糖化血红蛋白达标与否对2型糖尿病患者认知功能的影响研究

甄艳凤，刘兴宇，徐 刚，房 辉，孙雪玲，张谷月，李玉凯，周 莉，张翠林



糖化血红蛋白达标与否对2型糖尿病患者认知功能的影响研究

甄艳凤，刘兴宇，徐 刚，房 辉，孙雪玲，张谷月，李玉凯，周 莉，张翠林

【摘要】目的探讨糖化血红蛋白(HbA1c)是否达标对2型糖尿病(T2DM)患者认知损伤的影响。方法选择2013年4月—2014年9月唐山工人医院内分泌科住院的T2DM患者255例，男119例、女136例。分为HbA1c<7.0%组(A组)、HbA1c7.0%～9.0%组(B组)和HbA1c>9.0%组(C组)，采用可重复的成套神经心理状态测验(RBANS)量表评估患者的认知功能，比较组间RBANS评分，分析T2DM患者认知评分的影响因素。结果T2DM患者RBANS总分与年龄(r=-0.20)、受教育程度(r=0.35)、病程(r=-0.13)及HbA1c(r=-0.19)相关(P<0.05)；多元回归分析显示，受教育程度(t=6.16)、HbA1c(t=-4.61)是T2DM患者RBANS总分的影响因素(P<0.05)。校正性别、年龄、受教育程度等因素后，3组患者的即刻记忆(F=14.1)、延迟记忆(F=17.2)和RBANS总分(F=15.9)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，B、C组RBANS总分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论HbA1c未达标的T2DM患者认知功能损伤较严重，控制HbA1c在达标范围内对预防T2DM患者认知损伤有潜在价值。

目前2型糖尿病(T2DM)与认知功能的关系已受到广泛关注，T2DM认知损伤主要表现为学习、记忆损伤[1]。近来研究显示，空腹血糖(FPG)升高与痴呆及海马萎缩相关[2-3]，餐后血糖水平与T2DM患者认知功能呈负相关[4]。糖化血红蛋白(HbA1c)能反映8～12周内血糖的平均水平，是反映血糖长期控制情况的金标准，故本研究旨在探讨HbA1c是否达标对T2DM患者认知功能的影响。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年4月—2014年9月唐山工人医院内分泌科住院的T2DM患者255例，其中男119例、女136例。收集患者一般资料〔性别、年龄、受教育程度及体质指数(BMI)、血压及病程等〕、实验室检查，其他信息来源于病历。依据HbA1c水平分为3组，分别为HbA1c<7.0%组(A组)、HbA1c7.0%～9.0%组(B组)和HbA1c>9.0%组(C组)。A组70例，男32例、女38例；B组105例，男50例、女55例；C组80例，男37例、女43例。T2DM的诊断符合1999年WHO诊断标准：口服葡萄糖耐量试验(OGTT)FPG≥7.0 mmol/L，负荷后2 h血糖(2 hPG) ≥11.1 mmol/L。3组患者均采用常用口服降糖药和胰岛素治疗。以HbA1c<7.0%为达标。

1.2病例排除标准(1)有脑血管疾病史，如脑出血、脑血栓等；(2)存在影响认知功能的中枢神经损伤疾病，如肿瘤、颅脑创伤、先天性痴呆等；(3)有酒精依赖或药物滥用和依赖史；(4)存在影响认知的严重视力、听力及肢体障碍；(5)不同意进入本研究课题；(6)非汉族。

1.3方法

1.3.1认知功能的评价采用可重复的成套神经心理状态测验(RBANS)量表进行评估。RBANS量表于2009年首次翻译成汉语，并已在中国人群建立临床有效性和重测信度[5]。 3位研究者同时参加RBANS的使用培训课程。培训结束后，反复评估表明，3位研究者RBANS总分保持相关系数大于0.8。

1.3.2HbA1c测定采取T2DM患者全血3 ml，应用离子交换高压液相色谱法(HPLC)测定HbA1c，其批内和批间变异系数(CV)均小于1%。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析，连续变量的多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料的分析采用χ2检验。当单因素方差分析3组RBANS评分间差异有统计学意义时，将性别、年龄、受教育程度、病程因素加入分析模型作为协变量进行协方差分析。应用Pearson相关进行相关分析，当出现相关关系时进一步行多元逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1HbA1c达标率本研究70例T2DM患者HbA1c达标，HbA1c达标率为27.5%，其中，男性T2DM患者HbA1c达标率为26.9%(32例)，女性T2DM患者HbA1c达标率为27.9%(38例)，男、女HbA1c达标率间差异无统计学意义(χ2=0.02，P>0.05)。

