结直肠癌卵巢转移组织中CDX-2与CK7和CK 20的表达及其临床意义*

郭春红，成 科，唐 源，许 峰，曹 丹△

（1.四川大学华西医院腹部肿瘤科，成都610041；2.四川大学华西医院病理科，成都610041）

·临床研究与技术交流·

结直肠癌卵巢转移组织中CDX-2与CK7和CK 20的表达及其临床意义*

郭春红1，成 科1，唐 源2，许 峰1，曹 丹1△

（1.四川大学华西医院腹部肿瘤科，成都610041；2.四川大学华西医院病理科，成都610041）

目的：探讨结直肠癌卵巢转移组织中CDX-2与CK7和CK20的表达及其临床意义，为结直肠癌卵巢转移的诊断和治疗提供理论依据。方法：回顾性分析结直肠癌卵巢转移患者54例临床病理资料。采用免疫组织化学（SP法）检测和分析20例原发卵巢癌及结直肠癌卵巢转移患者癌组织中CDX-2、CK7和CK20的表达。对临床病理特征进行单因素及多因素分析。结果：CDX-2，CK7和CK20在原发性卵巢癌组织中的阳性表达率分别为0（0/20），95%（19/20），15%（3/20），在结直肠癌卵巢转移组织中的阳性表达率分别为100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20），差异有统计学意义（P＜0.05）；Cox回归模型多因素分析结果显示：卵巢包块大小、转移发生时间、腹膜种植转移、卵巢转移灶是否切除、是否化疗是影响结直肠癌卵巢转移患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。卵巢包块大、卵巢转移灶未切除、同时性卵巢转移、伴有腹膜转移、未行化疗的结直肠癌卵巢转移患者生存期短，预后差。结论：通过检测原发卵巢癌及结直肠癌卵巢转移组织中CDX-2、CK7和CK20的表达，有助于鉴别诊断原发卵巢癌与结直肠癌卵巢转移；尽量创造卵巢转移灶切除的机会可能有助于提高结直肠癌卵巢转移患者生存期。

结直肠癌；卵巢转移；免疫组化；预后

近年来，结直肠癌卵巢转移的发生率逐渐增加，在西方国家，除生殖道来源以外，结直肠癌已经成为转移性卵巢癌最常见的原发肿瘤［1－2］。由于卵巢转移性结肠癌与卵巢原发性腺癌组织学特征相似，病理特征均为腺癌，约45%的晚期转移癌被临床误诊为原发性癌［3］。由于结直肠癌卵巢转移患者原发肿瘤和转移肿瘤发生间隔时间较短，甚至可同时发生［4］，导致诊断的难度增加，因此需要更加有效的方法和手段鉴别原发灶的来源，指导临床治疗方案。本研究回顾性调查结直肠癌卵巢转移患者的临床病理特点和分析影响预后的因素，旨在提高原发性卵巢癌与结直肠癌卵巢转移鉴别诊断准确率以及找到提高患者生存时间的治疗方法。

1 资料与方法

本研究共选择2008年1月至2013年1月四川大学华西医院腹部肿瘤科共收治结直肠癌患者1 860例，其中结直肠癌卵巢转移54例，平均年龄43岁，其中8例结直肠癌患者在外院手术切除，病理资料为借阅外院组织标本的会诊结果，其余46例均为本院手术标本的病理诊断。本研究中原发结直肠癌病灶位于结肠34例，直肠20例。卵巢转移癌单侧28例，双侧26例，卵巢包块＞5cm共12例，常见临床表现为下腹部疼痛、盆腔包块、阴道不规则流血等。原发性卵巢癌蜡块由华西医院病理科提供。本研究通过四川大学华西医院医学理论委员会同意，并征得所有入组患者同意。

1.2 诊疗方法

主要诊断方法包括肠镜、彩超、CT、核磁共振等，肿瘤标志物检查包括CEA、CA199、CA125。本组患者原发灶均经手术或肠镜活检病理诊断，50例患者行结直肠癌原发灶切除术及区域淋巴结清扫术，4例经肠镜活检诊断。卵巢转移瘤中43例经卵巢转移灶手术病理诊断，11例经临床诊断。辅助治疗包括卵巢转移癌术后化疗或姑息化疗。化疗药物主要为氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、伊立替康等，平均化疗6.8个周期。

