脑积水合并颅内感染的治疗策略

宋昭 夏小雨 杨艺 徐如祥 徐永革

脑积水合并颅内感染的治疗策略

宋昭 夏小雨 杨艺 徐如祥 徐永革

目的探讨脑积水合并颅内感染的治疗策略。方法选择自陆军总医院附属八一脑科医院2011年1月至2014年8月18例脑积水合并颅内感染的病例，其中15例需要行脑脊液外引流术，3例间断行腰椎穿刺控制颅内压，10例轻中度感染者只予以单纯静脉抗感染治疗，8例感染较重者应用鞘内注射抗生素+静脉抗感染联合治疗。感染控制后6例行内镜第三脑室底造瘘术，11例行分流手术，1例放弃治疗，比较内镜治疗组及分流治疗组间感染控制的天数、二重感染发生率及总体并发症发生率，利用SPSS 16.0统计分析软件对资料进行统计。结果感染控制后6例行内镜第三脑室底造瘘术，11例行分流手术，1例放弃治疗，内镜治疗组感染控制的天数平均（14.6±1.7）d，二重感染率为0，术后并发症发生率为33.33%，分流治疗组感染控制的天数平均（22.3±3.4）d，二重感染率为18.2%，术后并发症发生率为45.45%。内镜治疗组及分流治疗组间感染控制的天数及二重感染率有明显差异（P＜0.05），而术后并发症总发生率没有明显差异（P＞0.05）。结论脑积水合并颅内感染治疗难度大，并发症多，在控制感染、避免二重感染发生率方面内镜手术较分流手术有优势，内镜手术应作为脑积水合并颅内感染的首选治疗方法。

脑积水；颅内感染；神经内镜

脑积水患者多采取内镜及分流手术进行治疗[1,2]，分流手术对患者术前评估比较严格，需要严格的条件限制，其中颅内感染是分流手术的禁忌症[3]。脑积水合并颅内感染的患者在控制感染阶段，为缓解脑积水及更好的控制感染，多需要行脑室外引流或腰大池外引流，而上述引流又增加二重感染的机会，治疗难度大，病程长，病死率高。为探讨脑积水合并颅内感染的治疗策略，笔者选取自2011年1月至2014年8月收治于陆军总医院附属八一脑科医院的18例患者资料进行了回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取自2011年1月至2014年8月收治于陆军总医院附属八一脑科医院的18例患者资料进行了回顾性分析男性13例，女性5例，年龄在3个月到65岁之间，平均28.5岁。脑积水脑室-腹腔分流术后颅内感染11例，肿瘤术后脑脊液漏致颅内感染合并脑积水1例，化脓性脑膜炎合并脑积水2例，听神经瘤术后感染合并脑积水1例，重型颅脑损伤颅骨修补术后颅内感染合并脑积水2例，脑积水脑室外引流术后颅内感染1例。其中表皮葡萄球菌感染6例，金黄色葡萄球菌感染1例，粘质沙雷菌感染1例，绿脓杆菌感染4例，鲍曼不动杆菌感染2例，未培养出细菌4例。

二、治疗方法

1．感染控制阶段先期处理：根据不同的患者选择不同的治疗方式，所有怀疑有颅内感染的患者均在入院后留取脑脊液行常规及化验检查。在控制感染阶段，11例脑室-腹腔分流术后感染的患者，3例颅内感染较轻者拔除脑室-腹腔分流管腹腔端外置，6例感染较重者拔除脑室-腹腔分流管，行脑室穿刺置管脑脊液外引流术，1例单侧脑室扩张合并颅内感染者同时行透明隔造口+第三脑室底造口术+脑室外置管引流术，1例已在外院拔除脑室-腹腔分流管，在本院单纯行脑室穿刺置管脑脊液外引流术。7例颅内感染后合并脑积水未行腹腔分流者，1例在控制感染阶段行腰大池引流过程中，出现鲍曼不动杆菌二重感染，1例为脑积水脑室外引流术后颅内感染，此2例患者在控制感染阶段较复杂，曾行多次脑室外引流，为避免二重感染，曾行脑室Ommaya囊置入术，术后间断抽吸脑脊液控制脑积水，1例脑室内多囊腔者行脑室内多个囊腔穿通+脑室穿刺置管外引流术，3例慢性脑积水，只予以间断腰椎穿刺，每天放脑脊液缓解颅内压力。

2．感染控制阶段药物治疗：对于轻度感染的患者只予以单纯静脉抗感染治疗，对于感染较重者应用脑室注射抗生素+静脉抗感染联合治疗。应用万古霉素8例，其中6例为脑室内注药+静脉联合应用，应用利奈唑烷1例，替考拉宁2例，头孢他啶3例，阿米卡星+头孢他啶2例，其中硫酸阿米卡星为脑室内注射，替加环素2例。

