两性霉素B用于造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的护理体会

洪 梅 吴 云 程 青

两性霉素B用于造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的护理体会

洪 梅 吴 云 程 青

目的：探讨两性霉素B应用于患者口腔黏膜炎的时机及效果。方法：回顾性分析150例造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的发生率及临床特征，当口腔黏膜炎伴有口腔白膜或白色乳酪样渗出物时，加用两性霉素B含漱和口腔护理。结果：150例患者发生口腔黏膜炎76例（50.66%），其中25例口腔黏膜炎伴有白膜或白色乳酪样渗出物，发生在移植后7～12天。当发现口腔有白膜或白色乳酪样渗出物时，加用两性霉素B含漱和口腔护理后，口腔黏膜炎在3～10天内痊愈。结论：口腔黏膜炎是造血干细胞移植患者严重的并发症，及时加用两性霉素B含漱和口腔护理，可加速口腔黏膜炎的痊愈。

造血干细胞移植 口腔黏膜炎 两性霉素B 口腔护理

造血干细胞移植(HSCT)是指对患者进行全面照射、化疗和免疫抑制剂处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能[1]。口腔黏膜炎（OM）是HSCT过程中最令人感到痛苦的不良反应之一。口腔黏膜为人体直接接触外界黏膜，细胞毒性药物导致口腔黏膜的生理屏障受损，引起局部和全身感染，如未得到有效控制，则会导致菌血症、败血症，使患者生存率下降[2]。OM伴有白膜或白色乳酪样渗出物时，常规护理方法，OM难以愈合。我科工作人员根据口腔黏膜炎的情况，当OM伴有白膜或白色乳酪样渗出物时，及时添加两性霉素B含漱和口腔护理，取得了较满意的效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年2月12日-2016年1月15日150例造血干细胞移植患者中，男90例，女60例，年龄2～65岁。其中急性淋巴细胞白血病80例,急性非淋巴细胞白血病30例，淋巴瘤7例，再生障碍型贫血10例，多发性骨髓瘤3例，骨髓增生异常综合征12例，慢性粒细胞白血病8例。自体造血干细胞移植10例，非血缘脐血移植90例，亲缘HLA相合供体造血干细胞移植44例，非血缘外周血造血干细胞移植6例。移植前均经强烈预处理化疗和（或）放疗，本组150例患者发生口腔黏膜炎76例（50.66%），其中25例口腔黏膜炎伴有白膜或白色乳酪样渗出物，发生在移植后7～12天。22例Ⅰ～Ⅲ度口腔黏膜炎伴有口腔白膜患者在3～7天内痊愈，3例Ⅳ度口腔黏膜炎伴有广泛性的白膜及白色乳酪样渗出物患者在7～10天内痊愈。口腔黏膜炎中有9例口腔舌系带下条状白膜，4例口腔舌缘白膜，6例两侧颊黏膜片状白膜，2例磨牙咬合处白膜，1例上腭处片状白膜伴有乳酪样渗出物，3例口腔广泛性的白膜伴有乳酪样渗出物。见表1。

表1 患者口腔黏膜炎分级情况

1.2 OM分级标准和评估方法 参照世界卫生组织（WHO）标准将OM分为0～Ⅳ级。0级：口腔黏膜无异常；I级：口腔黏膜有1～2个＜1.0cm的溃疡；Ⅱ级：口腔黏膜有1个＞1.0cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅲ级：口腔黏膜有两个＞1.0cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅳ级有2个以上＞1.0cm的溃疡或（和）融合溃疡，疼痛剧烈，进食困难。每次行口腔护理前两名护士用手电筒仔细观察口腔黏膜的情况，并将口腔黏膜炎发生时间、数目、大小、部位、愈合时间进行记录。

2 护理观察

从患者预处理时，每次行口腔护理前密切观察口腔黏膜的颜色、性状。早期发现白膜或渗出物较表浅时，应去除。当发现白膜和渗出物与黏膜附着较紧时不要强行去除，否则会加重局部出血、破溃。

3 护理干预与对策

3.1 常规口腔含漱 预处理时每日用保尔爽口腔护理液、0.9%NS 500mL+庆大霉素96万单位+ViB1250mg、3%碳酸氢钠溶液交替含漱。对于用甲氨蝶呤预防GVHD的发生，用药时给予0.9%NS 100mL+亚叶酸钙25mg含漱。晨起、三餐饭后、睡前含漱，每次含漱3～5min，指导患者含漱时充分搅动舌头和鼓动腮部，使得药液与口腔的每个部位充分接触，充分发挥药液的作用。

3.2 口腔护理 口腔黏膜炎时，口腔护理一定要做到认真仔细及时，在进食后15min内进行，防止食物残渣遗留在口腔内滋生细菌。操作时动作要轻柔，以防止进一步损伤黏膜，要擦到口腔中的所有部位，重点部位要多擦几遍。

