外周灌注指数对ICU病人毛细血管血糖准确性评价的影响

徐建宁，冯洁惠

Influence of peripheral perfusion index on evaluation of

capillary blood glucose accuracy in ICU patients

Xu Jianning，Feng Jiehui

(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)



外周灌注指数对ICU病人毛细血管血糖准确性评价的影响

徐建宁，冯洁惠

Influence of peripheral perfusion index on evaluation of

capillary blood glucose accuracy in ICU patients

Xu Jianning，Feng Jiehui

(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

摘要：[目的]探讨外周灌注指数(PI)在ICU病人毛细血管血糖准确性评价中的价值。[方法] 2014 年1月—6月对128例ICU病人应用Philip MP80监护仪的经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)探头进行持续PI监测；按PI值分为灌注良好组(PI>1.4)和灌注不足组(PI≤1.4),同时观察记录两组病人的毛细血管血糖和动脉血糖。[结果] 灌注良好组毛细血管血糖与动脉血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)；灌注不足组的毛细血管血糖低于动脉血糖,差异有统计学意义(P<0.05)；组内毛细血管血糖和动脉血糖均有相关性,灌注不足组的相关性(r=0.866,P<0.05)低于灌注良好组(r=0.987,P<0.05)。[结论] PI能实时、无创地反映肢体灌注变化,可作为一项方便而有效的监测指标评价ICU病人毛细血管血糖的准确性。

关键词:灌注指数;血糖;监测方式;重症监护室

重症病人应激状态下血糖增高很常见,高血糖是影响危重症病人预后的独立危险因素,与病人死亡率呈正相关[1]。严格血糖控制策略降低了多种并发症的发生率,但低血糖发生率显著增高[2]。血糖波动也同样影响血糖控制的效果,而且是预测病死率更敏感的指标[3]。因此,平稳安全地控制血糖是ICU临床工作中的一个重要课题。但血糖监测方法的准确性一直影响着血糖控制的安全性和可行性。当前,血糖监测技术主要有以下4种：实验室静脉血糖、血气分析仪动脉血糖、连续性组织间液血糖及指端毛细血管快速血糖[4]。美国重症医学会[2]在《胰岛素输注治疗重症病人高血糖指南》关于血糖监测提出建议：实验室静脉血糖准确性高,但测量耗时长,血糖测定结果的延迟与严重低血糖风险密切相关。动脉血气分析血糖值与实验室静脉血糖值最为接近,但与诊断性失血相关。连续性血糖监测由于缺乏有力证据,在向更多的病人推广之前还需要对其精确度、可行性及功能进一步评估。毛细血管血糖监测具有经济、快速、便捷的优点,是当前ICU病人胰岛素强化治疗期间主要的床旁血糖监测工具。但其准确性易受到组织水肿、pH值、血氧分压、血细胞比容、末梢灌注等因素的影响。特别是在微循环障碍、应用儿茶酚胺药物或周围血管疾病等引起的末梢灌注不足时,其准确性备受质疑。外周灌注指数(peripheral perfusion index,PI)是在经皮脉搏血氧饱和度(transcutaneous pulse oxygen saturation，SpO2)基础上发展起来的一项无创、实时的监测技术。研究已证实PI能敏感地反映局部血流量变化,可评价局部组织血流灌注[5]。PI数值范围在0～10,预测外周灌注不足的阈值为1.4[6-7]。本研究旨在探讨PI在危重病人毛细血管血糖准确性评价中的价值。

1资料与方法

1.1一般资料收集2014 年1月—6月本院ICU病人的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁;②ICU住院时间≥24 h;③需要严密的血糖监测;④需要留置有创动脉导管进行连续血压监测;⑤取得受试者及其家属的同意。排除标准[6,8-9]：①肢体水肿;②重度酸中毒(pH<7.1);③实验过程中存在影响毛细血管血糖准确性的干扰因素,如应用维生素C、对乙酰氨基酚、水杨酸、甘露醇、免疫球蛋白等;④接受体表降温治疗;⑤实验过程中同步采集病人动脉、指端血的时间过长(超过2 min);⑥二次入ICU。共纳入128例病人,根据PI值分为灌注良好组(PI>1.4)和灌注不足组(PI≤1.4)。

1.2方法

1.2.1PI监测方法应用Philip MP80监护仪的SpO2探头进行持续PI监测。根据选用的SpO2探头不同,选择甲床条件好的手指或耳垂等部位,将SpO2探头的红外线光源对准指甲,进行PI监测。