3．感染控制的标准：连续3次脑室内脑脊液细菌培养及常规与生化检查结果恢复正常。

4．脑积水的处理：6例行内镜下第三脑室底造瘘（endoscopic third ventriculostomy，ETV）手术，11例行分流手术，1例放弃治疗，未行处理。

三、统计学分析

采用SPSS 16.0统计分析软件对资料进行分析，对数据进行正态检验，若数据正态用均数±标准差（±s）表示，两组感染控制天数的比较用t检验。两组并发症、二重感染发生率之间比较使用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1．脑脊液细菌培养和药敏结果：表皮葡萄球菌7例，其中4例为脑室-腹腔分流术后感染；金黄色葡萄球菌1例，为脑室-腹腔分流术后感染；粘质沙雷菌1例；绿脓杆菌4例；鲍曼不动杆菌2例，其中1例为颅内感染腰大池引流术后二重感染；其余4例未培养出细菌。感染控制的天数为10～45 d，内镜治疗组平均14.6 d±1.7d，分流治疗组平均22.3 d±3.4 d，内镜治疗组及分流治疗组间感染控制的天数有明显差异（t=-5.209，P=0.000106＜0.05）。

2．5例在感染未完全控制前行ETV手术，术后继续予以抗感染治疗，感染控制后无高颅压症状，脑积水治愈，1例行透明隔造口+ETV+脑室外引流术，在感染控制后夹闭脑室外引流管，未出现高颅压症状，遂拔除脑室外引流管，患者治愈（图1）。11例分流手术的患者术后未出现发热等症状，治愈出院。11例分流手术患者中，3例行脑室-矢状窦分流手术，1例行颈静脉分流手术，7例行脑室-腹腔分流术。1例在脑室外引流控制感染阶段出现二重感染，由于经济原因，放弃治疗。

病例1：刘某，男性，46岁，脑室-腹腔分流术后颅内感染，致一侧室间孔堵塞，手术从对侧脑室进入行透明隔造口+ETV手术，术后留置脑室外引流，术中见脑室内存在微感染病灶并见第三脑室底水肿增厚。感染控制后夹闭脑室外引流管，未出现高颅压症状，遂拔除脑室外引流管，治愈。

3．术后并发症：内镜治疗组术后2例患者发生并发症，其中消化道症状1例，脑脊液切口瘘1例，发生率为33.33%；分流治疗组术后5例患者发生并发症，其中分流管阻塞2例，二重感染2例，颅内血肿1例，消化道症状1例，并发症发生率为45.45%。内镜组及分流治疗组间术后并发症总发生率没有明显差异（χ2=0.235，P=0.627＞0.05），但二重感染发生率有明显差异（χ2=0.317，P=0.015＜0.05）。

图1 颅内感染合并单侧室间孔堵塞患者做的透明隔造口+ETV手术中录像图片

讨论

颅内感染及脑积水是神经外科手术两个常见的并发症。文献报道术后颅内感染率为2%～4%[4]，而脑积水脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）后颅内感染率高达3%～15%[5]。李飞等[6]报道的VPS术后感染率更高，达18.4%。研究同时指出颅脑外伤患者分流术后更易发生感染，因脑外伤后脑积水提示病情加重，并以昏迷患者为主，长期卧床，气管插管，易继发分流术后感染。外伤后早期致病菌以革兰阳性球菌为主，晚期感染多为腹腔逆行感染，故预防术后感染应根据致病菌不同采用相应的抗生素，对于有感染征象者应早期使用抗金黄色葡萄球菌的万古霉素[7]。

脑积水合并颅内感染患者，在感染控制阶段，临床处理较棘手[8-11]，Korinek等[10]采用分流管移出的同时使用抗生素成功治愈了244例，感染治愈率88%；而单纯使用抗生素治疗未移出分流管的230例患者的治愈率仅有33%。李小勇等[11]报道11例脑室腹腔分流术后颅内感染的患者采取先拔除原分流管，再行脑室外引流，脑室内及全身应用抗生素，待感染控制后再采取分流手术，治愈率较高。笔者针对不同的病例采取不同的治疗方式，经验是：（1）对于VPS术后感染的患者，根据获取的脑积液结果，如感染程度轻，且证实为分流管腹腔端堵塞，拔除腹腔端行分流管腹腔端外置，术后予以抗感染治疗；（2）对感染程度重脑室-腹腔分流管脑室端不通畅的患者，采取拔除脑室腹腔分流管，行脑室外引流；（3）对于脑室内感染重，或脑室内有分隔的患者采取内镜手术进行分隔的穿通及脑室的冲洗，对于双侧脑室不通畅或中脑导水管堵塞的患者，术中同时行透明隔造瘘及中脑导水管成形术或室间孔成形手术；（4）对于反复有颅内感染的患者或抗感染治疗阶段细胞数或者蛋白含量不适合行分流手术的患者，根据术前影像学评估，如脚间池内干净，且第四脑室又不扩张的脑积水患者可尝试行ETV手术，术后多次行腰椎穿刺，期望能够获得预期的效果。