3.3 特殊时期护理 当OM伴有白膜或白色乳酪样渗出物时，加用灭菌注射用水100mL+两性霉素B 25mg含漱和口腔护理，白天每2小时含漱一次，夜间起床大小便时含漱，以不影响睡眠。两性霉素B与常规漱口水交替进行，两性霉素B漱口液24小时用完。OM时常伴有口腔疼痛，可加用0.9%NS 100mL+2%利多卡因10mL含漱，减轻口腔疼痛。无白膜附着的口腔溃疡加用贝复剂喷雾和紫外线治疗仪局部照射，促进口腔溃疡的愈合。

3.4 饮食护理 移植患者宜进食营养丰富、清淡易消化的无菌饮食，食物必须高压消毒。口腔黏膜炎时，以半流质、流质饮食为主。勿进食过烫的食物，忌食辛辣腌制及含鱼刺骨渣等刺激性食物。

3.5 营养支持 对于口腔黏膜炎伴有口腔疼痛时，进食前10min利多卡因含漱，鼓励进食。饮食差的患者应加强肠外营养，根据患者的身高、体重及代谢程度给予脂肪乳剂、复方氨基酸、脂溶性及水溶性维生素、葡萄糖及电解质溶液、含谷胱甘肽的力能溶液等。营养不良者可使用白蛋白和血浆。

3.6 心理护理 干细胞移植在层流病房进行，因层流病房的特殊性，患者接受大剂量的放化疗、会导致患者全血细胞下降及全身乏力不适、口腔溃疡、口腔感染、影响进食等，往往会产生恐惧及悲观心理。因此，护理人员应多与患者沟通，及时了解患者的心理状态，介绍移植成功病例，向患者讲解口腔黏膜炎产生的原因和预后，介绍口腔护理及含漱的重要性及解释在移植过程中出现口腔并发症是难免的，只要配合治疗护理，会慢慢痊愈，不会影响移植的成功，以增加患者对移植的信心，取得患者配合。

4 讨 论

曹履先等[3]研究表明，OM发生在化疗后7～10天，14～21天后恢复，其中化疗后7天是严重黏膜炎容易发生的时期。干细胞移植前预处理，患者需进行大剂量放化疗，移植期间免疫抑制剂及激素、广谱抗生素的应用，使敏感菌株被抗生素杀死、抑制，不敏感菌株不断生长繁殖，导致菌群失调，口腔内白色念珠菌大量繁殖，易引起念珠菌口炎、念珠菌唇炎等[4]。单笑梅等[5]报道，口腔酸碱度发生改变，pH值为5.0～6.0时适宜微生物尤其是真菌生长繁殖，导致呼吸道真菌感染。碳酸氢钠不易使口腔达到所需pH值，即便对口腔环境有影响，也需要3～7天，而且很不稳定[6]。两性霉素B为多烯类抗深部真菌药，作用主要依靠选择性地与真菌细胞膜的表面固醇结合，从而损伤膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏而致死。两性霉素B对新型隐球菌、白念珠菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌、孢子丝菌、毛霉菌、球孢子菌、酵母菌、熏烟色曲菌等真菌具有良好抗菌作用。适用于全身性的真菌感染。

目前美国感染病学会已将局部应用两性霉素B作为治疗口咽念珠菌病有效治疗方法之一，真菌对紫外线照射不敏感，对碳酸氢钠含漱效果差，而本文应用两性霉素B含漱和口腔护理取得了较好的治疗效果。且方法简便可行，患者易于接受，值得推广。

[1] 尤黎明，吴英.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:373.

[2] 池丽洪.恶性白血病合并口腔黏膜感染护理[J].中外健康文摘，2009，6(1):161.

[3] 曹履先，陈虎.骨髓移植学[M].北京：军事医学科学出版社，2008:167.

[4] 王素平.施行化疗癌症病人的口腔感染护理措施[J].福建医药杂志，2010，32(3):171.

[5] 单笑梅，刘德梦.肺部真菌感染的诊断和治疗[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4(5):317.

[6] 邵书琴.对口腔护理的认识现状[J].护理实践和研究，2009，6(1):104～106.

A Retrospective Study of Amphotericin B treating Oral mucositis in Hematopoietic Stem cell Transplantation Patients

Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui
HONG Mei,WU Yun,CHENG Qing

Objective:To analyze the timing and efficacy of Amphotericin B on patients with oral mucositis. Method:retrospective analysis of 150 cases incidences and clinical characteristics of the patients who conducted hematopoietic stem cell transplant in our center.When the patients with oral mucositis got oral white film or white cheese-like exudates, we would treat them with amphotericin B gargle and give them oral care.Result:150 patients participated in this study, among whom 76 suffered with oral mucositis, that is the oral mucositis incidence is 50.66%. And among the 76 patients with oral mucositis 25 got oral white film or white cheese-like exudate, which happened 7-12 days after transplant. With appropriate treatment, the oral mucositis would be cured within 3 to 10 days. Conclusion:The oral mucositis is a serious complication of hematopoietic stem cell transplant and to treat the patients with amphotericin B gargle and give them oral care in time will accelerate the cure of oral mucositis.

Hematopoietic stem cell transplantation;Oral mucositis;Amphotericin B;Oral nursing

R473.73

A

1671-8054（2016）06-0075-02

/（编审：刘会兰）

安徽省立医院血液科造血干细胞移植中心 安徽合肥 230001

2016-09-16收稿，2016-11-01修回