小儿急性液性硬膜外血肿诊治分析

伍伟俊 李伯和 袁宜荣 徐维华

小儿急性液性硬膜外血肿诊治分析

伍伟俊 李伯和 袁宜荣 徐维华

目的探讨小儿急性液性硬膜外血肿的临床特征、诊断和治疗。方法回顾性分析江西省宜春市人民医院神经外科2005年1月至2014年12月收治的15例小儿急性液性硬膜外血肿的临床资料。结果本组单纯性硬膜外血肿11例（3例血肿骑跨幕上幕下），占73.33%；合并脑挫裂伤4例，占26.67%。5例行非手术治疗，全部治愈；2例行标准骨瓣开颅，8例行颅骨钻孔引流术，均证实有颅骨骨折，全部治愈，无死亡病例。结论小儿急性液性硬膜外血肿病情隐蔽，早期诊断、及时发现是关键，单纯性液性硬膜外血肿行颅骨钻孔引流，简单、安全，疗效可靠。

小儿；液性；硬膜外血肿

急性硬膜外血肿在颅脑外伤患者中十分常见，出血常来自骨折处的脑膜中动脉、板障血管、硬脑膜静脉窦等[1]。血液常常在局部很快凝固，以血凝块形式出现，发病较急，常需骨瓣开颅清除血肿。而以不凝血形式表现的液性硬膜外血肿十分少见，是一种特殊类型的血肿，文献罕见报告，其在受伤机制、诊断及治疗等方面都有别于一般的颅脑外伤，容易误诊或漏诊，提高对这类疾病的认识，有较重要的临床意义。2005年1月至2014年12月江西省宜春市人民医院神经外科收治的15例小儿急性液性硬膜外血肿，其中采用颅骨钻孔引流治疗8例，取得了满意疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组15例，男性9例，女性6例，年龄4～13岁，平均7.3岁。车祸伤8例，高处坠落伤5例，摔伤2例；一过性昏迷6例，无意识障碍9例；出现肢体瘫痪症状8例，时间为1～3 d。15例均于24～72 h内行CT扫描，提示颅内梭形低密度或高低混杂密度占位性病变。血肿位于额部2例，颞部5例，顶部4例，枕部4例，其中3例骑跨幕上幕下。本组单纯性硬膜外血肿11例 （3例血肿骑跨幕上幕下），占73.33%，合并脑挫裂伤4例，占26．67%。

二、治疗方法

神志清楚、颅压不高、血肿量（幕上＜30 ml，幕下＜10 ml）的5例患者行保守治疗，除常规治疗外，于伤后3～5 d后行骨膜下血肿穿刺抽吸积血。手术治疗10例，2例行标准骨瓣开颅，8例行颅骨钻孔引流术。根据CT定位，手术切口对应硬膜外血肿最厚处。颅骨钻孔引流者采用复合麻醉加局部麻醉，切口长约4～5 cm；于硬膜外血肿最厚处颅骨钻孔，将有数个侧孔的12号硅胶引流管置入血肿腔中；全层缝合头皮切口并固定引流管，接引流袋。动态复查CT，血肿消失或基本消失（＜5 ml），即可拔除引流管。若活动性出血量大，形成血肿，立即骨瓣开颅清除血肿（图 1）。

图1 小儿急性液性硬膜外血肿患者术前和术后的影像学CT检查

结果

5例行非手术治疗，全部治愈；手术治疗者10例，均证实有颅骨骨折，全部治愈，无死亡病例。手术患者术中切开骨膜后见有大量暗红色血液溢出。颅骨钻孔后见暗红色陈旧性血液流出，亦有较清亮的液体，放出血液后，颅压降低。肌力于1周左右恢复，均未遗留后遗症。

讨论

小儿硬膜外血肿的发生率明显高于脑内血肿和硬膜下血肿，多伴有颅骨骨折者，且多为粉碎性或凹陷性骨折。由于小儿颅骨弹性大，在外力作用时，易产生变形，在受伤的瞬间，使颅骨与硬脑膜分离，形成间隙，血管被撕裂造成出血从而形成硬膜外血肿，而且小儿颅腔小，出现一定量的血肿时，脑组织受压较成人明显，病情变化快，所以当小儿出现脑疝时，颅内代偿已发挥到最大值，必须尽快手术清除血肿，解除受压，这是降低颅内血肿患儿死亡率的一个重要措施[2]。

