5例超高龄弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

卓洪宇，张佳慧，李 燕，蒋 明

（四川大学华西医院头颈部肿瘤科，成都610041）

·短篇与个案·

5例超高龄弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

卓洪宇，张佳慧，李 燕，蒋 明△

（四川大学华西医院头颈部肿瘤科，成都610041）

目的：探讨超高龄弥漫大B细胞淋巴瘤患者的治疗方案。方法：回顾从2009至2014年收治的5例超高龄弥漫大B细胞淋巴瘤患者的临床资料，分析患者的治疗方案、疗效、耐受性及总生存期（OS）。结果：5例患者分期为Ⅲ至IV期，入院时PS评分为1～2分，采用了以R－miniCHOP、R－CHOP等基础的方案，一线治疗后2例达到了CR，1例达到PR，1例SD，1例PD，2例进行了二线化疗，其中1例达到了CR，1例PD。5例患者通过一线化疗均缓解了症状，在治疗过程中没有出现严重不良反应。截止到随访结束，有3例患者仍然存活，有2例患者死亡，总生存期最长达到了75个月。结论：通过个体化的治疗，超高龄弥漫大B细胞淋巴瘤患者可以达到满意的治疗效果。

淋巴瘤；超高龄；治疗

近年来，非霍奇金淋巴瘤（NHL）发病率逐年升高，其中弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人最常见的淋巴组织肿瘤亚型，占每年我国新诊断NHL病例的40～50%［1］。临床观察发现，发病率增高多见于60岁以上患者［2］。在我国的淋巴瘤诊疗指南中，将年龄大于80岁的患者定义为超高龄患者［3］，这部分患者可能患有严重的合病症，一般情况个体差异大，使治疗选择更加复杂。目前关于超高龄DLBCL患者的治疗情况报道还较少，本文回顾了我科近年来收治的5例超高龄DLBCL患者临床资料，并进行回顾分析，为此类患者的治疗做出有益的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年11月至2014年5月收治的资料完整超高龄DLBCL患者5例，其中男性4例，女性1例，年龄80～88岁，中位年龄82岁。所有病例均经淋巴结或病变部位穿刺活检，病理检查确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤，根据免疫组化结果和Han’s分型［4］，其中生发中心1例，非生发中心4例。经过PET-CT或增强CT、骨髓穿刺及活检等基线检查，患者Ann Arbor分期Ⅲ期2例，IV期3例。IPI评分4例为4分，1例为3分。5例患者入院时PS评分为1例为1分，其余4例为2分。治疗前所有患者均进行了常规基线检查，有1例患高血压合并2型糖尿病，心脏彩超提示为高血压所致心脏结构及功能改变，左室舒张功能轻度降低，左室收缩功能正常。其余患者心脏彩超均未见明显异常。5例患者都进行了乙肝标志物检查，1例为乙肝表面抗原阳性，经检查HBVDNA拷贝数＜1×109/L，肝功能检查正常。根据血肌酐值按Cockcroft公式算出5例患者的肌酐清除率为38～52ml/min，较正常值均有所降低。

1.2 治疗方案

在治疗初始时其中4例患者第1周期以VCR+ PDN的小剂量诱导化疗，第2周期开始全身状况改善后再给予以R-miniCHOP为基础化疗，一线化疗周期数3～7周期不等（具体见表1），其中3例采用R-miniCHOP或减量R-CHOP方案，2例采用RCNOP或CNOP方案。5例患者化疗后均给予了预防性升白细胞治疗。有2例患者接受了二线化疗，化疗方案为GDP或R-Gemox，化疗剂量也有不同程度的调整。

表1 病例具体用药情况

（续上表）

1.3 评价标准

化疗后采用PET-CT或增强CT评价疗效，疗效评价标准应用2007年修订的国际工作组淋巴瘤缓解标准指南［5］。不良反应按照美国国立癌症研究所CTC 4.0标准［6］。

