环状软骨-舌骨-会厌固定术治疗声门癌的3年随访观察

李 平，魏 敏，何 跃

环状软骨-舌骨-会厌固定术治疗声门癌的3年随访观察

李 平，魏 敏，何 跃

目的回顾性研究喉环状软骨-舌骨-会厌固定术（CHEP）治疗声门癌围手术期并发症及3年生存率。方法 接受CHEP的14例声门癌，T1b 3例，T2 8例，T3 2例（含1例复发癌），T4 1例，总结其围手术期并发症，并用Kaplan-Meier法计算3年生存率。结果术后14个月局部复发死亡1例，3年生存率为92.9%；2例发生咽漏或喉瘘（14.3%），2例长期带气管套管（14.3%）。结论尽管多数是局部中晚期病例，但CHEP术后长期生存率高，是声门癌根治性切除及喉功能重建的理想选择，需要不断积累手术经验以减少并发症。

声门癌；CHEP；并发症；生存率

喉具有呼吸发音及保护下呼吸道的重要生理功能，遵循量体裁衣的原则，侵犯前联合超过对侧声带的T1b以上到T3声门癌的喉功能保全术式多样，方法复杂，不易掌握，且不利于对不同作者之间手术疗效比较。以T2为例，垂直半喉切除常因需要尽可能保留“正常喉组织”，致局部复发率约为25%以上[1-4]。因此，简化喉癌手术流程，完整切除肿瘤，重建恢复喉功能，降低局部复发率，从而保证术后生存质量好及长期生存率，并利于手术普及，是喉癌治疗的热点。1974法国的Piquet报道了环状软骨-舌骨-会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)，较大范围切除肿瘤后，可吻合残余的环状软骨、舌骨、会厌以重建喉功能，是目前唯一适用于T1b～T3、部分T4声门癌的喉切除喉功能重建手术，术后局部复发率＜2%[5-6]。我院2008年开展此手术并在四川地区首次报道[7]，获得了较多的经验教训，为进一步总结提高，现报告随访超过3年的14例，并就相关问题进行讨论。

1 资料及方法

1.1 病例资料 2008～2010年我科收治14例男性声门癌患者，平均年龄58.8岁，术前行电子喉镜、颈淋巴结彩超等检查确诊。根据UICC2002 TNM分期标准，其中T1b 3例（肿瘤局限于声带，可侵犯前连合或后连合），T2 8例(肿瘤向声门上下侵犯，或单侧声带活动受限)，T3 2例(单侧声带固定)，T4 1例（增强CT显示，甲状软骨板浸润）。术前淋巴结彩超检查均为N0，排除肺部疾病，无严重肺功能障碍。合并糖尿病1例、高血压4例、慢性支气管炎1例，经围手术期适当处理，符合手术条件。

1.2 手术方法 颈部低位横切口气管切开插管全麻，完成肿瘤主体侧选择性Ⅱ、Ⅲ区颈清扫术后，自正常侧甲状软骨板表面，将甲状软骨外骨膜连同颈前带状肌一起分离，患侧分离出胸骨舌骨肌，在距甲状软骨附着处约1 cm处切断甲状舌骨肌及胸骨甲状肌，分离两侧梨状窝黏膜，自病变较轻侧开始切除喉体，保留会厌、病变较轻侧部分声带及完整杓区结构；1例保留双侧杓区，对2例梨状窝多处意外穿孔者，细心缝合修补梨状窝。术中保证被保留的杓状软骨同侧甲状软骨下角的完整性，防止损伤喉返神经。切缘冰冻检查，用2-0可吸收尼龙线吻合环状软骨、会厌及舌骨，持保护性头前倾位7～10 d。

1.3 术后治疗 1例T4患者颈清扫淋巴结阳性，行50 GY的术后放疗；其余13例行单纯手术。

1.4 随访 术后第1年每3个月随访复查1次，第2、3年每半年随访复查1次，行电子喉镜、胸片、腹部B超检查，了解有无复发及转移。

2 结果

2.1 围手术期并发症 1例咽漏腐蚀颈内静脉导致反复大出血，结扎颈内静脉抢救成功，咽漏经换药痊愈后，堵管成功后拔管；1例术后15 d进食训练时出现喉瘘，经引流换药痊愈，并成功堵管后拔管，但半月后因喉内环形瘢痕增生呼吸困难，再次行气管切开术。咽瘘与喉瘘发生率14.3%(2/14）。

2.2 拔管率 1例吻合口瘘痊愈后并发环形喉狭窄无法拔管，1例呼吸困难无法拔管，拔管率85.7% （12/14）。

2.3 呼吸功能 1例有Ⅰ度呼吸困难，Ⅱ度及Ⅲ度呼吸困难各1例，经再次气管切开，戴管至今。

2.4 喉保护功能 2例有饮水呛咳，为Person和Leipzig呼吸评分法Ⅰ度；1例术后半年剧烈呛咳，无法经口进食，改插胃管，远期严重误吸率7.1% （1/14）。