一、小儿急性液性硬膜外血肿临床诊断特点

结合影像学检查及术中资料分析，本病具有以下临床特点：（1）多见于小儿，均有较明确的头部外伤史；（2）伴有颅骨骨折；（3）发病较一般急性硬膜外血肿缓慢，多在伤后2～3 d出现颅内高压表现及神经系统症状体征；（4）出血来源大多为骨折处板障血管，也有硬脑膜静脉窦；（5）硬膜外血肿多为继发性。（6）CT图像和普通硬膜外血肿相似，为梭形或双凸形，但CT值一般为20～25 Hu，可与一般硬膜外血肿相鉴别。

二、小儿急性液性硬膜外血肿发生机制

小儿急性液性硬膜外血肿与一般概念中的硬脑膜外血肿有很大的不同。（1）头皮软组织肿胀，筋膜、帽状筋膜破裂，软组织间隙渗液明显，加之合并颅骨骨折及骨折造成的骨膜下的血肿和硬膜剥离，使软组织的大量渗液伴随血肿部分渗至硬膜外间隙。（2）骨膜下血肿去纤维化：在颅骨骨折时，出血来源多为骨折处板障血管，血液可先流向骨膜下，骨膜下血肿经骨膜的去纤维化作用加上骨膜及周围软组织挫伤后渗出液的稀释作用使其不凝，呈液状不凝固的液状血肿从压力较高的骨膜下流向压力较低的硬膜外或经骨折缝被挤压入硬膜外；或者稀释、液化已形成的硬膜外血肿。（3）小儿颅脑损伤时硬膜受损或不完全破裂，脑脊液经受损的蛛网膜流出，再通过受损或破裂的硬膜渗人硬膜外血肿；稀释或积聚于硬膜外。（4）颅脑损伤后凝血功能障碍：凝血功能异常或应用抗凝剂者外伤后血肿不易凝固，这些都可引起液状硬膜外血肿。研究发现，颅脑创伤患者常出现凝血指标异常，约17%存在凝血功能异常，而重型颅脑损伤患者中高达50%，同时发现凝血酶原时间延长与颅脑损伤严重程度和预后不良密切相关[3-4]。本组中2例出现纤维蛋白原降解产物上升，说明颅脑创伤性凝血功能异常可能与其发生机理的有关。（5）静脉窦附近的血肿，可能和静脉窦不完全损伤导致血清的渗出，积聚硬膜外形成液状硬膜外血肿[5]。

三、小儿急性液性硬膜外血肿的治疗

由于小儿生理、解剖、病理的特点，其颅脑损伤发生的机制、颅骨和颅内压的反应及临床表现和诊治均有别于成年人。小儿硬膜外血肿多为单纯性，其出血机制与成人不同，板障出血和硬脑膜剥离致其表面渗血为小儿硬膜外血肿形成的主要原因，大血管破裂出血少见[6]。小儿颅腔代偿间隙较小，即使较小的血肿亦可出现脑压迫表现，并且硬膜外血肿吸收缓慢，甚至不吸收而机化，从而对脑组织造成长期压迫，影响小儿脑组织正常发育[7]。因此，如何降低手术创伤并安全快速地消除血肿压迫是小儿单纯性硬膜外血肿治疗的关键。结合本组病例，应当注意以下几点。

1.骨膜下血肿系单纯的头皮颅骨损伤，处理较简单，早期以冷敷为主，预后良好。但其一旦演变成为硬膜外血肿，则会导致脑的继发性损害，甚至发生脑疝，危及生命。故在临床工作中，早期切勿加压包扎，人为地加压包扎并不能对骨折处的板障出血起到止血作用，只能使骨膜下的积血或骨折处的新鲜出血因压力的原因，逆向流往压力相对较低的硬膜外。

2.对已确诊为硬膜外血肿合并骨膜下血肿的患儿，保守治疗，当发现其骨折线较长，或骨折缝较宽，估计出血量较大，血肿腔压力太高时，应尽早在严格的备皮和消毒下穿刺抽吸积血减压，一般1～2次即可恢复，骨膜下血肿穿刺后应在密切观察下小心加压包扎。小儿因骨质薄，骨折后易裂缝，使骨膜下血肿与硬膜外相通。由于小儿头皮薄，张力小，硬膜外血肿液化后易经骨折缝隙被挤出颅内，部分变成骨膜下血肿。这不同于单纯的骨膜下血肿，是硬膜外血肿的一种延续和迁移。

