困难家庭医疗保障状况及政策建议——基于“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目调查数据的专题分析＊

民政部政策研究中心课题组

困难家庭医疗保障状况及政策建议
——基于“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目调查数据的专题分析＊

民政部政策研究中心课题组

以民政部政策研究中心的抽样入户调查数据为基础，本文对城乡困难家庭（低保户、低保边缘户）的医疗需求和医疗保障状况进行了分析，提出了完善医疗保障体系的政策建议。

一、城乡困难家庭医疗需求分析

（一）有相当比例的城乡困难家庭长期承受疾病困扰

城市困难家庭受访户中约有31%的家庭有患慢性病的家庭成员，其中1人患慢性病的家庭数占到调查家庭总数的26.69%，1人以上的占比4.46%；约有14%的家庭有家庭成员患有大病，其中有1人患大病的家庭数占13.05%，另有0.82%的家庭有1人以上患大病。针对农村困难家庭的抽样调查显示，有1人患慢性病的家庭比例占29.43%，患大病的家庭比例占13.62%；有1人以上患慢性病的家庭占6.32%，患大病的家庭比例占0.62%。考虑到农村困难家庭和贫困人口的基数十分庞大，有患病成员的农村困难家庭数量仍将十分巨大。

（二）困难家庭对医疗保障的需求排位比较靠前

调查显示，在城市困难家庭中最需要医疗救助的家庭比例占21.24%；农村困难家庭对医疗救助的需求仅次于低保，占22.51%。当被问及最需要的救助项目时，虽然有一半以上的受访家庭选择了低保救助，但当前我国多项救助政策与低保直接或间接挂钩，这事实上已经隐藏了很大比例的医疗救助需求。

（三）困难家庭医疗支出负担仍然偏重，减负需求呼声较高

在受访城市困难家庭中，2013年全年家庭医疗花费平均支出5739.84元，占家庭生活消费支出的28.8%，占家庭全年总支出的25%，家庭医疗负担客观上仍然比较重（见表1）。

表1.城市困难家庭支出（元）

如表2所示，有接近50%的城市困难家庭受访户反映家庭医疗花费负担重，其中有18.9%的家庭甚至认为医疗花费的负担非常重，而仅有16.4%的受访家庭认为家庭医疗负担较轻或很轻。

表2.城市困难家庭医疗负担情况 （%）

如表3所示，有超过一半以上（54.5%）农村受访家庭认为医疗支出的负担偏重，其中感到医疗支出负担非常重的家庭占23.4%，感觉较重的占31.1%。有32%的受访者认为家庭医疗支出的经济负担一般，而认为负担较轻或很轻的受访家庭占比仅为13.6%。大多数（57.31%）的受访户是为了就医看病而借债，其余借债原因依次为供孩子上学、日常生活需要、买（租/建）房等。

表3. 2013年农村困难家庭医疗负担情况 （%）

二、城乡医疗保障政策的成效分析

（一）城市困难家庭医疗保障政策成效分析

1.困难家庭的医疗保障需求尚未有效满足，“看病难、看病贵”仍是首要困难。针对城市困难家庭的抽样调查显示（如图1），有高达88.71%的受访户认为当前去医院看病所遇到的最大困难是“看病贵、费用高”，其次是看病手续繁琐、挂号难等问题。

图1.去医院看病遇到的最大困难 （%）

2.医疗救助的作用获得困难家庭的高度认可。绝大多数被调查家庭认为医疗救助发挥出了积极作用，这一比例占72.1%，其中41.6%的受访户认为作用很大，另有30.5%的受访户认为作用非常大（见表4）。

表4.医疗救助对被救助家庭的作用 （%）

3.大病医疗救助制度的成效显著，但仍需进一步完善。在针对获得过大病医疗救助的城市困难家庭的调查中，高达59.14%的受访户给予了积极评价，认为大病救助帮助家里解决了大问题，但仍有近16%的受访户认为当前大病医疗救助的报销比例太低，解决不了多大问题；另有一部分受访户表示，大病医疗救助的报销方式和程序太过繁琐，这一比例占到了10.8%；此外还有超过9%的受访户认为申请的难度过大（如图2）。