1.3 免疫组化鉴别诊断

43例进行卵巢转移灶手术，予以病理学检测确诊。CK7和CK20是目前最常用的鉴别原发性与转移性卵巢非粘液性上皮性癌的标志物，CDX-2是一新发现的特异性核转录因子，在肠上皮细胞的增值和分化中起重要作用，对正常和肿瘤型肠上皮均有相对特异性和敏感性［5－6］。采用SP检测法，首先对标本常规石蜡包埋，4μm厚切片：CDX-2、CK7和CK20鼠抗人单克隆抗体（克隆号分别为：EP25、EP16、EP23；稀释比例均为1：200）及SP试剂盒均购自北京中杉金桥生物试剂有限公司。PBS代替一抗作为阴性对照。操作按照SP试剂盒说明书进行，DAB染色后苏木精对比染色，中性树胶封片。

诊断标准：CDX-2、CK7和CK20阳性染色均为棕黄色颗粒，CDX-2定位于细胞核；CK7和CK20定位于细胞质和（或）细胞膜［7］。每张切片均取5个高倍视野，每个视野计数100个细胞，阳性细胞百分率＜5%为（－）；≥5%～24%为（+）；≥25%～49%为（++）；≥50%为（+++）［8］。

1.4 随访

本组病例均获得随访，主要通过门诊复查、电话、随访信等方式。记录的生存时间从确诊卵巢转移开始至死亡时间或末次随访时间。

钩藤立枯病可用3亿CFU/克哈茨木霉菌20～50倍，或10亿个/克枯草芽孢杆菌800～1 000倍，或1%申嗪霉素悬浮剂800～1 000倍，或8%井冈霉素A水剂100～125倍，或10%苯醚甲环唑WG 1 000～2 000倍，或43%戊唑醇悬浮剂2 500～4 000倍，或24%噻呋酰胺悬浮剂500～1 500倍喷雾、灌根或喷淋。

1.5 统计学方法

所有数据应用SPSS 17.0软件统计包进行统计学分析。生存率根据Kaplan-Meier法计算，Log-rank检验分析组间生存率的差异；采用Cox回归模型进行多因素预后分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床病理特征

本研究1 860例手术切除的女性结直肠癌患者中54例发生卵巢转移，发生率3.4%。本组年龄≤50岁者38例（70.3%），34例（62.9%）为绝经前患者，生存期2.0～44.0月，平均15.9月（表1）。卵巢转移患者均通过原发癌术后或肠镜活检并出现相应症状或常规复查时经影像学检查或手术明确诊断。本组28例卵巢转移病灶影像结果表现为囊性或囊实性病变，其中5例（9.2%）在结直肠癌术后早期常规复查行B超/CT时误将卵巢转移诊断为生理性增大。

50例（92.5%）患者行原发灶切除，原发灶切除率在结肠癌组为94.1%（32/34），直肠癌组为90%（18/20），异时性转移组原发灶切除率为100%（22/22），同时性转移组原发灶切除率为87.5%（28/32）；43例（79.6%）行卵巢肿瘤切除术，在无腹膜转移组R0病灶完全切除为89.4%（17/19），在腹膜转移组R1/R2姑息性切除率为74.2%（26/35）；卵巢转移瘤切除率在卵巢包块＜5cm组为95.2%（40/42），在卵巢包块＞5cm组为25%（3/12）。

病理结果显示，结直肠癌卵巢转移组织中以中低分化腺癌为主，占72.2%（39/54）；其中33例（33/54，61.1%）患者为T4（侵犯浆膜）；N 1～2淋巴结转移者39例（39/54，72.2%）。卵巢巨大包块（＞5cm）12例（12/54，22.2%），双侧转移26例（26/54，48.1%），同时性转移32例（32/54，59.3%）；35例（35/54，64.8%）合并腹膜种植转移；17例（17/54，31.4%）合并其他远处转移，如肝、肺、非区域淋巴结等；卵巢转移灶病理类型：中低分化腺癌39例（39/54，72.2%），管状腺癌11例（11/54，20.4%），黏液腺癌4例（4/54，7.4%）；37例（37/54，68.5%）患者接受化学治疗。

