突变型 P53 表达对恶性脑胶质瘤替莫唑胺同期放化疗疗效的影响

刘桂超　胡学锋　黄国森　林　力　黄泽黎　梁少波　苏建淳



突变型 P53 表达对恶性脑胶质瘤替莫唑胺同期放化疗疗效的影响

刘桂超胡学锋黄国森林力黄泽黎梁少波苏建淳

作者单位:528000 广东省佛山市第一人民医院肿瘤中心

【摘要】目的探讨突变型 P53 表达对恶性脑胶质瘤替莫唑胺(泰道胶囊)同期放化疗疗效的影响。方法收集经手术、放疗和替莫唑胺联合治疗的33例恶性脑胶质瘤患者，根据P53表达情况分成高表达组(17例)和低表达组(16例)。结果患者性别、年龄、Karnofsky生活状态(KPS)评分及肿瘤切除情况在两组患者间无统计学差异，突变型P53低表达组患者的肿瘤无进展生存率明显高于高表达组(P=0.036)，两组患者的总生存时间比较无统计学差异(P=0.107)。结论突变型P53表达情况可能会影响恶性脑胶质瘤患者替莫唑胺同期放化疗的预后。

【关键词】胶质瘤；放射疗法；替莫唑胺

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:187～190)

脑胶质瘤是目前中枢神经系统发病率最高的肿瘤，占颅内肿瘤发病率的40%～60%[1]。恶性脑胶质瘤定义是指按照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)分级分为Ⅲ和Ⅳ级的脑胶质瘤。恶性脑胶质瘤目前的主要治疗手段为：手术治疗、化学药物治疗和放射治疗。近年来多个试验均证实术后采用替莫唑胺(temozolomide,TMZ)同期放化疗，并序贯6周期TMZ辅助化疗的治疗模式可显著改善恶性脑胶质瘤患者的生存[2-4]。

P53基因的突变使肿瘤细胞在缺乏正常P53基因控制的情况下，出现肿瘤细胞的无性繁殖，最终导致肿瘤的恶性转变[5]。本文拟探讨在恶性脑胶质瘤术后行口服TMZ同期放化疗，突变型P53表达情况是否会影响患者的预后。

1材料与方法

1.1　纳入标准

初诊入院行手术治疗的脑胶质瘤患者，术后病理分级为WHO Ⅲ级或Ⅳ级。年龄18～70岁，性别不限，预计生存期>6个月，KPS评分≥40分，心肝肾功能正常，外周白细胞计数≥4.0×109/L，血小板计数≥100×109/L，心电图基本正常，无明确的放化疗禁忌症。所有患者治疗前填写知情同意书，手术前和放疗前均已行颅脑MRI检查(平扫+增强)。

1.2　分组

收集2013年1月至2014年12月在佛山市第一人民医院肿瘤中心就诊的恶性脑胶质瘤患者，所有患者的术后病理标本均行突变型P53免疫组化检测，采用DAB染色后光镜下观察结果,将该检测方法观察到阳性细胞率>10%放入突变型P53高表达组，将观察到阳性细胞率<10%放入为突变型P53低表达组。

1.3　放射治疗

所有入组的患者在术后2~4周内开始行放疗前CT定位并制定放疗计划。患者采用仰卧舒适位，下垫头枕，头部覆盖U型的热塑面罩行体位固定，面罩制定完毕后冷却半小时以上。然后患者在飞利浦大孔径螺旋CT模拟机下行平扫+增强CT定位扫描，扫描的范围为颅顶上20.0 mm至下颌下缘，层厚3.0 mm，层距3.0 mm。获得的CT扫描图像传输至Pinnacle靶区勾画系统进行靶区勾画。靶区勾画的原则为：临床肿瘤靶体积(gross tumor volume，gTV)为颅脑MR及CT显示的术后残留肿瘤病灶，如无肿瘤残留病灶则无须勾画；高危临床靶体积(clinical target volume 1，CTV1)为GTV或术腔的基础上外扩10.0 mm形成；低危临床靶体积(clinical target volume 2，CTV2)为GTV或术腔的基础上外扩20.0~30.0 mm形成(其中胶质瘤Ⅲ级外扩20.0~ 25.0 mm，胶质瘤Ⅳ级外扩25.0~ 30.0 mm)。GTV、CTV1、CTV2外扩3.0 mm形成各自的计划靶体积(planning target volume，PTV)，分别定义为PGTV、PTV1、PTV2。分别给予的处方剂量为:PGTV 64~68 Gy/27~28次，PTV1 60~62 Gy/27~28次，PTV2 50~52 Gy/27~28次。靶区勾画完成后需要提交科室内部集体讨论，讨论并修改后由物理师进行放疗计划的制定，制定放疗计划的系统为瓦里安的Eclipse。放疗计划制定完毕后由医生和物理师共同确认通过后实施治疗。