图2.受助家庭对大病医疗救助制度的看法 （%）

（二）农村困难家庭医疗保障政策

1.成效显著，但“看病难、看病贵”问题仍未从根本上得到解决

如图3所示，当前农村困难家庭反映的最大困难仍是“看病贵、费用高”，并且遇到这一困难的家庭比例高达81.27%。与城市困难家庭的情况相同，看病手续繁杂同样是农村困难家庭在入院治疗过程中遇到的第二大困难，并且这一比例显著高于城市，达到了10%。与城市困难家庭的情况所不同的是，交通不便给农村困难家庭带来的麻烦比较大。

图3.去医院看病遇到最大的困难 （%）

表5.参加“新农合”人数（%）

表6.农村困难家庭对医疗救助的作用评价 （%）

表7. 2013年城乡困难家庭医疗条件与医疗花费情况比较

2.新型农村合作医疗制度仍需进一步完善。当前我国农村困难家庭未参加或未持续参加新型农村合作医疗的情况仍比较普遍。如表5所示，有29.5%的被访家庭并未参加2013年新型农村合作医疗保险。

调查显示，有超过一半（55.6%）的农村困难家庭对于新农合总体上持满意态度，但高达36.6%的受访家庭并未给出明确的态度，另有接近8%的受访者更是直接表达出不满意的态度，这折射出了新农合政策本身依然存在很多缺陷。

3.对医疗救助作用的评价较高。农村医疗救助制度对于农村困难家庭起到了积极作用。如表6所示，有高达84%的受访户对农村医疗救助制度给予了正面评价，而认为作用较小或者完全无作用的受访者比例总和不到2%。

三、城乡困难家庭医疗保障的比较分析

（一）城市困难家庭享受医疗服务的可及性高于农村，但农村困难家庭的医疗报销比例高于城市

调查数据显示，农村困难家庭离最近医疗机构的距离平均为3.11公里，到达最近医疗机构所需时间平均为22分钟。由于受资源分布的集聚效应影响，城市困难家庭获得优质医疗资源和医疗服务的可及性更大。

在表7中，2013年城市困难家庭医疗支出平均为5739.84元，其中医疗保险平均报销2561.97元，报销比重约占45%。农村困难家庭的医疗支出为4720.74元，其中医疗保险平均报销3968.36元，报销比重约为84%。

（二）城乡困难家庭的医疗保障水平在地区（东、中、西部）之间的差异不大，但省际差异显著

第一，不同地区间城市差异。如表9所示，东部地区和中部地区城市困难家庭所实际享受到的医疗报销水平大体相当，并未有明显的差距。然而，西部地区则显著低于中东部地区（约10%），并且均低于10省份的平均水平。

第二，不同地区间农村差异。东部地区的山东和辽宁，其农村困难家庭实际享受到的医疗报销比例分别为36%和53%；中部湖北、湖南和山西3省这一比例分别为73%、48%和40%；西部地区广西、重庆、陕西、甘肃和贵州，这一比例分别为43%、56%、70%、34%和82%。总体来看，东、中、西部农村困难家庭的实际医疗报销比例大体相当。

表8. 2013年城乡困难家庭医疗保障水平

第三，同一地区内不同省份间差异。东部地区所调查的2个省份之间的城市困难家庭医疗报销比例相差13%，农村困难家庭医疗报销比例相差17%；中部地区调查的3个省份，最高的湖北省比最低的山西省高14%，农村困难家庭医疗报销比例比山西省高33%；西部地区调查的5个省份，城市困难家庭医疗报销比例最高为甘肃省，最低为陕西省，二者相差14%，农村困难家庭医疗报销比例最高为贵州省，最低为甘肃省，二者相差48%。城乡困难家庭实际享受到的医疗保障水平在同一地区内不同省份间的差异要远远大于不同地区间的差异。

（三）在同一城市中，本地户籍困难家庭享受到的医疗保障待遇高于非户籍困难家庭，“一城两策”问题依然突出

城市流动人口困难家庭和本地户籍困难家庭相比较，在慢性病治疗方面，2013年城市流动人口困难家庭中，有慢性病患者的家庭治疗慢性病平均花费8844.07元，其中医疗保险报销2331.12元，报销比例约为26%。城市户籍困难家庭的慢性病报销比例比城市流动人口困难家庭高出7%。