2.2 CDX-2、CK7、CK20在癌组织细胞中的分布

20例结直肠癌卵巢转移组织病理标本组织CDX-2、CK7、CK20的表达，CDX-2定位于结直肠癌卵巢转移组织细胞的细胞核；CK7和CK20定位于结直肠癌卵巢转移组织细胞的细胞质和（或）细胞膜。结直肠癌卵巢转移患者中CDX-2、CK7、CK20的阳性表达率分别为100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20）（图1）。20例原发性卵巢癌组织中CDX-2，CK7，CK20的阳性表达常分别为0（0/20），95%（19/20），15%（3/20），差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明：结直肠癌卵巢转移组织中CDX-2，CK20呈高表达，而CK7低表达。

图1 HE染色示结直肠癌卵巢转移组织中肿瘤细胞腺管样排列，核大小不一，染色深。CDX-2和CK20阳性表达为棕黄色颗粒（箭头示），CK7阴性表达

图2 影响患者生存的各种因素

2.3 随访结果

全组随访从2011年1月至2016年1月，总体中位生存期15.9个月（2.0个月～44.0个月），死亡50例，全组1、2、3年生存率分别为72.2%、18.5%和5.5%。

2.4 影响预后因素分析

单因素生存分析结果表明，月经史、T分期，N分期、卵巢包块大小、卵巢累及范围、转移发生时间、腹膜种植、卵巢病灶是否切除，以及辅以化疗的治疗模式为影响患者预后的相关因素（P＜0.05），年龄、原发部位及有否其他转移与预后无明显相关性（P＞0.05，表1）。

Cox回归模型多因素分析结果显示，卵巢包块大小、转移发生时间、腹膜种植转移、卵巢病灶是否切除及是否化疗是影响结直肠癌卵巢转移患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。卵巢包块大、同时性卵巢转移、伴有腹膜转移、卵巢转移灶未行切除及未行化疗的结直肠癌卵巢转移患者生存期短，预后差（P＜0.05，表1，图2）。

表1 临床病理特征及患者生存单因素及多因素分析

（续上表）

3 讨 论

结直肠癌已成为女性常见的恶性肿瘤，卵巢转移是结直肠癌转移的一种特殊形式，由于结直肠癌卵巢转移预示着晚期病变、预后差而引起重视［9－11］。由于发病率低，目前关于结直肠癌卵巢转移的治疗和预后报道较少，国际上对结直肠癌卵巢转移是否行减瘤术、尤其对结直肠癌卵巢转移伴有腹膜广泛转移是否行转移灶切除术存在争论［12－14］。据文献报道结直肠癌卵巢转移的发生率约1.4%～28%［14］，本组患者卵巢转移率2.9%（54/1 860），在文献报道发生率范围内。结直肠癌卵巢转移机制尚不明确，通常认为原发肿瘤的癌细胞可能经淋巴管、血管、腹腔种植或直接侵犯卵巢，形成与原发瘤类同的肿瘤［15］。本组患者中有5例为乙状结肠癌和直肠癌腹膜反折以上部分，结合影像学检查可能为直接侵犯卵巢所致。既往研究推测肿瘤细胞穿透肠壁后侵入腹腔，借助重力和肠蠕动的作用到达卵巢，当绝经前的卵巢适值排卵，滤泡裂开给癌细胞的植入打开门户形成转移，且本研究中绝经前患者占63%（34/54）显著高于绝经后患者37%（20/54）（P＜0.05），支持此种转移机制的存在，但无法解释绝经后患者的转移机制。

当结肠的管状腺癌或黏液腺癌转移到卵巢时，极易与卵巢原发性子宫内膜样腺癌或黏液腺癌相混淆，给病理诊断带来一定困难。研究表明，检测免疫组化指标CK7、CK20、CDX-2的表达有助于鉴别诊断［5，6］，原发性卵巢癌的特点CK7（+），CK20（－），CDX-2（－），CA125可能（+）；相反，结直肠癌CK7（－），CK20（+），CDX-2（+），CEA可能（+），CA125可能（－）。本研究中，卵巢转移组织中CDX-2，CK20呈高表达，而CK7低表达，完全符合CK7（－），CK20（+），CDX-2（+）的患者达90%（18/20）。但是，必须指出免疫组化虽可作为鉴别卵巢原发性癌、转移性癌有效的手段之一，但不是所有的转移性癌都能通过免疫组化方法鉴别，有时还需要借助其他检查方法，如电镜、患者病史特点、生化检查和影像学技术等来加以区别。