2.23组一般资料比较3组患者的性别、年龄、受教育程度、BMI、总胆固醇(TC)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、病程、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组FPG、三酰甘油(TG)、HbA1c水平比较，差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.3T2DM患者RBANS总分的危险因素分析Pearson相关分析发现，T2DM患者RBANS总分与年龄(r=-0.20)、受教育程度(r=0.35)、病程(r=-0.13)、低血糖发生次数(次/周)(r=-0.14)及HbA1c(r=-0.19)相关(P<0.05)。

以RBANS总分为因变量，以性别、年龄、受教育程度、BMI、血压、FPG、TG、TC、HbA1c、病程、有无并发症、低血糖发生次数(次/周)、饮食、运动及治疗方案为自变量行多元回归分析，结果显示，受教育程度(β=0.39,t=6.16,P<0.01)、HbA1c(β=-0.38,t=-4.61,P<0.01)是T2DM患者RBANS总分的影响因素(见表2)。

表2T2DM患者RBANS总分影响因素的多元回归分析

Table 2Multivariate regression analysis on influencing factors for the RBANS total score of T2DM patients

影响因素bSEβt值P值受教育程度1.360.220.396.16<0.01HbA1c-1.760.38-0.38-4.61<0.01

2.43组RBANS认知评分比较校正性别、年龄、受教育程度、病程后，3组患者的即刻记忆、言语能力、注意力、延迟记忆评分及RBANS总分比较，差异均有统计学意义(F=14.1、17.2、15.9，P<0.05)。B组和C组T2DM患者即刻记忆、言语能力、延迟记忆评分及RBANS总分均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1　3组患者一般资料比较

注：BMI=体质指数，FPG=空腹血糖，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，SBP=收缩压，DBP=舒张压，HbA1c=糖化血红蛋白，HOMA-IR=胰岛素抵抗指数;与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；c为χ2值

表3　3组患者RBANS 各分项评分及总分比较±s，分)

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

3讨论

HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制情况的金标准，中华医学会糖尿病分会(CDS) 推荐的糖尿病血糖控制目标为HbA1c<7.0%。根据美国临床内分泌医师协会(AACE)对HbA1c的分层，本研究入组255例T2DM患者，分为A、B、C 组，探讨HbA1c对T2DM患者认知功能的影响。本研究255例T2DM患者中，仅70例患者HbA1c达标，HbA1c达标率为27.5%，这与Ji等[6]研究结果一致，其对238 639例糖尿病患者进行调查发现，仅有不足1/3的糖尿病患者HbA1c<7.0%。欧洲、亚洲、非洲等17个国家联合调查发现有20%～30%的糖尿病患者HbA1c<7.0%[7]，香港糖尿病基金会对7 549例糖尿病患者进行调查发现，39.8%的糖尿病患者HbA1c达标[8]。我国糖尿病患病率高，但控制率、认知率低，影响HbA1c达标的因素有很多：(1)病程影响血糖控制，病程大于10年的糖尿病患者由于自身胰岛β细胞明显衰竭，血糖较难控制；(2)年龄影响血糖控制，针对不同年龄段的HbA1c控制数值，国内外没有统一标准；(3)受教育程度影响血糖控制，受教育程度影响患者糖尿病相关知识的理解和掌握，影响患者的依从性；(4)BMI影响血糖控制，BMI未达标影响糖尿病患者的全面达标[9]。此外，还有其他影响血糖控制的因素，糖尿病患者的全面达标包括血压、血糖、血脂等，只有全面达标，才能防治糖尿病慢性并发症，改善糖尿病患者的预后。

糖尿病病程长，并发症几乎可以涉及全身各脏器。糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，发病率约为60%[10]。糖尿病神经病变包括糖尿病周围神经病变和中枢神经病变。近年来，以认知受损为特征的糖尿病脑部病变，因其与神经退行性疾病如阿尔茨海默病(AD)关系密切日益被临床研究所关注。有研究发现糖尿病患者的学习、记忆功能均有减退，且痴呆和血管性痴呆的发病率远高于非糖尿病患者[11]。动物实验也证实高血糖可使大脑皮质神经纤维束减少、神经传导减慢，学习记忆下降；高血糖使神经元内异常的代谢产物增加，导致神经元缺氧，电生理活动、神经再生和修复均发生异常改变[12]；笔者既往研究也证实T2DM患者认知功能低于健康人[1]。