1.2.2血糖监测方法操作者进行统一培训,由2名操作者同时(2 min内)[9]采集同一病人的末梢毛细血管血样及动脉血样,样本在病人入ICU 24 h内获得。

1.2.2.1毛细血管血样采集及监测方法使用75%乙醇消毒病人无名指指腹侧面(避开静脉输液侧肢体),待采血部位自然干燥后,使用一次性采血针刺入皮肤2 mm～3 mm,使血液自然流出获取血样[8]。使用罗氏血糖仪(ACCU-CHEK Performa卓越型)通过葡萄糖脱氢酶原理监测血糖值。

1.2.2.2动脉血样采集及监测方法①建立测压管道：动脉穿刺置管成功后连接已用生理盐水排气的一次性压力传感器(美国ICU雅培42584-05),生理盐水置于加压输液袋以2 mL/h速度持续冲洗测压管道。②抽血：无菌注射器连接压力传感器下方三通,将动脉血回抽至传感器下方1 cm处后关闭三通。留置针至传感器的导管长120 cm,容积约3.5 mL(许月春等[10]报道此法血气分析结果与传统弃血法差异无统计学意义)。开放测压管道近留置针端三通,使用一次性动脉采血器采血1 mL。打开传感器快速冲洗键,生理盐水脉冲冲洗测压管道后关闭三通,使之处于测压状态。③通过血气分析仪(GEM3000)在2 min内进行监测[8],获得该样本的动脉血糖值。

1.2.3评价指标记录病人的一般资料,包括年龄、性别、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、体重指数(body mass index,BMI)及主要诊断。记录病人的毛细血管血糖值、动脉血糖值、即时PI值。

2结果

2.1两组病人一般资料比较共纳入128例病人,灌注良好组66例,灌注不足组62例。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组病人一般资料比较

2.2灌注良好组毛细血管血糖和动脉血糖比较及相关性分析灌注良好组66例病人毛细血管血糖值为(9.33±3.92)mmol/L,动脉血糖值为(9.29 ±3.94)mmol/L,进行配对t检验比较,差异无统计学意义(t=0.92,P=0.36,)。两者具有相关性(r=0.987,P<0.05)。

2.3灌注不足组毛细血管血糖和动脉血糖比较及相关性分析灌注不足组62例病人毛细血管血糖值为(8.53±3.65)mmol/L,动脉血糖值为(9.15±3.70)mmol/L,进行配对t检验比较,差异有统计学意义[CM)][CM(23](t=2.55,P=0.01)。两者具有相关性(r=0.866,P<0.05)。

3讨论

3.1准确、实时的血糖监测是ICU血糖安全管理的前提ICU病人病情危重,常伴随应激性高血糖,且血糖水平随病情及胰岛素等治疗因素变化波动。同时,由于需要镇痛、镇静及机械通气等治疗,早期低血糖及高血糖难以通过临床表现甄别与及时干预,以致危及病人生命。已有研究表明：重症病人高血糖、低血糖及血糖波动均影响预后,增加病人死亡率[1-3]。因此,安全、有效、平稳的血糖控制是ICU血糖管理的核心内容。要达到此目标,首先需要一种可靠的监测方法,能够准确、实时地发现血糖的变化和指导进行血糖的平稳控制。这对于了解重症病人的病情变化、代谢状态及血糖控制水平有重要的意义。因为不准确或延迟的血糖值极易导致医护人员对胰岛素实时用量的错误判断及调整,增加持续性应激性高血糖或严格血糖控制期间病人低血糖的发生风险,进而加剧血糖波动,影响重症病人预后。

本研究选用动脉血糖作为标准对照的原因在于：尽管实验室静脉血糖具有准确性高、干扰因素少等优点,为公认的标准化方法,但其不足之处是检验时间长且标本传送费时费力,无法实施床旁血糖的即时监测(point of care testing,POCT)[2]。连续性血糖传感器已经用来测量组织间液或血管内血糖浓度,但只进行了临床前研究和少数的临床试验,除了与血糖平衡的延迟相关外,因局部体液因子等的不同,其结果需要进一步校正[2]。动脉血气分析血糖值与实验室静脉血糖值最为接近,美国重症医学会推荐对于休克、应用血管活性药物、严重外周组织水肿和长期胰岛素输注的病人,建议选用动脉标本进行血糖测定[2]。同时,血气分析仪是《重症医学科建设与管理指南》要求的必配设备[11],动脉血糖可以做到实时监测。

