田沁涛 黑悦 伊西才 魏礼洲 王博晨 刘卫平
·临床研究·
RET的表达与生长激素型垂体腺瘤患者生长激素水平的相关性分析
田沁涛 黑悦 伊西才 魏礼洲 王博晨 刘卫平
目的探讨RET的表达和单纯生长激素型垂体腺瘤(GH-PA)术后缓解情况、术后GH水平的相关性。方法收集并随访2010年4月至2013年4月收治于第四军医大学附属西京医院神经外科的单纯GH-PA经鼻蝶内镜手术患者20例(不缓解10例、即刻缓解6例、延迟缓解4例),监测术前、术后1周、3个月和1年血清GH水平,并取病理标本采用免疫组化检测RET的表达。结果延迟缓解患者RET表达水平相比即刻缓解、不缓解患者较低 (P<0.05);RET的表达水平与GH激素水平(术前、术后3个月、术后1年)无显著相关性(P>0.05),但与术后GH激素水平的升高(GH1年~GH1周)呈正相关 (P<0.05)。结论RET表达水平一定程度上能够预测患者的延迟缓解,且与术后GH激素水平升高正相关。
生长激素型垂体腺瘤;内镜;延迟缓解;远期预后
生长激素型垂体腺瘤 (growth hormone-pituitary adenoma,GH-PA)是常见的功能性垂体腺瘤(20%左右),目前最为安全有效的治疗方法为经鼻蝶的垂体瘤切除术[1-3]。术后1周内低生长激素(growth hormone,GH)(<2.5 ng/ml)和与年龄、性别相适的胰岛素类生长因子(insulinlike growth factor-1,IGF-1)水平预示即刻缓解[4],而部分患者有延迟缓解症状,即未达到即刻缓解之标准但激素水平缓慢下降至正常。现有实验室指标如GH、IGF-1等不足以准确提示远期预后和延迟缓解,所以GH-PA的术后疗效预测仍然有待深入研究[5,6]。RET是一种跨膜酪氨酸激酶受体,目前已经证实与多种内分泌肿瘤的转归和预后有密切联系[7,8]。为有效解决对肿瘤预后的判断,本研究收集了2010年4月至2013年4月收治于第四军医大学附属西京医院神经外科的单纯20例GH-PA患者术前术后各时间点的血清GH水平,研究RET的表达和GH-PA术后GH水平的相关性。
一、临床资料
患者为2010年4月至2013年4月收治于第四军医大学附属西京医院的单纯GH-PA,一般资料如表1所示。其中,男13例,女7例;年龄19~72岁。患者均具有典型之临床症状[9],临床表现肢端肥大共16例,头痛和头晕共19例,视力下降共17例(其中单侧偏盲者7例,双侧偏盲者10例),巨人症者4例,无症状者1例。全体患者均为经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术,术中术后MRI提示为大腺瘤(1~3 cm)且手术为全切。所有患者临床症状、鞍区矢状位和冠状位的MRI扫描与强化扫描等检查、内分泌检查(中国肢端肥大症诊治指南2013版[9])、口服葡萄糖耐量测试以及IGF-1水平、术后病理均符合GH-PA的诊断。
表1 本研究中患者的一般资料
二、研究方法
20例患者于术前(1周内)、术后的1周、3个月和1年抽取空腹下早晨7∶00至9∶00外周血并测定血清生长激素水平(放免法)。鞍区MRI成像判断术前术后的肿瘤直径和体积。术后的病理标本取材固定后做RET免疫组化染色。大致步骤为:常规石蜡包埋,冠状切片(厚度为2 mm)常规脱蜡至水,后pH6.0的柠檬酸修复液进行抗原修复、0.3%H2O2溶液封闭内源性的过氧化酶、驴血清后封闭、兔抗人RET(1∶800,Abcam,美国)抗体4℃孵育过夜、辣根过氧化物酶标记山羊抗兔免疫球蛋白G二抗、二氨基联苯胺(diaminobenzidine,DAB)染色后,苏木素复染,常规脱水透明后封片,并于光镜下分析计数。RET表达水平用0~5等级表示:0级,阴性(<1%);1级,极少阳性 (1%<10%);2级,少量阳性 (10%<30%);3级,中等阳性(30%<50%);4级,较多阳性(50%<70%);5级,强阳性(>70%)。
三、统计学分析
一、RET表达水平和GH-PA患者术后缓解情况的关系
20例患者一般资料如表1所示,均为大腺瘤全切手术以保证预后的一致性。RET染色示例如图1所示,GH-PA术后缓解的标准依据诊治指南,各组患者的年龄,性别等一般资料并无显著性差异(P>0.05)。患者的术前和术后 1周、3个月和 1年的RET染色等级与患者预后的相关性采用秩和检验,结果显示RET的表达水平在GH-PA手术患者不同预后组别中有显著性差异(H=6.524,P<0.05),进一步根据邓恩多重比较发现,延迟缓解组RET的表达水平低于即刻缓解组(P<0.05)和未缓解组(P<0.05),其他两两比较差异均无统计学意义。
二、RET表达和GH-PA患者GH水平的相关性分析
RET的表达等级和术前、术后1周、3个月、1年的血清GH水平以及术后GH水平波动 (1年~1周)的相关性散点图见图2。全部A~D中,X轴为RET表达等级(0~5),Y轴为各个时间点的血清GH水平。根据Spearman相关性分析,RET的表达水平和术前、术后1周和1年的GH水平均没有显著相关性 (分别为 r=0.020,P>0.05;r=0.078,P>0.05;r= 0.420,P>0.05),但是和血清GH水平的变动(术后1周~1年)正相关,r=0.709,P=0.007<0.01,表明 RET的表达水平越高,GH-PA患者术后的GH水平可能缓慢上调。
图1 RET免疫组化染色示例(标尺所示为50 μm)
表2 患者术前术后各时间点生长激素水平变化(ng/ml)和相应的RET表达水平(0~5)
图2 RET表达水平(等级)和血清生长激素(ng/ml)变化的散点图与相关性
生长激素型垂体腺瘤多为良性,但对患者的发育、生育以学习工作能力均产生不良影响[1,9]。内分泌激素水平的检测对GH-PA的术后疗效判断有重要作用[2,4,10]。虽然经蝶骨的内镜手术对其控制率近年来明显提升[11],但术后仍有10%~40%的患者GH处于持续高水平状态,且年龄、实验室检查指标(GH、IGF-1等)无法准确判断延迟预后的发生来指导临床二次治疗[1,12]。