2.5 嗓音学效果 所有患者术后都能发声，有部分患者有漏气声，导致声音低、粗糙，但都能听懂。

2.6 复发及死亡情况 随访3年，1例术后14个月局部复发放弃挽救性手术死亡，1例术后12个月死于心血管疾病；其余12例均存活，用Kaplan-Meier法[8]计算术后3年生存率为92.9%（包括死于心血管疾病患者）。14例患者复发2例，复发率14.29%。除上述复发、死亡病例外，另有1例于术后1个月因病灶残留生长而复发，接受第3次挽救性全喉切除手术成功，至观察结束仍存活。

3 讨论

CHEP手术可较大范围切除喉体，仅需保留一侧环杓结构、会厌和舌骨，吻合环状软骨、会厌和舌骨，即可恢复重建喉功能，很好地解决了大范围切除肿瘤和喉功能重建之间的矛盾，故对声门癌有广泛的适应证。

除了注意手术切除的安全边界，我们也非常重视切除的深度。凡是肿瘤浸润声门旁间隙者，切除附着于同侧甲状软骨板的带状肌，只保留最外层的胸骨舌骨肌，并对1例T4病例侵犯甲状软骨板者，采取术后放疗。CHEP大范围的切除及对切除深度的控制，可能是术后尽管仅对1例(7.1%)T4患者行放疗，但3年局部控制率较高的重要原因。

目前文献尚无CHEP发生咽漏的报告，但剥离梨状窝外侧壁或切除喉体时均有可能损伤梨状窝。本组发生咽漏1例，为梨状窝意外穿孔后所形成，未能早期识别、及时处理，致进一步深层流注腐蚀颈内静脉引起大出血。此后又出现过两次梨状窝穿孔，其中1例患有糖尿病，经过耐心内翻缝合修复梨状窝，无一例再发生咽漏。

1例术后14 d堵管并进行进食训练，发生剧烈呛咳，并出现吻合口瘘，引流换药痊愈后，堵管成功并顺利拔管。但拔管后半个月出现呼吸困难，行二次气管切开，检查发现吻合口呈环形狭窄。我们的教训是，CHEP进行进食训练时，如果误吸严重，应待误吸克服后，再行堵管，防止气道内高压气体冲入吻合口皮下引起感染，形成喉瘘，继发喉内瘢痕增生，导致喉狭窄。

笔者认为，因CHEP手术切除范围广泛，尤其是对T2～T3病例，不但切缘充分，且切除深度包括甲状软骨板，还可将甲状软骨外骨膜及附着于其上的带状肌均予以切除，因此，术后消毒式放疗实无必要，本组只对1例术前CT证实为甲状软骨板浸润且颈清扫有阳性淋巴结的患者采用了术后放疗。曾宗渊等[9]研究150例声门或声门上喉癌Ⅱ、Ⅲ期的喉部分切除术治疗，无论是术前或术后放疗，生存率均与单纯手术者相同，说明完整切除肿瘤对患者的长期生存才是决定性的。本组有1例复发性喉癌是因在外院手术加γ刀治疗后局部严重水肿，致不能准确判断肿瘤范围，导致手术后肿瘤残留，但经全喉切除术解救成功；另1例是术后11个月复发，但肿瘤局限于喉内，可以采取全喉切除术解救，但患者放弃治疗。笔者认为对未经放疗损伤的残喉，行全喉切除更容易为患者争取到成功机会。

综上所述，CHEP手术并发症和局部复发率较低，尽管治疗的是中晚期病例，但术后长期生存率高，故是针对T2以上声门癌根治性切除及喉功能重建的理想选择。

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Three-year follow-up results of glottic carcinoma treated by crico-hyoido-epiglotto-pexie

Li Ping1,Wei Min2,He Yue11.Department of Otolaryngology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan, 610083,China;2.Statistics Staff Room of Chengdu Medical College,Chengdu,Sichuan,610083,China

ObjectiveTo retrospectively study the perioperative complications and three-year survival rate of the treatment on glottic carcinoma by crico-hyoido-epiglotto-pexie(CHEP).Methods14 cases of CHEP[3 cases of T1b,8 cases of T2,2 cases of T3 (including 1 case of recurrent carcinoma),and one of T4]receiving CHEP were selected.The perioperative complications were summarized,Kaplan-Meier method was used to calculate the three-year survival rate.ResultsOne case died of local recurrence 14 months after the operation.The three-year survival rate was 92.9%.Pharyngeal leakage or throat fistula occurred in 2 cases(14.3%), and 2 cases had a long time use of tracheal tube (14.3%).ConclusionCHEP is an ideal radical dissection operation for T1b-T3 glottic carcinoma and the laryngeal function reconstruction,which has a higher long term survival rate.However,the experience of the surgery needs to be accumulated in order to reduce the complications.

glottic carcinoma;CHEP;complication;survival rate

R 739.6

A

1004-0188（2016）04-0379-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.011

2015-06-01）

610083成都，成都军区总医院耳鼻咽喉科（李 平，何 跃）；成都医学院统计学教研室（魏 敏）