3.2PI监测能够无创、实时地反映危重病人指端毛细血管血糖的准确性PI是在SpO2基础上发展起来的一项无创、实时的监测技术。PI应用光学技术评价外周组织灌注,通过SpO2的红外线光感受器接受的脉搏信号(由动脉血流产生)和无脉搏信号(缺乏动脉血流)的比值计算获得。其数值范围在0～10,预测外周灌注不足的阈值为1.4[6-7]。在重症病人中PI的变化和核心与外周体温差的变化呈正相关[6]。研究已证实PI能敏感地反映局部血流量变化,可评价局部组织血流灌注[5]。

毛细血管血糖监测具有经济、快速、便捷的优点,是当前病人血糖POCT的主要工具。但ICU病人病情危重,病理生理机制复杂,部分病人由于组织缺血缺氧、微循环障碍、应用儿茶酚胺药物或周围血管疾病等导致末梢灌注不足。为了避免可能出现的误差,导致相应的临床决策错误,需要探讨能预测其准确性的实时监测指标,进而安全有效地控制血糖。本研究根据PI值分组,两组病人一般资料差异无统计学意义,并排除了接受体表降温治疗的病人;同时排除了肢体水肿、重度酸中毒、应用维生素C等影响血糖准确性药物的病人;应用葡萄糖脱氢酶方法测定毛细血管血糖值,避免了血氧分压可能导致的偏倚;获取的血样为毛细血管全血或动脉全血,避免了血细胞比容相关误差;以期获得PI对毛细血管血糖准确性的评价。结果显示：灌注良好组毛细血管血糖与动脉血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)。灌注不足组的毛细血管血糖低于动脉血糖,差异有统计学意义(P<0.05)。两组毛细血管血糖和动脉血糖均有相关性,灌注不足组的相关性(r=0.866,P<0.01)低于灌注良好组(r=0.987,P<0.01)。由此推断：灌注良好组的病人,毛细血管血糖与动脉血糖具有较高的一致性和良好的相关性,毛细血管血糖适合于此类病人的血糖监测;而灌注不足组的病人,其动脉血糖值更能真实地反映机体的血糖水平。本结果与国外文献[2,9]建议对于休克等病人选用动脉标本进行血糖测定相似。同时,本研究探索性地提出应用PI阈值评价毛细血管血糖的准确性,较Desachy等[12]提出的PI与毛细血管血糖准确性相关有进一步尝试。

综上所述,PI监测操作简单、便于实施,能无创、实时地反映肢体灌注变化,可作为一项方便而有效的监测指标评价ICU病人毛细血管血糖的准确性。同时,鉴于PI受核心与外周体温差等因素的影响,临床解读时,应结合病人病情综合全面分析。

参考文献：

[1]Krinsley JS,Meyfroidt G,van den Berghe G,etal.The impact of premorbid diabetic status on the relationship between the three domains of glycemic control and mortality in critically ill patients[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2012,15(2):151-160.

[2]Jacobi J,Bircher N,Krinsley J,etal.Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients[J].Crit Care Med,2012,40(12):3251-3276.

[3]Tang Jian,Gu Qin.The association between early blood glucose fluctuation and prognosis in critically ill patients[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2012,24(1):50-53.

[4]朱慧芳,王爱民.危重症患者血糖管理的研究进展[J].中华护理杂志,2012,47(5):478-480.

[5]He Huaiwu,Liu Dawei,Long Yun,etal.The peripheral perfusion index and transcutaneous oxygen challenge test are predictive of mortality in septic patients after resuscitation[J].Crit Care,2013,17(3):R116.

[6]Lima AP,Beelen P,Bakker J.Use of a peripheral perfusion index derived from the pulse oximetry signal as a noninvasive indicator of perfusion[J].Crit Care Med,2002,30(6):1210-1213.

[7]余伊,徐磊.灌注指数在麻醉手术中的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(1):94-95.

[8]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011) [J].中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.

[9]Juneja D,Pandey R,Singh O.Comparison between arterial and capillary blood glucose monitoring in patients with shock[J].Eur J Intern Med,2011,22(3):241-244.

[10]许月春,邹国锦,张群.动脉置管处改良采血法检测血气分析与APTT的可行性研究[J].护理学杂志,2012,27(15):7-8.

[11]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，卫办医疗发(2009)23号.卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南(试行)》的通知[S].2009-02-13.

[12]Desachy A,Vuagnat AC,Ghazali AD,etal.Accuracy of bedside glucometry in critically ill patients: influence of clinical characteristics and perfusion index [J].Mayo Clin Proc,2008,83(4):400-405.

(本文编辑孙玉梅)

收稿日期:(2015-01-17;修回日期:2016-01-11)

作者简介徐建宁,讲师,硕士研究生,单位：310053,浙江中医药大学护理学院;冯洁惠单位：310053,浙江大学医学院附属第一医院。

中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.41

文章编号：1009-6493(2016)02A-0499-03