表9. 2013年城市困难家庭医疗消费与报销情况比较 （元）

在大病治疗方面，2013年城市流动人口困难家庭中，有大病患者的家庭治疗慢性病平均花费30636.29元，其中医疗保险报销11374.27元，报销比例为37%。城市户籍困难家庭的大病报销比例比城市流动人口困难家庭高出4%。

在家庭医疗总费用方面，2013年城市流动人口困难家庭医疗花费平均为2557.58元，其中医疗保险报销962.71元，报销比例约为38%。城市户籍困难家庭的医疗报销比例比城市流动人口困难家庭的报销比例高出7%。

五、主要政策建议

（一）加快推进医疗保障政策城乡区域统筹

医疗政策的城乡统筹总体进程仍然相对缓慢，城乡二元政策设置仍然是影响城乡居民医疗保障待遇的重要根源。医疗保障政策的城乡统筹，就是要将城乡分割的医疗保障政策体系进行整合衔接，逐步实现城乡居民之间享有同等的、大体相当的医疗保障水平；区域统筹，就是要打破不同区域、不同省份、不同地区各自为政的政策格局，逐步实现优质医疗资源和医疗服务在全国范围内公平合理配置。医疗救助政策的城乡统筹、区域统筹是整个医疗保障体系完善的重要内容，主要涉及各项政策的统筹、管理机制的统筹、基金的统筹等多个方面。

（二）构建和完善面向城乡困难家庭的大病保障制度

大病保障制度主要包括大病保险制度和大病救助制度，这两项制度已从2012年开始试点，但还不够完善和健全，各地发展的程度不一。大病保险制度的发展，首要的是进一步扩大病种范围，降低起付线，提高对合规医疗费用的补偿比例。大病救助制度的完善，需要在覆盖低保、特困供养人员等重点救助对象的基础上，进一步将低收入家庭、因病致贫家庭的重病患者、发生灾难性医疗支出的患者纳入救助范围，为此需要完善和规范救助申请对象认定标准，真正使大病救助惠及更多的贫困人口；应进一步提高大病救助资金管理的统筹层次，提高大病救助补偿比例，发挥大病救助的“兜底”作用。同时，进一步完善大病救助与基本医疗保险、大病保险等制度在病种、诊疗目录、费用结算、信息共享等环节的衔接，增强大病救助的可及性和便捷性。

（三）引入社会力量参与完善医疗救助体系

当前应注意从两大方面支持社会力量参与医疗救助体系，首先，要鼓励和支持社会组织、企业组织等通过多种渠道、多种手段为医疗救助募集资金，充实医疗救助的财力基础。其次，发挥各种社会服务组织、慈善组织、社会工作组织在医疗服务、家庭扶持、心理健康、综合救助和专业服务递送、延伸性救助等方面的优势，支持它们参与各类医疗服务项目和特殊疾病的医疗救助行动中来。

（四）进一步简化工作程序，提高政策可及性和效率

简化医疗政策工作程序，提高政策的运行效率和实施效度是众望所归的选择。从医疗救助来看，应该在严格医疗救助申请对象资格审查，确保救助公开公平的同时，考虑进一步简化救助对象申请审批的程序，化繁为简，降低罹患疾病困难群众获得医疗救助的准入限制；其次，加快建立联通医疗服务部门、医保经办机构和医疗救助管理部门，实现辖区内整合、地区间联网的医疗救助信息管理平台，优化就医看病和医疗费用结算的程序和环节，为所有接受医疗救助的对象提供便捷服务；还必须与整个医疗卫生体系的改革相同步，重点抓好与城乡基本医疗保险等医疗保障制度的衔接配套。

（执笔人/ 江治强）

＊ 2014年6月至8月，本项目在我国辽宁省、山东省、山西省、湖北省、湖南省、陕西省、甘肃省、贵州省、重庆市、广西壮族自治区等10个省（区、市）开展了城乡困难家庭入户问卷调查。调查以家庭为单位进行，调查内容主要包括：过去一年（即2013年）中的家庭成员基本情况、家庭经济状况、享受社会救助状况、享受其他社会支持政策状况、社会服务情况、心理健康及社会参与情况等。根据调查对象的不同，问卷分为城市版、农村版、城市流动人口版等三类问卷，10省份共收回有效问卷21527份。其中，城市版有效问卷8848份，农村版有效问卷8432份，城市流动人口版有效问卷4247份。