英美日医疗保险制度比较

牛志民 李丽 吕鹏飞（锦州医科大学 辽宁锦州 121000）

英美日医疗保险制度比较

牛志民 李丽 吕鹏飞（锦州医科大学 辽宁锦州 121000）

英美日三国作为发达国家，其医疗保险制度建立比较早，规定内容相对完善，比较其参保人员范围、医疗保险范围、保险经费筹集方式、医疗卫生机构管理部门、医，对健全我国医疗保险制度，细化大病医保规定都具有重要作用。

医疗保险；主体；经费

【DOI】10．19312/j．cnki．61-1499/c．2016．07．021

2016年8月8日李克强总理强调：整合城乡医保深化医药改革说到做到，协调推进医疗、医保、医药联动改革。众所周知，医疗保险改革牵动亿万人的心，医疗保险指由特定授权组织或机构经办，并按照一定强制性政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域内参保人群中筹集医疗保险基金，用以支付住院或非住院患者疾病医疗费用的一种社会保险。医疗保险具有强制性、互济性、社会性等特征。医疗保险的重要作用决定了其制度的重要价值，其制度的首要任务在于维护社会稳定，因无力承受医疗费用的患者接受来自医疗保险机构的经济帮助则可以消除因疾病导致的社会不安定因素；其次，医疗保险制度有助于提高劳动生产率，促进生产发展，医疗保险不仅能直接减少劳动者身心健康的维护费用，还能间接为社会生产发展提供合格的动力和源泉，因为健康的劳动者才能确保为社会提供适格的劳动；再次，医疗保险制度还肩负调节不同收入群体之间公平正义的职责，医疗保险费和偿付医疗保险服务费是调节收入差别的重要手段，也是政府收入再分配的途径。

正是医疗保险具有上述作用，英美日等发达国家才纷纷建立本国的医疗保险制度。我国在进一步深入医疗卫生改革，我们可以借鉴英美日等发达国家医疗保险制度，顺利完成我国医疗卫生改革，提高我国民众卫生健康水平。

一、参保人员、保险范围不同

全民免费医保是英国的国家名片之一，2012年伦敦奥运会开幕式时英国曾把“病床”搬上舞台，让“医生”、“护士”与“病人”和谐共舞，以此昭示其国民健康服务体系(NHS)的成功。英国国民健康服务体系创建于第二次世界大战后经济复苏的1948年。无论自然人是否在职或个人支付能力高低，都可以得到全方位的免费医疗服务。英国国民健康服务体系的宗旨是实现全民覆盖：国家税收支付全体公民基本医疗费用。因英国实行全民免费医疗，所以在英国不存在医疗保险范围问题，医疗保险基金也无需市场化运营。但是，这种缺乏竞争的国家运营机制使得医疗机构渐失活力，医护人员工作积极性不高，部分患者为得到更加满意的服务则自费去私立医院，从而引发英国医疗保险领域的市场化改革，特别是上世纪70年代以来，包括英国在内的全球经济的衰退，政府开始改革从摇篮到坟墓的福利制度，只是受既得利益者的阻碍，英国医疗保险市场化改革进程缓慢。

美国则主要实行雇员购买医疗保险的完全市场化制度。自然人月需缴纳的医疗保险费用1000美元左右，只有大公司才能负担得起，部分小公司受经济能力限制无力支付雇员的医保费用，所以由雇员自费购买。奥巴马上台后，为确保近千万低收入者或失业者能享有基本医疗保险，强行推进新医保制度，强制要求个人缴纳医疗保险费用，扩大医疗保险覆盖人群范围。这种市场化医疗保险制度，大大扩大了美国医疗保险范围，甚至包括器官移植等昂贵的诊疗服务。同时，美国大多数州都把医疗保险服务转包给商业保险机构承办。

日本实行全民健康保险制度，“保障了所有居民病有所医。”[1]除退休的老年人和受“生活保护”者外，都要缴纳健康保险金。日本国民保险分三种：第一种是工会健康保险（也称为雇员健康保险），参保人员为大企业工作人员及其抚养的直系亲属以及中小企业职员和其抚养的直系亲属；第二种是国民健康保险，参保者为独资经营及靠养老金生活者，包括农民、大学生、自由职业者、家庭主妇等；第三种为特殊行业健康保险，参保者主要为公务员、船员、私立学校教师等。虽然不同群体保险支付医疗保费数额高低不等，但都平等享受基本的医疗服务。日本医疗保险运营方面，除国民健康保险由市町村运营外，其他均由株式会社运营。

二、保险费来源不同

英国的全民免费医疗保险制度，决定其医疗保险费用的筹集渠道主要为政府的纳税收入，即医疗保险费用的80%来自政府的健康保险税，医疗支出占英国财政预算的10%。据报道，NHS的预算由最初建立时4．37亿英镑增至2014—2015财年的956亿英镑，即便如此还有2/3的医院处于赤字运营状态，2014年底医院运营总赤字已高达10亿英镑。英格兰NHS首席运营官西蒙·史蒂文斯指出，如果想保证目前的医疗服务质量，政府每年须再增加1．5%的财政投入。此外，医疗保险费用的4%-5%来自于患者，其余部分则来自于保险利息等。

美国因其实行市场化的医疗保险制度，所以其主要实行个人缴纳医疗保险费用的制度。除为数不多的低收入美国公民或永久居民外，美国政府不为需要医疗者提供资助。而美国医疗费用非常昂贵，普通住院日需要近千美元的费用，因此，绝大多数美国人需要缴纳医疗保险费用，否则就无力支付昂贵的医疗费用。