本研究发现HbA1c为T2DM患者认知损伤的危险因素；B、C两组患者的认知评分均低于A组，且C组患者认知损伤领域更广泛；提示HbA1c的达标不仅会显著降低慢性并发症的发生风险，对T2DM患者的认知损伤也有预防作用[13]。近来研究显示，FPG升高是AD的独立危险因素[2]，即使处于参考范围内的FPG升高也与健康人海马、杏仁核的萎缩密切相关[3]。而且，2 hPG波动与老年T2DM患者的认知功能相关[4]。动物实验也发现，未控制的血糖(血糖太高或太低)会影响脑结构和认知功能[14]。高血糖也会影响大鼠脑多元醇通路活性，改变神经元的结构，使长期空间记忆受损[15]，HbA1c的达标会显著降低慢性并发症的风险[11]，提示控制HbA1c对改善T2DM患者认知损伤非常重要；反之，又有研究者提出有认知损伤的患者血糖更不易控制[2～4]，可见HbA1c与T2DM患者认知关系密切。糖尿病健康教育对糖尿病防治起关键性作用，通过糖尿病健康教育，让患者意识到糖尿病并发症的威胁，促使其改变生活方式，合理用药，改善血糖[16]。加强糖尿病教育，使患者正确认识糖尿病及相关知识，利于HbA1c控制达标[17]。

综上所述，HbA1c未达标的T2DM患者较达标患者认知损伤更严重，控制HbA1c在达标范围内对预防T2DM认知障碍有潜在价值。

作者贡献：甄艳凤进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；孙雪玲、张谷月、李玉凯、周莉、张翠林进行实验实施、评估、资料收集；刘兴宇、徐刚、房辉进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

·专题研究·

【关键词】糖尿病,2型；血红蛋白A,糖基化；认知障碍；危险因素

甄艳凤，刘兴宇，徐刚，等.糖化血红蛋白达标与否对2型糖尿病患者认知功能的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(2)：146-149.[www.chinagp.net]

Zhen YF,Liu XY,Xu G,et al.Influence of glycosylated hemoglobin reaching standard or not on the cognitive function of type 2 diabetes patients[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：146-149.

Influence of Glycosylated Hemoglobin Reaching Standard or Not on the Cognitive Function of Type 2 Diabetes PatientsZHENYan-feng,LIUXing-yu,XUGang,etal.TangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of HbA1con the cognitive injury of T2DM patients.MethodsWe enrolled 255 T2DM patients who were admitted into the endocrinology department of Tangshan Gongren Hospital from April 2013 to September 2014,including 119 males and 136 females.The subjects were divided into three group:HbA1c<7.0% group(A group),HbA1c7.0%-9.0% group(B group)and HbA1c>9.0% group(C group).RBANS was employed to evaluate the cognitive function of the patients.Comparison was made among the three groups in RBANS score,and the influencing factors for the cognitive score of T2DM patients were analyzed.ResultsThe RBANS total score of the patients were related(P<0.05) with age(r=-0.20),degree of education(r=0.35),course of disease(r=-0.13) and HbA1c(r=-0.19);Multivariate regression analysis showed that degree of education(t=6.16) and HbA1c(t=-4.61) were influencing factors for the RBANS total score of T2DM patients(P<0.05).After the adjustment of gender,age and degree of education,the three groups were not significantly different(P<0.05) in immediate memory(F=14.1),delayed memory(F=17.2) and RBANS total score(F=15.9),and group B and group C were lower than group A in RBANS total scores(P<0.05).ConclusionT2DM patients who don′t reach standard in HbA1chave more serious damage in cognitive function,and the control of HbA1cwithin standard range may have potential value in the prevention of cognitive injury of T2DM.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2；Hemoglobin A,glycosylated；Cognition disorders；Risk factors

收稿日期：(2015-09-10；修回日期：2015-10-25)

【中图分类号】R 587.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.005

通信作者：房辉，063000河北省唐山市，唐山工人医院内分泌二科；E-mail：fanghui@medmail.com.cn

基金项目：作者单位：063000河北省唐山市，唐山工人医院内分泌二科(甄艳凤，房辉，孙雪玲，张谷月，李玉凯，周莉，张翠林)，神经外科(刘兴宇)，烧伤科(徐刚)