结直肠癌卵巢转移治疗原则上首选手术切除病灶，包括原发灶切除和转移灶切除，但对于合并腹膜广泛转移的患者是否行姑息性切除目前存在争议［16－18］。本组患者中，50例（92.5%）患者行原发灶切除，43例（79.6%）行卵巢肿瘤切除术。多因素分析提示卵巢包块大小，转移发生时间，腹膜种植转移，卵巢病灶是否切除及是否化疗是影响结直肠癌卵巢转移患者预后的独立危险因素。卵巢包块大（＞5cm）的患者预后明显差于卵巢包块小（＜5cm）的患者，平均生存期为5.6月vs.18.8月；12例卵巢巨大包块患者中3例患者行卵巢病灶切除，均为姑息性，平均生存期为8.9月，9例患者未行卵巢病灶切除，平均生存期仅4.8月。其中有2例患者，卵巢包块均＞10cm，均未行卵巢转移灶切除术，生存期仅2.0月和6.2月。以上结果提示卵巢包块巨大的患者预后差可能是只有25%的患者接受了转移灶切除术，行卵巢转移灶手术切除即使是姑息性切除后患者生存期有所改善。

总之，通过研究，我们认为免疫组化检测结直肠癌卵巢转移组织中CDX-2、CK7和CK20的表达，有助于鉴别诊断原发性卵巢癌与结直肠癌卵巢转移；卵巢转移灶切除术可能有助于改善结直肠癌卵巢转移患者的预后。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任。

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网（CNKI）科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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The Expression and Clinical Significance of CDX-2，CK 7 and CK 20 in Ovarian Metastasis from Colorectal Carcinomas*

Guo Chunhong1，Cheng Ke1，Tang Yuan2，et al
（1.Department of Oncology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China；2.Department of Pathology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Objective：To investigate the expression levels and impact factors of CDX-2，CK7 and CK20 in ovarian tissue and prognostic factors，providing theoretical basis for diagnosis and treatment of ovarian metastasis from colorectal carcinomas.Methods：Retrospective data analysis of 54 patients with ovarian metastasis from colorectal cancers.By immunohistochemistry，（streptavidin-perosidase）we detected the expression of CDX-2，CK7 and CK20 in ovarian carcinoma specimens from 20 cases of primary ovarian cancer and metastatic ovarian carcinoma from colorectal cancer.Univariate and Cox regression model multivariate analyses were performed to Clinical and pathological feature.Results：Expression rates of CDX-2，CK7 and CK20 were0（0/20），95%（19/20），15%（3/20）in tissues of primary epithelial ovarian cancer，whereas 100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20）in metastatic ovarian cancer.The difference shown statistical significance（P＜0.05）.Cox regression multivariate analysis showed that the size of the ovarian mass，time of occurrence，peritoneal metastasis，resection of ovarian metastases and chemotherapy were independent factors for prognosis（P＜0.05）.Patients with large ovarian mass，unresected ovarian metastases，simultaneous ovarian metastases，peritoneal metastasis and nonchemotherapy had poor prognosis.Conclusion：Expression of CDX-2，CK7 and CK20 could help to differential diagnose primary ovarian cancer and metastatic ovarian cancer from colorectal adenocarcinoma.Resection of ovarian metastases could improve survival in these patients.

Colorectal cancer；Ovarian metastasis；Immunohistochemistry；Prognosis

R735.3；R737.31

A

10.3969/j.issn.1674-0904.2016.06.003

2016-09-22

2016-11-18

*国家自然科学基金（编号：81401897）；北京市希思科临床肿瘤学研究基金（编号：Y-MX2015-019）

郭春红（1986－），女，四川成都市人，硕士研究生，主要研究方向：肿瘤生物治疗与临床。

△曹 丹，副教授，E-mail：caodan316＠163.com