骨外成釉细胞瘤样变异型尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤的临床病理特征

张惠斌　余英豪　叶显宗　武一曼　曲利娟

作者单位： 350025福建中医药大学中西医结合学院(张惠斌,武一曼);350025 南京军区福州总医院(张惠斌,余英豪,叶显宗,曲利娟)



骨外成釉细胞瘤样变异型尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤的临床病理特征

张惠斌余英豪叶显宗武一曼曲利娟

作者单位： 350025福建中医药大学中西医结合学院(张惠斌,武一曼);350025 南京军区福州总医院(张惠斌,余英豪,叶显宗,曲利娟)

【摘要】目的探讨骨外成釉细胞瘤样变异型尤文肉瘤(AES)/原始神经外胚叶肿瘤(PNET)的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。方法对1例发生在头皮下的AES/PNET进行HE、免疫组化染色及分子遗传学检测，并结合文献进行复习。结果大体观察肿物边界尚清，无包膜，切面灰红色、质软。镜下：肿瘤细胞被多少不等、宽窄不一的纤维结缔组织分隔，呈大小不等的巢状、条索状、小叶状、腺样、等结构排列。其中肿瘤细胞巢呈上皮样生长方式是其最具特征的形态学表现，部分细胞巢的外周细胞核呈明显栅栏状排列。瘤细胞形态多样，体积小、核深染、胞质少的“暗细胞”，与周围体积大、染色质空泡状、胞质相对丰富的“亮细胞”混杂相间，并可见梭形细胞样或鳞状上皮样瘤细胞。免疫表型：肿瘤细胞CD99、FLI1、CKpan、低分子量CK弥漫阳性，Vimentin、Villin、高分子量CK、CD56、EMA局灶阳性，Ki-67增殖指数为85%；特殊染色PAS(+)/D-PAS(-)，证实胞质内含丰富的糖原。分子遗传学：EWS-FLI1融合基因断裂。结论AES是1种罕见的尤文肉瘤(Ewing's Sarcoma,ES)/PNET变异亚型，需与多种小圆细胞肿瘤进行鉴别，预后很差。

【关键词】尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤；成釉细胞瘤样变异型；免疫组化；诊断；鉴别诊断

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:313～316)

骨外尤文肉瘤(ewing's sarcoma,ES)是少见的高度恶性的软组织小圆细胞肿瘤，具有自己独特的临床病理特点。发生在软组织的原始神经外胚叶肿瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)与骨及骨外ES具有相同的遗传学异常，是尤文肉瘤家族肿瘤形态学谱系的两端，代表着一组具有不同程度神经内胚层分化的小圆细胞肿瘤，故与Askin瘤一起被称为ES/PNET，不再进一步分类。骨外ES的组织学形态存在许多变异亚型，如成釉细胞瘤样变异型(adamantinoma-like ewing's sarcoma,AES)、梭形细胞肿瘤样变异型、大细胞变异型等，本文报道1例幼儿顶枕部皮下AES，并结合文献分析其临床病理学特征及诊断、鉴别诊断，以加深对该病的认识。

1资料与方法

1.1　临床资料

患儿男性，2岁5月，因父母无意中发现其顶枕部皮下肿块1个月入院。体检：顶枕部皮下触及一鸽蛋大小的肿物，肿物可移动但与周围组织有粘连，无压痛，无表面破溃，质地中等。头颅CT示后顶枕部皮下软组织密度影，大小约2 cm×3 cm，边界尚清，局部颅骨受压内陷，脑实质未见明显异常。遂于2014年8月11日完整切除肿块，送病理检查。

1.2　方法

标本经10%中性福尔马林液固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色。免疫组化采用EliVision法，一抗CD99、FLI1、CD56、CD34、CKpan、低分子量CK、34βE12、CK7、CK20、Villin、EMA、CEA、p63、Vimentin、S-100、Syn、CgA、NeuN、Ki-67均购自福州迈新生物技术有限公司。特殊染色：PAS及经淀粉酶消化后PAS染色(D-PAS)。基因检测采用德国Zytovision公司特异性的EWS双色易位分离探针试剂盒，它由2种探针混合组成，一种标记红色荧光，结合于EWS基因5’端，一种标记绿色荧光，结合于EWS基因3’端，两探针之间相距约7 kb。有易位的细胞核显示红色与绿色分离，当大于10%细胞核易位时判为阳性。