日本的工会健康保险主要适用于大公司大企业雇员或中小企业雇员，其中大公司大企业雇员的医疗保险费由雇主和雇员平均缴纳，中小企业雇员的医疗保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府给予一定程度补助，从而确保社会能够公平享受基本医疗保险；国民健康保险的税率和缴费率则由地方政府确定，兼顾收入、资产和其他代表受保人支付能力的因素。特殊行业健康保险在劳资双方共同负担基础上，国库再辅以少量资助。此外，日本还建立“老年保健制度”，保障65岁以上的残疾或卧床老年人及70岁以上老年人，医疗费用除患者自身承担部分外，主要由各医疗保险种类分担，政府再予以一定程度的补助。

三、医疗机构类型性质及其行政管理部门存在差异

因英国实行全民免费医疗的国民健康服务体系，传统公立医院医疗服务质量相对较高，导致私营医疗服务机构的市场份额很低，所以虽然英国在法律方面允许私营机构提供医疗服务，但仅有少数外国人或其他有特殊医疗需求的富裕人员才会到私营医疗服务。总体而言，英国医疗机构市场化程度不高，医疗服务效率低下，等待时间较长。因此，近年少数患者转向私营医疗机构。加之部分大企业为吸引优秀员工，为员工购买商业医疗保险，也推动私营医疗机构快速发展。

美国医疗机构分为私人诊所或医院、州政府公立医院、美国联邦军队医院以及退伍老兵医院。私人诊所的医生也就是家庭医生，履行着我国社区医院或乡镇卫生所的职责，但私人诊所不设床位，也没有住院患者，除对辖区内居民建立个人健康档案外，对承担患者初诊义务和分流的工作。私立医院又分营利性与非营利性两种，以营利性医院为主。州政府公立医院、美国联邦军队医院以及退伍老兵医院则主要为特殊人群设立，具有公立性属性。

日本医院绝大多数为非盈利机构，由国家或地方政府财政投入建设，分综合性医院、结核病医院、精神病院、传染病院四种，全国医院中80%左右为公立，私立医院仅20%。在医疗卫生及其保险工作管理部门方面，日本与英国、美国并无太大差异：英国的卫生部（Department of Health）负责维护全国民众健康和福利水平，也负责管理运营英国的医疗保险机构；美国卫生及公共服务部（United States Department of Health and Human Services）是医疗保险事务的联邦政府行政管理部门，负责维护监管美国公民的健康。医疗卫生及其保险工作由厚生劳动省负责，包括制定国家卫生政策、社会保障、劳动就业等规章制度，但日本的卫生管理已经由“垂直命令”方式逐渐转换为自主决策参与方式。

我国正在启动的城乡居民医保改革与医药联动，这种整体性的医药卫生及保险行业的全面性改革，必须在参考国外相关制度基础上，结合我国实际进行科学合理的制度安排。“与日本医疗保险制度相比，中国医疗保险制度的医疗服务可及性受限较多……公共性质的医院占大多数，私人医院较少。”[2]具体就医疗保险制度而言，我们不能期待再回到全民免费医疗的时代，虽然大部人都不认可该主张，但我们在不断提高的医疗报销比例的期望中又嗅到计划经济时代的内在需求。前文所提英国的福利政策随经济发展而调整的实践告诉我们，在中国这样人口众多的发展中国家，根本不可能实行全民免费的医疗保险制度，而应科学划分个人和所在单位或国家的医疗保险费用及治疗费用的分担机制，确保医疗保险行业的持续健康发展。日本的个人承担医疗保险费用比例已经上升到30%，所以就基本医疗保险费用分担而言，我们在一方面大力强调国家加大投入，提高社会保障能力的同时，也必须清醒地认识到个人亦须承担一定比例的费用，否则就超越我国经济发展能力和发展阶段。同时，我国的医疗保险管理机构有卫生计划委员会、人力资源社会保障部门，甚至民政部门，我们应“明确一个部门负责，以提高行政效率，方便统筹协调。”[3]此外，还应将分级诊疗过程纳入医疗保险制度中，英国的社区基础服务、美国的家庭医生服务、日本的一次诊疗行为都是初级诊疗，初诊后需要进一步处理的则转入上级医院。否则，我国诊疗习惯趋向于小病大看，不仅降低整体医疗效率，也浪费医疗资源，必将阻碍医疗保险制度的改革。总之，我国的医疗保险制度改革必须综合考虑医疗机构的性质、类型、分级诊疗行为、参保人员范围和医疗保险费用筹集渠道，科学合理设计后彻底贯彻执行。

[1]陈凤娟．日本医疗保险制度体系及其经验借鉴．市场研究．2016（6）：64-65．

[2]堀口淳扬．中日医疗保险制度概要比较．市场周刊．2016（7）：90-91．

[3]陈竞爽．德国医疗保险制度及其启示．现代经济信息．2016（6）：129,131．

辽宁省社会科学规划基金项目“无主病人紧急医疗救助机制研究”，项目编号：L13DSH024；辽宁省社会科学界联合会2016年度咨政建言课题“关于加大实施民生工程力度研究”，项目编号：2016lslzz-02；四川省哲学社会科学重点研究基地四川医事卫生法治研究中心项目“我国医疗救助制度城乡一体化研究”；辽宁省大学生创新课题“辽宁医学院数字科普资源建设及发展研究”。

牛志民（1973--）辽宁建平人，锦州医科大学副教授，法学博士；研究方向：医学教育、医学改革。