脑积水处理时机的选择：国内外专家均认为脑积水应选择在颅内感染控制时进行处理[12-15]，根据目前颅内感染控制的标准，要求连续3次CSF检查（1次/d）白细胞计数、糖定量正常，但在临床工作中少数病例不能同时满足上述条件，然而，脑脊液外引流时间越长二重感染的机会越大，从而对手术时机提出挑战。笔者的经验是脑脊液细胞数及脑脊液的性状作为主要的考虑方面，如细胞数连续3次检查均在正常范围内，患者无发热症状，血象不高，可认为感染已控制，如患者的生化检查结果正常，而细胞数检查结果长期徘徊在在较低的范围内 （10～20×106/L），血象不高，在进行夹闭脑室外引流后，患者亦无发热，也可认为感染控制。需要值得注意的是对于无脑室外引流的患者，不应只以腰椎穿刺所获得的脑脊液检查作为判断颅内感染是否控制的标准，由于有一些患者椎管内与脑室内不相通，腰椎穿刺所获得的脑脊液不能真实反应脑室内的状况，应尽可能获得脑室内的脑脊液，比如从外伤患者的减压窗获得脑脊液。本组病例中有2例腰穿所获得的脑脊液结果正常，而脑室内的脑脊液结果不正常。同时还有1例患者为在外院长期腰大池引流，腰椎内脑脊液的结果不正常而脑室内的脑脊液为正常，考虑为椎管内与脑室内不通，在征得患者家属意见后行脑室-腹腔分流手术后无感染发生而治愈出院。

感染控制后脑积水的处理，国内外专家亦无统一的标准[16-19]。 笔者有如下建议：（1）术前进行评估，如考虑脑脊液能够正常吸收，首选内镜手术；（2）如高度怀疑脑积水吸收障碍，则采取分流的方式，目前大多采用VPS作为首先分流方式，但是对于一些已经行腹腔分流手术，而腹腔端易行成包裹或感染的患者，可考虑行脑室-上矢状窦分流或脑室-颈内静脉分流手术；（3）对于感染较轻的患者，感染已控制，而行脑室-腹腔分流管腹腔端外置的患者，为了减少重新穿刺脑室的风险，可利用原有脑室-腹腔分流管脑室端及分流管皮下段行颈静脉分流手术。

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Treatment strategy of hydrocephalus associated with intracranial infection

Song Zhao,Xia Xiaoyu,Yang Yi,Xu Ruxiang,Xu Yongge.Department of Neurosurgery,Shenzhen hospital of Southern Medical University,Shenzhen 518100,China;The Affiliated Bayi Brain Hospital,The PLA Army General Hospital,Beijing 100700,China

Xu Yongge,Email:13381207196@189.cn

ObjectiveTo explore the treatment strategy of hydrocephalus associated with intracranial infection.MethodTo choose 18 patients with hydrocephalus associated with intracranial infection,in the affiliated Bayi Brain Hospital,The PLA Army General Hospital between January 2011 and August 2014.Of which 15 cases need for cerebrospinal fluid drainage,3 cases need lumbar puncture intermittently in order to control intracranial pressure,10 cases with mild to moderate infection only be treated with antibiotic by simple intravenous ways,8 severe cases with both intraventricular injection and intravenous methods.After infection was controlled,6 cases were treated by ETV,11 cases were treated by shunt operation and 1 cases gave up treatment.To contrast the number of days of infection controlled,double infection incidence and overall incidence of complications of two groups, SPSS 16.0 statistical analysis software was applled to analyze datas.Measurement data and the count data was expressed with mean+standard deviation（±s）and rate seperatelly.Rates were compared using chi square test,if P＜0.05,the difference had statistically significant.ResultsAfter the infection was controlled，6 cases underwent ETV operations,11 cases underwent shunt operations,1 case of abandoning treatment.The endoscopic treatment groups controlled infection in average(14.6±1.7)days, double infection rate was 0,the incidence of postoperative complications was 33.33%,shunt treatment group controlled infection in average (22.3±3.4)days,double infection rate was 18.2%,the incidence of postoperative complications was 45.45%.There were obvious difference in the number of days before the infection was controlled,and double infection rate between endoscopic treatment group and shunttreatment groups（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.ConclusionHydrocephalus associated with intracranial infection had more complications and was difficult to treate.Endoscopic sugery had more superiority in controlling infection,avoiding double infection incidence.Endoscopic surgery should be selected as the first treatment for hydrocephalus associated with intracranial infection.

Hydrocephalus;Intracranial infection;Neural endoscopy

2016-03-15）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.004

518100深圳，南方医科大学深圳医院神经外科1；100700北京，陆军总医院附属八一脑科医院2

徐永革，Email：13381207196@189.cn

宋昭,夏小雨,杨艺,等.脑积水合并颅内感染的治疗策略[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2（4）:206-209.