2结果

2.1　巨检

灰褐色不规则组织一块，大小3 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面见一灰红色肿物，大小2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，肿物无包膜，与周围组织界限尚清，质地中等。

2.2　镜检结果

低倍镜下肿瘤细胞被多少不等、宽窄不一的纤维结缔组织分隔，呈大小不等的巢状、条索状、小叶状、腺样等结构排列。其中肿瘤细胞巢呈上皮样生长方式是其最具特征的形态学表现，部分细胞巢的外周细胞核呈明显栅栏状排列，部分细胞巢内出血明显、出现假血管腔隙或假腺样结构，有的腺样结构扩大呈囊腺样，局灶可见菊形团或围绕血管分布的假菊形团和乳头状结构。肿瘤细胞形态多样，其中大多数瘤细胞中等大小，呈圆形、卵圆形或多角形，胞质中等、透亮淡染，部分胞质呈不规则空泡状；瘤细胞核圆形或卵圆形，核膜明显，染色质淡染呈空泡状，可见1～2个小核仁，易见核分裂象。少数瘤细胞体积小，呈圆形，胞膜不清楚，胞质少、透亮或淡嗜酸性，核圆形或卵圆形，染色质细腻深染，核仁不明显。此外，还可见到梭形细胞样或鳞状上皮样瘤细胞分布在肿瘤细胞之间。

2.3　免疫组化及特殊染色结果

肿瘤细胞膜CD99弥漫强阳性，FLI1细胞核阳性、低分子量CK、CKpan弥漫阳性，Vimentin、Villin、高分子量CK、CD56、EMA局灶阳性，Ki-67增殖指数85%；CEA、Syn、NeuN、CK7、S-100、CK20、CD34、HMB45及MelanA均为阴性；特殊染色：瘤细胞的胞质含有PAS阳性的糖原，糖原经淀粉酶消化后 D-PAS染色阴性。

2.4　分子遗传学检测结果

EWS-FLI1融合基因断裂。

2.5　病理诊断结果

顶枕部皮下骨外AES/PNET。患儿术后未行放化疗等治疗，随访6个月后肿瘤复发死亡。

3讨论

骨外ES/PNET可发生于各个年龄段，10～30岁青少年或年轻成人多见，中位年龄20岁，大于40岁的患者相对少见，男性略多，男女比例为1.4∶1。ES/PNET几乎可发生于身体任何部位，多发生于骨，而骨外ES/PNET以躯干四肢深部软组织最常见，包括躯干(32%)、四肢(26%)、头颈部(18%)、腹膜后及盆腔(16%)及其他部位等(10%)[1]。一般情况下，肿瘤表现为生长迅速的深部肿块，常附着于大神经，最大直径5～10 cm，故病变部位疼痛和出现包块是最常见的临床症状，且症状出现往往短于1年。AES是ES/PNET的变异亚型，由van Haelst及其同事于1975年首先报道，因其形态学介于成釉细胞瘤和典型ES/PNET之间，随后被命名为AES，AES很罕见，约占ES/PNET的5%，目前仅见少数个案报道[2-7]。

3.1　临床特点

在已报道的8例AES中，男性3例，女性5例，年龄11～56岁，中位年龄23.5岁。发生部位：骨内5例(胫骨4例、腓骨1例)，骨外(颈部软组织)3例。肿物大小1.3～17 cm，临床多以疼痛为主要症状，其中1例因肿物压迫迷走神经表现为视力下降，少数病例仅表现膨胀性生长的肿块，无特殊不适。AES/PNET缺乏特征性影像学改变，但CT、MRI及PET-CT可作为评估肿瘤的内部结构、是否侵犯周围组织及其与血管、神经的关系，同时也是评判肿瘤是否存在远处转移及疗效的常规方法。

