经皮穿刺气管切开技术在ICU应用的临床观察

何建三 陶晓根

经皮穿刺气管切开技术在ICU应用的临床观察

何建三 陶晓根

目的：比较经皮扩张气管切开术（PDT)与常规气管切开术（ST)在ICU危重患者的应用效果和并发症。方法：选取安徽省立医院南区ICU收治的120例需行气管切开术的重症患者分为PDT组及ST组。PDT组60例，ST组60例。研究组采用经皮扩张气管切开术，对照组则采用常规气管切开术。观察比较两组的手术时间、术中出血量、切口直径、切口愈合时间及术后并发症。结果：与ST组比较，PDT组患者手术时间短、术中出血量少、切口直径小，切口愈合时间短（P＜0.05)；PDT组术后并发症例数少于ST组（4例VS17例)（P＜0.05)。结论：经皮扩张气管切开术是一种快速，微创，并发症少的气管切开术，值得ICU推广应用。

经皮扩张气管切开术 气管切开术 并发症 重症医学科

气管切开系重症监护室患者建立人工气道的重要方法，可以降低呼吸道阻力，利于吸痰，机械通气及肺部感染的控制。传统气管切开术（ST)手术视野开阔，但手术时间长，切口长，创口大，术后易发生并发症。随着医学技术不断发展，气管切开术出现很多新的手术方法，经皮扩张气管切开术（PDT)是一种新型微创手术，具备操作简单、微创、安全、快速、出血少等优势,并且切口愈合快、并发症少，在重症医学科（ICU)应用逐渐增加[1]。近三年来我院ICU重症患者分别实施经皮扩张气管切开术及传统气管切开术，对两组手术情况进行观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院2014年5月-2016年6月收治的120例行气管切开术的重症患者，其中PDT组60例，ST组60例。PDT组男32例，女28例，年龄20～83岁（中位数45岁）；ST组男29例，女31例，年龄21～80岁（48岁）。病种分类：脑出血45例，脑外伤26例，脑梗塞27例，重症肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病8例，心跳骤停6例。均为气管插管转换为气管切开。纳入标准均有气管切开指征[2]；排除指征：①凝血功能异常；②颈部有手术史；③局部解剖不清楚；④甲状腺肿大；⑤年龄小于15周岁。

1.2 方法 所有患者术前均完善血常规，凝血功能及肺部影像学检查，排除血小板低及凝血功能异常等情况存在，术中进行咪达唑仑或丙泊酚及枸橼酸芬太尼镇静镇痛处理。机械通气患者术前予100%氧气吸入10分钟，脱机患者予气管插管内吸氧(10L/min)。

1.2.1 PDT手术方法 手术操作者均由ICU医师经专业培训且能独立床边完成经皮扩张气管切开术。经皮扩张气管切开采用Portex法，手术器械均采用益心达专业穿刺包及扩张器。操作方法：取肩下垫枕仰卧位，气管插管深度调整到距门齿18cm处，常规消毒铺巾，2%利多卡因3mL于第二三软骨环之间逐层浸润麻醉，并再次确认气管插管近端已退至穿刺点上方，以穿刺点为中心横向取长约1.5cm切口，将带有套管穿刺针连接带生理盐水注射器，针尖朝向足部刺入气管，回抽见气泡后继续送入外套管少许，固定外套管防止移位同时拔出穿刺针，导丝弯头向下插入套管，拔出外套管，沿导丝旋转置入扩张器，直至穿过气管前壁后拔出扩张器，扩张钳沿导丝分别扩张颈前组织及气管前壁，扩张宽度可容纳气管切开导管，拔出扩张钳沿导丝置入气管切开套管，拔出管芯和导丝，吸引气道积血及痰液，确定位置正确后充气囊，固定套管，拔出气管插管。术中监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度，备普通气管切开包，如经皮穿刺失败及时转传统气管切开术。

1.2.2 ST手术方法 患者取仰卧位，充分暴露术区，维持气管正中，消毒铺巾后，经颈正中线取环状软骨下缘至胸骨上两横指，纵行逐层切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，分离胸骨甲状腺及胸骨舌骨肌，暴露甲状腺，牵拉并分离甲状腺峡部露出气管前壁，倒“U”形切开气管，充分吸痰后置入气切套管，确认位置正确后充气囊，固定套管。术中监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度。

1.3 观察指标 主要观察指标有平均手术时间、切口直径、术中出血量、切口愈合时间，以及术后并发症：皮下气肿、术后切口出血、切口感染、切口溢痰、气管食管瘘等。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料行t检验，用均数±标准差（s）表示；计数资料行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 手术均成功，经皮穿刺气管切开组手术时间为（8±2.34）min，传统气管切开组为（23±5.76）min，两组差异有统计学意义（t值为-18.69，P＜0.05)；术中出血量经皮穿刺气管切开组为（8.55±2.45）mL；传统气管切开组为（26.37±4.62）mL；两组差异显著（t值为-26.40，P＜0.05)；切口长度及切口愈合时间经皮穿刺气管切开组均优于传统气管切开组（t值分别为-13.99及-12.24，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 术后并发症比较 经皮穿刺气管切开组术后发生出血2例，皮下气肿1例，溢痰1例；传统气管切开组术后出血6例，皮下气肿4例，切口感染2例，切口溢痰5例。PDT组术后并发症例数（4例）少于ST组（17例），差异有统计学意义（P＜0.05)。两组均未出现气胸、气管食管瘘等严重并发症。见表2。