RET作为一种酶受体,定位于细胞膜,选择性表达在中枢神经系统以及肾脏[7,13]。正常情况下,RET在被 RET配体胶质细胞源性神经营养因子(glialcellline-derived neurotrophic factor,GDNF)激活后,介导RAS/ERK.PI3K/AKT,p38MAPK和Rac/JNK信号通路,与细胞的生存,分化和迁移密切相关[14,15]。然而RET基因重排和调控方式的改变可能导致肿瘤的发生[13,16]。目前已经证实与甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤等内分泌肿瘤转移和预后相关[17],而RET在垂体腺瘤中的作用尚不明确。近来有研究显示促生长激素细胞通过RET介导的凋亡/生存途径控制GH分泌:RET和GDNF表达于GH-PA中,缺乏GDNF的环境下RET可以介导RET/Pit1/p14ARF/ p53相关促生长激素细胞凋亡通路[14],并进一步在离体PA组织和GH-PA细胞等环境下证明了此观点。本研究结果显示GH-PA患者肿瘤标本RET的表达水平与术后延迟缓解、GH水平波动呈明显相关性:(1)延迟缓解病例的RET表达水平低于缓解和未缓解者;(2)RET的表达水平和术后GH升高(1年~1周)呈正相关。
其他因素包括:(1)肿瘤体积、质地和侵袭性;(2)术前GH、IGF-1的水平;(3)手术切除垂体瘤的体积以及有无剩余等等亦可以影响术后疗效[4,9,12]。本研究固定收集了大腺瘤(1~3 cm)病例,且患者一般资料在各组中并无显著性差异。Schwyzer等[2]统计了11例GH-PA患者并发现手术切除肿瘤的体积与术后GH、IGF-1水平密切相关,且发现特定肿瘤的单位体积GH产生量不尽相同,所以为了尽量控制变量本研究严格控制入组标准,术中和术后的MRI等影像学资料显示手术为全切无残留。
总之,RET的表达水平和GH-PA患者术后激素水平变动、术后缓解的相关性。在患者术后随访的过程中,神经外科医生需建立规范科学的随访机制,结合病理、影像、内分泌检查,对相应情况的患者及早正确治疗。
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Analysis of the correlation of RET expression with growth hormone level of patients with growth hormone-secreting pituitary adenoma
Tian Qintao,Hei Yue,Yi Xicai,Wei Lizhou,Wang Bochen, Liu Weiping.Department of Neurosurgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China
Liu Weiping,Email:liuwp@fmmu.edu.cn
ObjectiveTo investigate the correlation of RET expression with postoperative remission and growth hormone levels of patient with growth hormone-secreting pituitary adenoma(GHPA).MethodsCollected and followed up 20 patients (no remission 10,immediate remission 6, delayed remission 4)underwent transsphenoidal endoscopic surgery for GH-PA from from april 2010 to april 2013 in Xijing Hospital,Fourth Military Medical University to measure the changes of GH levels at different time points(before surgery,1 week,3month and 1 year after surgery),and the specimen were collected for RET immunohistochemical staining.ResultsThe level of RET expression in the delayed remission ones tend to be lower than no remission and immediate remission groups(P<0.05).There is no significant relationship between RET expression and GH levels before,3 months and 1 year after surgery (P>0.05),however the GH elevation (1 year-1 week)tend to have a positive relationship with RET expression.ConclusionRET expression to some degree helps predict delayed remission,and tend to have a positive relationship with GH elevation after surgery in GH-PA patients.
Growth hormone-secreting pituitary adenoma;Endoscopes;Delayed remission; Long-term curative rate
2016-03-18)
(本文编辑:张丽)
10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.002
陕西省科技统筹基金资助项目(2013KTCL03-08)
710032西安,第四军医大学附属西京医院神经外科
刘卫平,Email:liuwp@fmmu.edu.cn
田沁涛,黑悦,伊西才,等.RET的表达与生长激素型垂体腺瘤患者生长激素水平的相关性分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):198-201.