腹膜后髓外浆细胞瘤1例

冉玉格，蒋 明

（1.河北大学附属医院放疗科，河北保定，071000；2.四川大学华西医院毕业后培训部，成都610000；3.四川大学华西医院肿瘤科，成都610000）

腹膜后髓外浆细胞瘤1例

冉玉格1，2，蒋 明3△

（1.河北大学附属医院放疗科，河北保定，071000；2.四川大学华西医院毕业后培训部，成都610000；3.四川大学华西医院肿瘤科，成都610000）

多发性骨髓瘤；髓外浆细胞瘤；浆细胞肿瘤；病理学

髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是指原发于骨髓造血组织外的浆细胞肿瘤，是浆细胞瘤中较为罕见的一种，占所有浆细胞肿瘤的1.9%～2.8%。尽管EMP可发生于任何髓外组织器官［1］，但80%发生于头颈部，尤其是上呼吸道，如鼻腔、鼻窦、咽喉部、涎腺。诊断上需要与伴有明显浆细胞分化的大B细胞淋巴瘤或者边缘带B细胞淋巴瘤鉴别，治疗上以放疗为主。而原发于腹膜后的髓外浆细胞瘤较罕见，因发病部位的特殊给诊断及治疗带来一定的困难，现介绍1例原发于腹膜后的髓外浆细胞瘤病例，通过介入治疗、化疗的综合应用达到较好的治疗效果。该病例可作为少见原发部位的髓外浆细胞瘤诊疗的经验，为其他类似患者的诊治提供思路和方向。

1 病例资料

患者男性，61岁，因恶心呕吐、发现右侧腹膜后肿物1周于2015年3月30日入四川大学华西医院泌尿外科。患者于入院前1周出现进食后恶心呕吐，并进行性加重至饮水后呕吐，无呕血、便血、腹泻、便秘、腹痛、发热等不适。既往无肝炎、结核等传染病史，无手术史。查体：腹部外形正常，上腹部较饱满，全腹软，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛。