3.2　病理学特征

AES/PNET镜下除了具有经典型ES/PNET的形态学特征外，局部区域呈长骨成釉细胞瘤样、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤样及基底细胞瘤样等结构是其特征性形态学表现[2-7]。经典型ES/PNET形态学特征包括[2-7]：弥漫成片的原始幼稚小蓝圆细胞紧密排列，被纤维结缔组织分割呈小叶状；部分病例有时出现Homer-Wright菊形团或围绕血管分布的假菊形团和乳头状结构；间质富于薄壁血管，部分病例肿瘤内出血明显，出现假血管腔隙或假腺样结构；瘤细胞圆形或卵圆形，胞质少，有时胞质内含糖原呈空泡状，核膜明显，染色质细腻粉尘状，核仁不明显，核分裂相数目不等，肿瘤性坏死多见；有时还可出现体积小、核深染、胞质少的“暗细胞”，与周围体积大、染色质空泡状、胞质相对丰富的“亮细胞”混杂相间。AES/PNET最具特征性的结构是肿瘤细胞巢呈上皮样生长方式，巢外周细胞核染色质粗呈栅栏样排列。少数情况下肿瘤多数并无成巢及栅栏样排列，但仍有部分区域成巢、成栅栏样排列，这是诊断AES/PNET的一个重要线索。此外，AES/PNET还可呈“梭形细胞样”、“角化不全”及“鳞状上皮样”等多样分化的瘤细胞并穿插在细胞巢或肿瘤细胞之间，如基底细胞巢样伴有假腺管样分化类似于基底细胞样鳞状细胞癌。

免疫组化表达上，99%的病例细胞膜弥漫表达CD99、89%的病例FLI1核阳性，53%的病例CD57阳性、96%的病例细胞质弥漫表达人窖蛋白1(caveolin-1,CAV1)，CAV1为尤文氏家族致瘤性的关键因素，在多数EWS/PENT中表达，且在Llombart-Bosch A等报道的4例CD99阴性的ES/PNET中CAV1蛋白全部阳性表达[8-9]；肿瘤部分可表达神经标志物如神经元特异性烯醇化酶、突触素、嗜铬素A、S100等。25%的ES/PNET可以表达AE1/AE3、CAM5.2、EMA等上皮性标志物，通常呈灶性或核旁点状阳性，偶尔可以弥漫强阳性，是公认的诊断陷阱；而AES还可表达高分子量CK，Folpe等[2]报道了66例经过基因确诊的ES/PNET发现高分子量CK只在3例AES中局灶表达，而在其他变异型中均不表达；随后Fujii等[4]报道了1例18岁女性右侧胫骨AES也呈局灶表达高分子量CK；然而在Weinreb和Kikuchi各报道的1例颈部AES中不仅弥漫表达高分子量CK，且弥漫表达P63[5-6]。这些反映了AES具有复杂的上皮分化。AES极少表达结蛋白[9]，80%细胞胞质PAS染色阳性，对于PAS染色阴性的ES也可在电镜中找到糖原颗粒。本例AES除了弥漫表达CD99、FLI1和CKpan外，还局灶表达高分子量CK及EMA，但不表达P63。

3.3　分子遗传学改变

ES/PNET存在多种染色体易位，至少85%~90%的病例存在t(11;22)(q24;q12) 特异性染色体易位，而形成一种新的融合基因EWS-FLI1；大约10%-15%病例存在t(21;22)(q22;q12) 易位形成EWS-ERG基因融合；此外，t(7;22)(p22;q12) 形成的EWS-ETV1、t(17;22)(q12;q12) 形成的EWS-E1AF及t(2;22)(q33;q12) 形成的EWS-FEV仅占不到1 %[4-7]。另外，有报道少数病例由FUS替代EWSR1基因与ERG、FEV发生融合。在迄今报道的AES/PNET中有8例行基因检测，结果100%存在EWS-FLI1基因融合，其中3例同时检测出EWSR1基因[5-7]。本例EWS-FLI1融合基因断裂，分子遗传学支持AES/PNET的诊断。