3.手术治疗：根据患儿的意识状况和头部CT显示的血肿大小来决定手术方式：（1）同一般急性硬膜外血肿一样，虽为液状硬膜外血肿，若术前有脑疝，术后发生较严重的继发脑水肿，需要去骨板减压，仍采用标准骨瓣或骨窗开颅；（2）巨大性硬膜外血肿如长径超过10 cm，甚至15 cm时，根据液状部分所在位置，将骨瓣中心放在血块处，既方便血肿清除和止血，也避免过大的骨瓣开颅而增加手术创伤；（3）对于特急性小儿硬膜外血肿，为暂时缓解颅内压，缓解颅内压，缓解脑疝，赢得宝贵的抢救时间，根据CT扫描所示液状血肿位置，先行锥孔，钻孔或膜下直接抽吸排出液状血肿；（4）传统的骨瓣开颅术存在创伤大、失血多、恢复时间长及对颅骨发育影响大等缺点，对于液化明显的单纯性硬膜外的血肿，治疗时无需行骨瓣开颅，仅钻孔引流即可，若有血凝块时，可稍扩大骨窗，轻轻将其吸除[8]；（5）对于特殊部位的血肿如后颅窝及跨窦血肿，有时很小的血肿可产生严重临床症状者，要考虑急性静脉窦受压，导致静脉回流障碍，高颅压者考虑手术治疗。

总之，液性硬膜外血肿无论在其发病机理，还是临床特点等方面都有其特殊性。提高对这类疾病的认识，特别是在对小儿骨膜下血肿的诊治中，警惕并尽量避免发生较严重的继发性液性硬膜外血肿，有较重要的临床意义。但在临床工作中，对于此类患者应该根据实际情况，实施有利于患者的治疗方案。对于单纯性急性液性硬膜外血肿行颅骨钻孔引流，简单、安全，疗效可靠，易于被患者及家属接受。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005,436.

[2]李映良,夏佐中,梁平,等.小儿重型颅脑损伤的诊断和治疗[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):364-366.

[3]吴惺,胡锦.颅脑创伤后凝血异常的诊断和治疗[J].现代实用医学,2012,24(10):1081-1084.

[4]Wu X，Hu J，Zhou L,et al.Epidemiogy of trauma brain injury in eastern China 2004:a propective large case study[J].J Trauma, 2008,64(5):1313-1319.

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[6]谢坚,罗世祺,马振宇,等.儿童硬膜外血肿的治疗[J].中华创伤杂志,2004,20(9):533-535.

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[8]游潮蔡,博文易,章超.儿童急性液性硬脑膜外血肿(附2例报告)[J].华西医学,1997,01:86-87.

Analysis of diagnosis and treatment of acute liquid epidural hematoma in children

Wu Weijun, Li Bohe,Yuan Yirong,Xue Weihua.Department of Neurosurgery,Yichun People’s Hospital of Jiangxi Province,Yichun 336000,China

Li Bohe,Email:ycjxlbh@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment of acute epidural hematoma in children.M ethodsThe clinical data of 15 cases of acute epidural hematoma in our hospital from December 2014 to January 2005 were retrospectively analyzed.ResultsIn this group,11 cases were treated with simple epidural hematoma,accounting for 73.33%;4 cases were complicated with cerebral contusion and laceration,accounting for 26.67%.5 cases were treated by non operative treatment,2 cases were treated with standard bone flap craniotomy,8 cases were treated with skull drilling drainage.ConclusionEarly diagnosis and timely discovery is the key to the diagnosis and treatment of children with acute liquid epidural hematoma,and skull drilling drainage is simple,safe and reliable treatment to Simple liquid epidural hematoma.

Children;Liquid;Epidural hematoma

2015-12-16）

(本文编辑：张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.007

336000宜春，江西省宜春市人民医院神经外科

李伯和，Email：ycjxlbh@sina.com

伍伟俊,李伯和,袁宜荣,等.小儿急性液性硬膜外血肿诊治分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):220-222.