表2 术后并发症发生率

3 讨 论

在ICU科中，气管切开常适用于需要机械通气治疗、上呼吸道梗阻、存在反复误吸、肺部感染、自主排痰能力差等患者，及时气管切开利于解除梗阻及感染的控制，机械通气的实施。传统气管切开术操作复杂，创伤大，手术时间长，并发症多[3]。PDT作为一种新型的气管切开术，近年来已在临床广泛应用，目前以Portex法在临床应用较多。PDT具有手术时间短、创伤小、术中及术后出血少、感染等并发症发生率低等优势。

本研究结果显示，PDT组患者手术时间、切口直径、术中出血量、切口愈合时间均短于ST组，术后并发症发生率明显下降，两组均未出现气胸、气管食管瘘等严重并发症。但也有出现严重并发症的报道，有分析认为PDT的并发症与操作者掌握的熟练程度有很大关系，同时操作仍存在一定盲目性，进针过深可损伤气管后壁，严重时可导致气管食管瘘等严重并发症[4]。有研究认为[5]在纤维支气管镜下进行PDT，可以保证导丝在气管内方向正确无曲折，同时可控制气管插管深度避免脱出声门情况出现，减少并发症，提高手术安全；但纤维支气管镜引导下PDT亦可导致气管粘膜和软骨的损伤，且增加患者缺氧的风险，需专业医师行气管镜协助，住院费用也有增高[6]；相关研究提示纤维支气管镜引导下PDT在长期并发症、手术时间等方面并无优势[6]。

实施PDT时应注意以下几点：准确定位穿刺点为第2～3气管软骨环，过低易损伤甲状腺峡部，过高可致气道狭窄；针对导丝弯折情况，建议扩张器旋转置入时可通过小幅度来回抽动导丝的方式，确认导丝不打折，从而扩张器顺利进入气道；扩张钳扩张切口时分2～3次逐层扩张，扩张口要适度，过小会导致置入气管套管困难，避免暴力扩张增加组织损伤。同时为减少PDT穿刺时存在盲目性，减少损伤气管后壁及气管食管瘘等并发症风险，需要继续改进PDT操作技术；有作者已经做出有益探索，在穿刺、扩张等操作前暂不后退气管插管，扩张钳扩张完毕后再将气管插管尖端退至穿刺部位以上，较之PDT可避免气管后壁损伤，穿孔及气管食管瘘的发生[7]。

综上所述，经皮扩张气管切开术PDT是一种快速、微创、并发症少的气管切开术，值得ICU推广应用。

[1] David W,Uzair K ,Ali I.Percutaneous Dilational Tracheostomy [J]. Clin Chest Med 2013,34:515～526.

[2] 刘大为．.实用重症医学[M]．北京：人民卫生出版社，2010:60～61．

[3] Turkmen A,Altan A,Turgut N,et al.Comparison of percutaneoud dilatational tracheostoly[J].Middle East J Anethesiol,2008,19:1055～1067.

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[5] 季中锟，张静祎，张庆泉.三种气管切开术在危重症患者中的应用效果比较[J].实用心脑肺血管病杂志 ,2016, 24(2):51～53.

[6] Shekhar K, Diane Schwartz,Kevin Gerold,etal. Use of Bronchoscopy in Percutaneous Dilational Tracheostomy[J].JAMAOtolaryngology-Head&NeckSurgery，2016,142(2):143～149.

[7] 杨俊,黄和民,陈麒麟.改良经皮扩张气管切开术在重症医学科危重患者中的应用研究[J].中国当代医药，2015,22(12):47～49.

Clinical observation of percutaneous dilation tracheostomy in ICU

Anhui Provincial Hospital,Heifei 230036,Anhui
HE Jian-san,TAO Xiao-gen

Objective:To compare the clinical efficacy and complications of percutaneous dilation tracheostomy (PDT) with surgical traheostomy (ST) in critical patients in ICU.Methods:120 patients in ICU department of Anhui Provincial Hosiptal were selected in this study during.All these patients were randomly assigned to receive PDT group (60patients) and ST gourp (60 patients).The surgical duration, bleeding volume, diameter of surgical incision, incision healing and related complications were compared between this two groups.Results:The surgical duration and incision healing time were obviously shorter in PDT group than in ST group (P＜0.05).Pateints in PDT group had smaller bleeding volume and diameter of surgical incision than in ST group (P＜0.05).In PDT group patients with related complications significantly smaller than in ST group (4 patients vs 17 patients) (P＜0.05).Conclusions:All these results revealed that PDT is a faster,more minimally invasive and fewer complications tracheostomy.It is worth popularizing in ICU.

Percutaneous dilatation tracheotomy;Tracheotomy;Complications;ICU

R653

A

1671-8054（2016)06-0023-03

/（编审：刘文斌 施仲赋）

安徽医科大学附属安徽省立医院南区ICU 合肥 230036

陶晓根，男，主任医师

2016-09-27收稿，2016-11-03修回