3.4　诊断

骨外ES/PNET存在一个组织学谱系，形态学可以从经典型到非典型或者是具有特殊形态的变异亚型，所以诊断标准不尽相同。经典型ES/PNET具有一致性小圆形细胞呈小叶状紧密排列、细胞核染色质细腻粉尘状、无明显核仁等典型形态学特征，结合PAS染色瘤细胞胞质内富于糖原及免疫组化CD99特征性弥漫胞膜表达、FLI1胞核表达等特点，确诊并不困难。但当肿瘤形态不典型时，如出现大细胞、梭形细胞，出现明显核仁，出现腺样、成釉细胞瘤样、血管外皮细胞瘤样排列时，其免疫组化和特染都不具有特异性，故遗传学的证实是十分必要的。尤其是AES/PNET，巢状、上皮样生长方式、细胞核深染、核仁突出、表达上皮性标志物等是公认的诊断陷阱，确诊十分困难。本例虽然形态学、发生部位均不典型，但镜下表现为境界清楚的细胞巢呈上皮样生长方式，局灶肿瘤细胞巢外周细胞核呈明显栅栏状排列，核深染、核仁明显，胞质中等，与Folpe等[2]所描述的AES/PNET形态学相符，并经分子遗传学证实EWS-FLI1融合基因断裂，支持AES/PNET的诊断。

3.5　鉴别诊断

AES/PNET系排除性诊断，确诊有赖于组织病理学特征、免疫组化、特殊染色及遗传学改变。值得注意的是，尽管几乎所有病例CD99弥漫膜阳性，但并不特异，一些小圆细胞肿瘤也可出现CD99膜表达，因此在日常工作中需要与其他好发于青少年的小圆细胞恶性肿瘤进行鉴别。①尤文肉瘤样成釉细胞瘤(ewing's-like adamantinoma)：与AES/PNET形态学上有重叠，但前者是1种良性上皮性肿瘤，免疫组化表达CK14和CK19，不存在t(11;22)染色体易位。②神经母细胞瘤：发病年龄相对更小，好发于肾上腺髓质和腹膜后，部分有神经母细胞瘤家族病史，临床表现为血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物增高；镜下两者表现很相似，均可见菊形团，但神经毡和神经节细胞分化是神经母细胞瘤的常见特征，免疫组化CD99恒定不表达，PAS染色无糖原，电镜可见神经内分泌颗粒和神经小管，缺乏t(11;22)染色体易位等特点有助于与AES/PNET鉴别。③横纹肌肉瘤：好发年龄及形态学相似，20%病例也会出现CD99的膜表达，但仔细寻找25%的病例可见到具有横纹肌母细胞特征的嗜酸性胞质；此外免疫组化恒定表达desmin、actin及MyoD1、myogenin等肌源性标志物，电镜下可见肌丝和Z带等易于鉴别。④淋巴母细胞淋巴瘤：镜下肿瘤细胞弥漫一致性小圆形细胞，胞质稀少，核仁不明显，且瘤细胞通常亦表达CD99；但前者还表达LCA、TdT及部分T-/B-细胞标志物等可以避免误诊。⑤小细胞癌：肿瘤细胞常排列成巢状、小梁状，瘤细胞胞质少、胞核细腻无核仁，但好发于中老年人，免疫组化表达CgA、Syn、CD56等神经内分泌标志物，一般不表达CD99。⑥间叶性软骨肉瘤：20%病例发生在骨外，肿瘤具有未分化小圆细胞与高分化软骨结节双相表现，小圆细胞常表达CD99和t(11;22)易位，尤其在穿刺小标本中如未见软骨结节容易误诊，但前者小圆细胞围绕血管呈血管外皮瘤样的特征性结构有助于鉴别。⑦低分化滑膜肉瘤：肿瘤由小圆细胞组成，大多数表达CD99，除非发现双相区域，否则难以区别，SSX/SYT基因融合可为诊断提供帮助。⑧促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤：外周栅栏状排列的细胞巢被促纤维结缔组织增生性间质分割，肿瘤细胞复合表达CK、vimentin、desmin、NSE及细胞遗传学t(11;22) (p13;q22)易位可以鉴别。

3.6　治疗与预后

AES/PNET具有高度侵袭性，容易复发及转移，5年无事件生存率及总生存率分别为59.7%和64.5%。手术完整切除，辅以放疗和化疗是其主要治疗方法。如果肿瘤直径超过8 cm、血清乳酸脱氢酶高、对放化疗不敏感或手术切缘阳性时预后更差[10]。本例患者术后半年复发，原病灶部位肿块迅速增大至6 cm，再次入院手术，术后两周死亡。

参考文献

[1]Yadav TP,Singh RP,Gupta VK,et al.paravertebral extraosseous ewing's sarcoma〔J〕.Indian Pediatr,1998,35(6):557-560.