1.4　化学治疗

调强放疗期间口服TMZ(泰道，美国默沙东制药有限公司)同期化疗，同期化疗方案:放疗第1天开始睡前口服TMZ 75 mg/(m2·d)，必要时给予护胃及止呕药物联合口服。放疗结束后4周开始进行6个周期的TMZ辅助化疗，具体方案为：每日睡前口服TMZ 150 mg/m2，连续口服5天，休息23天，每28天为1个周期，根据患者耐受情况可以将TMZ的剂量调整至最高200 mg/m2。

1.5　不良反应、疗效评价及随访方法

放疗的不良反应按RTOG急性放射损伤分级标准进行评价，化疗的不良反应采用NCI-CTC4.0进行评估。治疗结束后每3个月复查一次颅脑平扫+增强MR。以无进展生存率 (progression-free survival,PFS)及总生存率(overall survival,OS)作为患者的生存观察指标。无进展生存时间为手术当天至患者出现颅内病灶进展或复发时间间隔；总生存时间为手术当天起至患者死亡或最后一次随访的时间间隔。

1.6　统计学分析

所得的数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，两组患者的年龄、性别、肿瘤切除情况等对比分析采用卡方检验，无病生存率及总生存率采用 Kaplan-Meier法计算,并经Log-rank法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

共收集符合入组条件的患者33例，其中男性15例，女性18例，患者年龄20 ~ 68岁，中位年龄37岁。病理分级：Ⅲ级15例，Ⅳ级18例。突变型P53高表达组患者17例，其中Ⅲ级8例，Ⅳ级9例；突变型P53低表达组患者共有16例，其中Ⅲ级7例，Ⅳ级9例。两组患者均完成了同期放化疗，两组各有2例患者因血液学及胃肠道等不良反应未完成6个周期的辅助化疗。两组患者的临床资料比较差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1　两组患者临床资料比较(例，%)

随访时间为7.2～31.5个月(中位19.3个月)，至随访结束，共有10例患者死亡，均为死于颅内病灶进展导致的脑疝，共19患者经影像学证实有颅内病灶进展。其中突变型P53高表达组有7例死亡，颅内病灶进展13例；而突变型P53低表达组有3例死亡，6例出现颅内病灶进展。生存分析显示两组肿瘤无进展生存率比较有统计学差异(P=0.036)，见图1，但两组总生存率比较无统计学差异(P=0.107)，见图2。

图1　两组患者无进展生存率比较

图2　两组患者总生存率比较

3讨论

根据 WHO分级系统，脑胶质瘤分为WHO Ⅰ~ Ⅳ级，其中WHO Ⅲ级和WHO Ⅳ级属于恶性脑胶质瘤。恶性脑胶质瘤包括WHO分级为Ⅲ级的间变性星形细胞瘤(anaplastic astrocytomas,AA) 、间变性少突胶质瘤(anaplastic oligodendrogliomas,AO)、间变性少突星形细胞瘤(anaplastic oligoastrocytomas,AOA)；WHO分级为Ⅳ级的多形性胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)。上述4种中恶性脑胶质瘤以AA和GBM最为常见，占恶性脑胶质瘤的80%以上[6]。恶性脑胶质瘤具有浸润性生长、容易局部复发和出现颅内甚至脊髓播散转移的特点。恶性脑胶质瘤对有神经髓鞘纤维的亲和力较高，因此能沿着神经髓鞘纤维向更远的范围侵袭，并且恶性脑胶质瘤多伴有明显的瘤周水肿，最终导致肿瘤组织与周围正常的脑组织分界不清。恶性脑胶质瘤的手术治疗是整个综合治疗过程的重要环节，可以在切除肿瘤的同时得到病理诊断。神经显微外科技术的发展能最大限度的切除肿瘤组织，但由于恶性脑胶质瘤浸润性生长的特点，以及重要神经的中枢需要尽可能多的保留原因，比较难切除所有的肿瘤细胞。因此恶性脑胶质瘤单纯手术治疗效果差，手术后肿瘤复发率高，术后的辅助放化疗可以提高恶性脑胶质瘤患者的预后。

1998年Huncharek等[7]对9项临床研究的综合分析结果表明，放疗期间联合化疗对于恶性脑胶质瘤的患者并没有带来明显的生存获益。2001年英国医学研究理事会的脑瘤工作组(Medical Research Council Brain Tumor Working Party)[8]进行了一项674例恶性脑胶质瘤的随机对照研究，339例患者行单纯放疗、335例患者行放疗+PCV方案(甲基苄肼、环已亚硝脲和长春新碱) 同期化疗，最终结果显示两组患者的生存率并没有差异。但是2002年GMT(Glioma Meta-analysis Trialists)工作组[9]综合分析了12项临床研究得出的结论是：恶性脑胶质瘤患者采用同期化疗，能够增加6%的1年生存率和提高2个月的中位生存期。