当地医院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃潴留。全腹CT示：右侧腹膜后间隙不规则软组织肿块影，病灶向下达右侧髂动脉分叉平面，向上达右肾平面，大小约14.6cm×8.2cm×7.4cm，局段下腔静脉被包绕侵犯，右肾及右肾静脉呈类似软组织肿块样改变，右侧腰大肌受侵（图1A），肿块明显挤压十二指肠降段导致上消化道梗阻。颈、胸部CT未见明显异常。2015年4月3日在四川大学华西医院局麻下行超声引导下右侧腹膜后肿物穿刺活检术。病理检查结果示：镜检见中等大小的浆细胞样细胞密集分布，细胞形态相对一致，免疫组化呈CD45（+）、CD20（－）、CD19（－）、CD79a（+）、CD138（+）、PC（－）、mum1（+）、CyclinD1（部分+）、CD43（少数+）、Bcl－6（－）、CD10（－）、CD3ε（－）、Igκ（+）、Igλ（－）、Ki67（MIB-1+，30%），其他阴性的标记物有Desmin、S-100、CgA、Syna、α-Inhibin、MART-1和CK18等（图2）。病理诊断：淋巴造血组织恶性肿瘤，系B细胞系肿瘤，考虑浆细胞肿瘤，在除外浆细胞骨髓瘤髓外病变后则考虑髓外孤立性浆细胞瘤；需提出鉴别的是侵袭性B细胞肿瘤伴明显浆细胞分化。泌尿外科综合评估后暂无手术指征于2015年4月15日转入肿瘤科，患者完全不能进食，胃肠减压每日引流量1 500ml左右，一般状况较差。血常规：红细胞计数3.54×1012/L，血红蛋白115g/L，白细胞计数12.03×109/L，中性分叶核粒细胞绝对值8.83×109/L。LDH：367IU/L。肾功示：尿素氮8.18mmol/L，肌酐216umol/L，肌酐清除率28.59。肾图示：左肾功能轻度受损，右肾功能重度受损。全身扁骨X片未见骨质破坏。骨髓涂片及活检提示：骨髓造血细胞增生低下，造血与脂肪组织之比约为1∶3，粒红比约为4∶1，以分叶核粒细胞为主（MPO +），巨核细胞0～1个/HPF，三系细胞形态未见明显异常。网状纤维不增加。免疫组化染色示少数CD20（+）或CD3ε（+）之小淋巴细胞及CD138（+）、PC（+）、Igκ（+）或Igλ（+）之浆细胞散在分布，未见确切肿瘤浸润。实验室检查：免疫球蛋白G 25.70g/L（正常值范围8～15g/L），免疫球蛋白A 2 840mg/L，免疫球蛋白M 590mg/L（正常值范围700～2 200mg/L），免疫球蛋白E 142.63 mg/L；KAP轻链1.78g/L，尿LAM轻链＜0.05g/L。根据以上检查结果排除浆细胞骨髓瘤髓外病变，考虑诊断为髓外孤立性浆细胞瘤。2015年4月15日给予每日地塞米松10mg静脉滴注、全静脉营养及对症支持治疗。9天后，梗阻症状无缓解。2015年4月27日开始给予硼替佐米2mg皮下注射第1，4，8，11天化疗。化疗过程顺利，患者未出现明显骨髓抑制、神经毒性及肾毒性。但患者症状仍无缓解，复查腹部CT见腹膜后肿块较前无明显变化。于2015年5月13日开始行腹膜后病变姑息性放疗，采用三维适型放疗、常规分割（2Gy/次）。放疗剂量至20Gy/10次时患者梗阻症状仍无缓解，2015年5月28日行肾动脉栓塞术（栓塞剂为碘油），介入术后当天胃肠引流量开始减少，3天后开始进食液体，逐渐恢复正常饮食；肾功检查提示肌酐较前明显下降至118umol/L。2015年6月2日复查腹部CT示：右肾病变内大量碘油沉积，肾动脉腔内软组织充填。肾门及腹主动脉周围淋巴结增大，右腰大肌及十二指肠受侵。与2015年5月23日相比病灶缩小（图1 B）。考虑前期放化疗均不敏感，建议外科会诊评估手术事宜，外科考虑仍无法手术切除。于2015年7月10日、2015年8月12日、2015年9月16日、2015年10月21日予以4周期EPOCH方案（足叶乙甙80mg静滴24小时d1－4+吡喃阿霉素18mg静滴24小时d1－4+长春新碱0.7mg静滴24小时d1－4+环磷酰胺1 300mg静滴d5）化疗，期间密切监测血尿常规、肾功、生化等，未见明显异常。2周期化疗后复查疗效评价PR，复查全腹CT，与2015年7月8日比较，右肾内病变较前稍缩小，强化明显降低，右侧腰大肌受侵程度减轻（图1 C）。完成4周期化疗后患者于2016年3月查全身PETCT示：右肾肿瘤治疗后改变，未见糖代谢增高，右侧腰大肌增粗、右肾动脉变细均考虑治疗后改变；全身其他部位未见肿瘤转移征象。梗阻症状缓解，可正常进食，无腹泻、便秘等不适；肾功正常。

图1 髓外浆细胞肿瘤病例－腹部CT图像

2 讨 论

浆细胞肿瘤包括浆细胞骨髓瘤以及以局部的骨或骨外生长方式为特点的骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB）和髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）［2］。SPB和EMP较少见［3］，分别占所有浆细胞肿瘤的5%、1.9%～2.8%。EMP患者的中位年龄为55岁，男女比例为3∶1，可发生于身体的任何部位，但80%以上EMP发生于头颈部，其他部位较罕见［4－5］。EMP的临床表现因肿瘤所在部位而异，其影像学表现上缺乏特征性，多表现为圆形或椭圆形的边界清晰均质的肿块影，类似于一般淋巴瘤的影像学所见［6］。

目前EMP的诊断标准尚未统一，其诊断［7］需要有活检证实为浆细胞肿瘤，并且满足以下标准：血和/或尿中无或有少量M-成分；发生于骨外和骨髓外，无骨破坏改变；骨髓检查正常；无浆细胞骨髓瘤的系统性临床表现。从病理检查上EMP是由单一的分化成熟或不成熟的浆细胞组成，仅凭形态学难以与浆细胞骨髓瘤及其他有明显浆细胞分化的B细胞肿瘤以及以浆细胞增生为主的良性病变鉴别。根据EMP的诊断标准，本例患者在诊断上可以排除浆细胞骨髓瘤髓外病变，但仍难与侵袭性B细胞肿瘤伴明显浆细胞分化相区别。浆细胞分化在边缘区淋巴瘤和淋巴浆细胞性淋巴瘤较常见，在其他类型B细胞淋巴瘤中较少见。B细胞性淋巴瘤中的广泛浆细胞分化导致其与原发性髓外浆细胞瘤、骨髓瘤鉴别困难，尤其是在活检组织较少时。Santiago等［8］的研究发现，免疫组化染色弥漫大B细胞淋巴瘤一般CD20（+）、PAX5（+），很少CD138阳性表达。尽管B细胞肿瘤多表达CD20，CD19等细胞属性相关抗原，也表达PAX5，但在伴明显浆细胞分化时其瘤细胞常表达CD138。本例患者肿块位于腹膜后，只能通过穿刺活检取标本，为明确诊断带来一些困难，病理镜检见中等大小的浆细胞样细胞密集分布，免疫组化CD20（－）、CD138（+），考虑诊断为浆细胞来源肿瘤，在初始治疗时对大剂量地塞米松治疗无反应，更倾向于EMP的诊断。