2 结 果

2.1 治疗效果

一线化疗后有2例达到CR，1例达到PR，1例为SD，1例为PD。后2例患者进行了二线化疗，其中一线治疗PD的患者二线化疗达到了CR，另外1例换用二线治疗1周期后因出现肺部感染，自动出院。随访时间截止为2016年8月，3例经过一线或二线化疗达到CR的患者仍无病生存，生存时间32～75个月。2例患者死于疾病进展，生存时间分别为6和12个月。

2.2 毒副反应

化疗所致的主要不良反应为消化道反应及骨髓抑制，5例均为1～2级的恶心呕吐及白细胞减少，有1例出现了肺部感染，但经过治疗后均得到了缓解。在化疗过程中5例患者没有出现任何3～4级不良反应。

3 讨 论

近年来，非霍奇金淋巴瘤发病率有所增加，而且中位发病年龄也逐渐增加［7］，随着我国居民生活水平的提高和老龄化社会的进程，在临床工作中会遇到愈来愈多的超高龄患者。对于DLBCL患者RCHOP是标准方案［8］，而这些患者中若采用全量治疗，导致中性粒细胞缺乏性发热发生率很高［9］。基于超高龄患者的特殊性，GELA研究小组进行了一项多中心单臂前瞻性的临床研究，纳入140例年龄超过80岁的DLBCL患者，给予R-miniCHOP方案化疗，随访4年PFS和OS率分别为41%和49%［10］，并且体现了较好的耐受性。李江涛等［11］报道的80岁以上DLBCL患者，给予利妥昔单抗全量而CHOP方案按标准剂量的50%～75%为初始剂量进行治疗，证实了此方案在超高龄患者中的有效性和安全性。日本的一项研究［12］，对于70岁以上的老年人采取了美罗华联合70%标准剂量的CHOP方案治疗，与对照组（50～69岁，以标准R-CHOP方案治疗）相比，有效率及总生存率均无明显统计学差别，证实了老年患者即使减低剂量不会影响治疗疗效。从本研究纳入的患者可以看出超高龄患者通常就诊时病期较晚，肿瘤负荷较大，一般状况较差，在水化，碱化尿液的情况下接受小剂量激素联合利妥昔单抗和长春新碱的诱导化疗可以使患者症状明显减轻，一般状况改善，对于后续更强烈化疗方案创造了机会。本研究的5例患者通过一、二线化疗有3例无病生存期超过30个月，明显延长了患者的生存时间。

超高龄患者另一特点是大多伴有合并症，包括高血压、糖尿病等。尤其对于左心室功能不全的患者，CHOP方案中的阿霉素可能会加重心功能的损伤。对于此类患者目前临床指南推荐可将阿霉素换为米托蒽醌、VP-16、脂质体阿霉素、吉西他滨等药物［13］。在本研究中有2例使用米托蒽醌替换阿霉素取得良好的疗效，并且全部5例患者治疗期间都未出现心脏不良事件。有研究发现随着年龄的增长，人体肾小球滤过率（GFR）降低，65～70岁以后GFR下降更为明显，到80岁时下降30%～40%，老年人群的GFR通常小于60m l/min，通常是由衰老所致，而非疾病所致［14］。本文纳入的5例患者计算出的肌酐清除率均明显降低但血肌酐值均在正常范围内，而且并无肾功能损害的相关症状，因此在考虑化疗剂量的时候并未考虑肌酐清除率降低的情况。在整个化疗期间所有患者未出现血清肌酐的异常和肌酐清除率的进一步下降。

通过以上分析可以看出，超高龄弥漫大B细胞淋巴瘤患者大多分期晚，IPI评分较高，一般状况较差，血清肌酐清除率降低，但是若能根据患者的不同情况采取降低化疗强度，改变化疗给药方式等合适的方案，仍然可以取得满意的疗效，达到改善患者生活质量、延长患者生存期的目的。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任。

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网（CNKI）科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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10.3969/j.issn.1674-0904.2016.06.010

2016-09-22

2016-12-01

卓洪宇（1985－），女，重庆市人，住院医师，主要从事淋巴瘤及乳腺肿瘤的诊治。

△蒋 明，副主任医师，E-mail：zhuohongyu_ 123＠163.com