TMZ是1种新型的含有咪唑四嗪(imidazotetrazine)环的烷化剂类抗肿瘤药物，TMZ是1种小分子脂溶性物质易于通过人的血脑屏障，在体内具有较好的组织分布性，生物利用度接近100%，因此能用于中枢神经系统恶性肿瘤的治疗。TMZ能与肿瘤细胞的核酸、蛋白质以及肽亲核区发生作用，作用于肿瘤细胞分裂的每个时期，属于细胞周期非特异性药物,因此具有广谱抗肿瘤活性。2005年进行的一项恶性脑胶质瘤多中心、随机对照的Ⅲ期临床研究表明，采用TMZ联合同期放化疗组的患者，无论是2年生存率、中位生存期及无进展生存期均明显优于单纯放疗组的患者，差异均有统计学意义[2]。2012年进行的一项随机也表明TMZ的疗效明显优于传统化疗药物[10]。有学者针对国内外5个大中心的随机对照研究结果(共896例患者)进行了荟萃分析[11]，结果表明放疗联合TMZ的治疗方案可以提高恶性脑胶质瘤患者的18个月和24个月的总生存率，改善患者的6、12、18、24个月的无进展生存期。虽然TMZ目前的标准辅助化疗方案为6个疗程，临床上仍有不少学者尝试大于6个疗程的长周期化疗方案，并且发现其疗效优于标准方案，并且不良反应发生率也无明显增加[12-13]。也有学者尝试采用TMZ给药大于5天的密集辅助化疗方案取得了一定的疗效[14]。

P53基因是目前研究的最为广泛深入的肿瘤基因之一。P53基因全长约为160 000～20 000 bp，位于人17号染色体短臂(17p13.1)，正常的P53基因能够维持细胞的遗传稳定性，因为当细胞的内基因受到损伤时，正常的P53基因所产生的P53蛋白会诱导该细胞进入凋亡程序，但当P53基因出现等位缺失或突变时，受损伤的细胞就会存活下来，导致了细胞遗传基因的不稳定性，存活下来的细胞核内基因扩增、细胞染色体倍体发生改变，最终的结果是促进肿瘤的发生和发展。目前报道的突变型P53基因表达与脑胶质瘤的预后的关系的文献较多，但由于所选择病例的不同，尚未形成统一意见[15-17]。部分研究认为突变型P53基因表达与脑胶质瘤预后无显著的统计学关系；部分研究结果则提示突变型P53基因表达的患者生存期较短，预后较差；也有少数结果认为突变型P53基因表达提示生存期较长。国内天坛医院2008年进行了一项病例数为30例的前瞻性临床对照研究表明应用术后单纯放疗+序贯TMZ辅助化疗的胶质母细胞瘤患者中，16例患者呈突变型P53高表达，14例患者呈突变型P53低表达，研究结果显示突变型P53低表达组患者的无进展生存时间明显长于高表达组(P<0.05)，但两组患者的总生存时间无统计学差异[16]。本研究与天坛医院的研究的不同点在于放疗期间联合TMZ同期化疗，但最终结果同样提示突变型P53低表达组患者的无进展生存率优于高表达组(P=0.036)。因此本研究表明，突变型P53表达情况可能会影响恶性脑胶质瘤患者治疗的预后，总生存率差异无统计学意义可能与样本量较小有关，后续还需扩大样本量和延长随访时间来进一步证实。

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(编辑：吴小红)

Expression of Mutant P53 Status on Efficacy of Temozolomide Combined with

Radiotherapy for Malignant Glioma

LIUGuichao,HUXuefeng,HUANGGuosen,etal.CancerCenter,theFirstPeople'sHospitalofFoshanCity,Foshan,528000

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of P53 status to response of temozolomide combined with radiotherapy on malignant glioma patients.MethodsGioblastomas were treated with surgical resection,radiotherapy and temozolomide capsule chemotherapy.They were divided into high mutant P53 expression group (17 cases) and low mutant P53 expression group (16 cases).ResultsThere had no statistically significant difference in age,gender,KPS score or extent of resection existed between the 2 groups.Patients with low mutant P53 expression had much better progression-free survival time than those with high mutant P53 expression.There had no statistical significance in overall survival time between the 2 groups.ConclusionThe P53 status may affect the prognosis of temozolomide combined with radiotherapy for malignant glioma.

【Key words】Glioma;Radiotherapy;Temozolomide

(收稿日期2015-11-09修回日期 2015-12-12)

中图分类号：R739.41

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0187-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.004

基金项目：佛山市医学类科技攻关项目(编号：201308057)