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EMP预后较好，10年的总体生存率约70%，复发率约22%，常在两年内复发，只有15%的患者进展为浆细胞骨髓瘤（MM）［9］。有文献报道［10－11］，年龄在60岁以上、免疫功能不全、血清M蛋白水平升高、λ轻链表达、临近骨骼受累及中线部位的EMP是EMP进展为浆细胞骨髓瘤的相关因素。在EMP的治疗上，局部治疗非常重要，因其有较高的放射敏感性，故多首选放疗，放疗局部控制率79%～95%，通常采取常规分割剂量，推荐最佳剂量为40Gy～60Gy，4～6周。当肿瘤可整体切除时也可首选手术。若病灶较局限且有足够的切缘范围时，如原发于甲状腺、腮腺及颈淋巴结等部位的EMP和对放疗不敏感的病灶，放疗残留、复发病灶，采用手术治疗效果较好。在肿瘤直径大于5cm、局部侵犯较广，组织学分化较差、复发的病例，积极采用化疗可延缓EMP进展为浆细胞骨髓瘤的时间［12］，化疗方案可参照浆细胞骨髓瘤的化疗方案［13］，如VAD（阿霉素+长春新碱+地塞米松）、M2（马法兰+卡氮芥+长春新碱+环磷酰胺+强的松）、PAD（硼替佐米+阿霉素+地塞米松）、VTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）等［14］。这些方案的CR率为15%～30%。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任。

在食品腐败菌和病原体中具有抑菌作用的化学成分，如醇类化合物和酮类化合物等也存在于花椒的精油中[21]，它们会完全抑制金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌、枯草杆菌等10 种革兰氏阳性菌以及变形杆菌、炭疽杆菌、霍乱弧菌等7种革兰氏阴性菌的活性。

本病例中患者存在以上EMP进展为浆细胞骨髓瘤的相关因素，并且治疗前包块大，位于腹腔侵犯肾脏、血管、周围组织，无法行手术切除。在患者肾功较差、ECOG评分≥3分的情况下，可选择的化疗方案较局限，采用硼佐替米单药化疗及放疗的治疗后无明显效果，持续存在上消化道梗阻表现。通常在恶性淋巴瘤的治疗中介入治疗并非一种常用的治疗方式，但在本例患者的治疗中采用肾动脉栓塞术，使患者肿瘤明显缩小缓解了消化道梗阻的症状，并且因栓塞时超选择至肿瘤供血动脉分支所以对正常肾脏影响很小，为后续的化疗创造了机会。后续选择以VAD（阿霉素+长春新碱+地塞米松）为基础进行强化的EPOCH方案的化疗取得了良好的疗效，延长了生存。综合治疗的方式为此类肿瘤患者的治疗提供了有益的借鉴。

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突。

3.3 小结课堂内容，巩固新知 本节课主要学习了内环境和稳态两个概念。请学生思考是不是所有生物的细胞都要通过内环境与外界环境发生物质交换呢？单细胞的原生动物和简单的多细胞动物的细胞直接与外部环境发生物质交换。稳态指的是内环境的成分、理化性质保持相对稳定的状态，它是细胞正常生存的必要条件，主要通过神经调节和体液调节来维持。那么，神经调节和体液调节具体是怎么进行的呢？给下节课埋下伏笔。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网（CNKI）科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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R733

B

10.3969/j.issn.1674-0904.2016.06.011

2016-10-10

2016-11-12

冉玉格（1985－），女，河北保定人，硕士住院医师，主要研究方向：肿瘤放射治疗学。

△蒋 明，副教授，E-mail：307048372＠qq.com