[2]Folpe AL,Goldblum JR,Rubin BP,et al.morphologic and immunophenotypic diversity in ewing family tumors:a study of 66 genetically confirmed cases〔J〕.Am J Surg Pathol,2005,29(8):1025-1533.

[3]Bridge JA,Fidler ME,Neff JR,et al.adamantinoma-like ewing's sarcoma:genomic confirmation,phenotypic drift〔J〕.Am J Surg Pathol,1999,23(2):159-165.

[4]Fujii H,Honoki K,Enomoto Y,et al.adamantinoma-like ewing's sarcoma with ews-fli1 fusion gene:a case report〔J〕.Virchows Arch,2006,449(5):579-584.

[5] Weinreb I,Goldstein D,Perez-Ordonez B,et al.primary extraskeletal ewing family tumor with complex epithelial differentiation:a unique case arising in the lateral neck presenting with horner syndrome〔J〕.Am J Surg Pathol,2008,32(11):1742-1748.

[6] Kikuchi Y,Kishimoto T,Ota S,et al.adamantinoma-like ewing family tumor of soft tissue associated with the vagus nerve:a case report and review of the literature〔J〕.Am J Surg Pathol,2013,37(5):772-779.

[7]Lezcano C,Clarke MR,Zhang L,et al.Adamantinoma-like ewing sarcoma mimicking basal cell adenocarcinoma of the parotid gland:a case report and review of the literature〔J〕.Head Neck Pathol,2015,9(2):280-285.

[8]Tirado OM,Mateo-Lozano S,Villar J,et al.Caveolin-1 (C-

AV1) is a target of EWS/FLI-1 and a key determinant of the oncogenic phenotype and tumorigenicity of Ewing’s sarcoma cells〔J〕.Cancer Res,2006,66(20):9937-9947.

[9]Llombart-Bosch A,Machado I,Navarro S,et al.Histological heterogeneity of Ewing's sarcoma/PNET:an immunohistochemical analysis of 415 genetically confirmed cases with clinical support〔J〕.Virchows Arch,2009,455(5):397-411.

[10]Tural D,Molinas Mandel N,et al.extraskeletal ewing's sarcoma family of tumors in adults:prognostic factors and clinical outcome〔J〕.Jpn J Clin Oncol,2012,42(5):420-426.

(编辑：吴小红)

Clinicopathological Features of Adamantinoma-like Ewing's Sarcoma/Primitive

Neuroectodermal Tumor

ZHANGHuibin,YUYinghao,YEXianzong,etal.AcademyofIntegrativeMedicine,FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou,350025

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinicopathological features,diagnosis and differential diagnosis of the Adamantinoma-like Ewing's Sarcoma/Primitive Neuroectodermal Tumor(AES/PNET).MethodsHematoxylin eosin (HE) staining,immunohistochemistry(IHC) staining and molecular genetic test were used to detect the subcutaneous samples of scalp lesion from 1 case of AES/PNET.And then the related literatures were reviewed.Results The mass was still well circumscribed,without a capsule,and showed grayish red cut surface,had a soft appearance.Microscopically,the tumor cells were separated by varying amounts of fibrous connective tissue.The tumor could grow in different sizes of nests,cords,glandular or lobular differentiation.The typical morphological appearance was that tumor cells showed epithelial growing pattern,and the peripheral zone of some tumor nests were lined by “palisading” tumor cells.Moreover,the tumor cells were varied between each other.Small sized “ dark cells” with darker nuclei and scanty cytoplasm,mixed with large sized “bright cells” with vesicular chromatin and abundant cytoplasm,while other tumor cells showed spindle cells or squamous cell phenotype.Immunohistochemically,the tumor cells were diffuse and strongly positive for CD99,FLI1,CKPan,CKL,focal expression of Vimentin,Villin,EMA,CKH,CD56,and KI-67 proliferation index was 85%；the cytoplasm containing abundant glycogen was confirmed by PAS and D-PAS.Molecular genetic test showed that EWS-FLI1 fusion gene was breaked.ConclusionAES is a rare variant of Ewing's Sarcoma(ES),which has a poor prognosis and need to distinguish from many small cell tumors.

【Key words】Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor；Adamantinoma-like；Immunohistochemistry；Diagnosis；Differential diagnosis

(收稿日期2015-10-19修回日期 2015-12-10)

中图分类号：R738.3

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0313-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.042

通讯作者：曲利娟