冠状动脉穿孔的治疗

戴士鹏 综述 徐泽升 审校

(河北医科大学附属沧州市中心医院心内科，河北 沧州 061000)



冠状动脉穿孔的治疗

戴士鹏 综述 徐泽升 审校

(河北医科大学附属沧州市中心医院心内科，河北 沧州 061000)

冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入术治疗的严重并发症之一。目前对于冠状动脉穿孔患者的最佳治疗方法仍没有一致意见。通常使用的治疗方法包括有延长球囊扩张、心包穿刺引流、血栓形成物质栓塞、植入覆膜支架、急诊外科手术等。现就冠状动脉穿孔的各种治疗方法做一综述。

冠状动脉穿孔；经皮冠状动脉介入术；冠状动脉疾病

冠状动脉穿孔(coronary perforation,CP)是经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗过程中一种罕见但潜在威胁生命的并发症之一[1-3]。随着介入技术的不断进步和介入器械的不断更新，PCI已成为迂曲、钙化、慢性闭塞病变等复杂病变的常规治疗方法。此外，由于药物洗脱支架贴壁不良可导致支架血栓形成的危险大幅增加，支架高压释放和高压后扩张成为治疗常规[4]。这些均增加了CP的发生，但同时对CP的理解不断深入，诊断分类、治疗手段也不断地进步。

1 CP的分型

Ellis等[1]分型是最早被提出同时也是目前被广泛用于CP的危险分层及判断预后的分型方法。根据冠状动脉造影征象分为三型。Ⅰ型：造影剂呈龛影突出于血管腔外，但无外漏；Ⅱ型：造影剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出；Ⅲ型：造影剂通过直径>1 mm的破口，呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉窦。Ⅲ型穿孔中，漏入心腔或冠状静脉穿孔的预后较漏入心包的预后明显好。因此EllisⅢ型穿孔又依据是否漏入心包分为Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅲ型：漏入心包。Ⅳ型：漏入心腔或冠状静脉窦。由于Ellis等的研究中并没有导引导丝介导的CP，因此导引导丝介导的冠状动脉远端穿孔并不在这一分型之内。而目前由于各种导引导丝的广泛应用，尤其是超滑或加硬导丝的广泛应用，使导引导丝成为CP的主要原因之一，因此Muller等[5]提出增加一个Ⅴ型，即由导引导丝介导的冠状动脉远端穿孔。

2 CP的治疗

目前为止，对CP的最佳治疗方法仍没有一致意见。目前普遍使用的治疗方法包括：延长球囊扩张、中和静脉抗凝、抗血小板药物活性、血栓形成物质栓塞、覆膜支架植入、心包穿刺引流或急诊外科手术等治疗。

2.1 延长球囊扩张

延长球囊扩张是目前治疗CP最普遍使用的方法。这一方法的有效性已被广泛证实[6-7]。然而不幸的是，一次封堵成功的可能性很小，因此不得不延长封堵时间和反复封堵以提高成功率[6]。然而延长球囊扩张时间使心肌持续缺血经常导致患者胸痛、心肌细胞坏死、低血压或恶性心律失常的发生。

根据球囊是否完全堵塞冠状动脉血流，可将延长球囊扩张封堵治疗分为：完全封堵和部分封堵。

2.1.1 完全封堵

对人类而言，完全堵塞冠状动脉20 min以上是不可接受的。在20 min内，穿孔局部新形成的血栓可能并不足够稳定以停止出血。这种情况下最理想的方法是应用灌注球囊封堵。既可保持穿孔远端冠状动脉的灌注又可延长球囊封堵时间。Meguro等[6]的研究发现：延长球囊扩张治疗可使73%的支架导致的穿孔，95%的导丝、球囊和粥样斑块切除设备导致的穿孔愈合。且在他们的研究中只有1例(3%)的患者应用鱼精蛋白中和肝素。研究同时发现：治疗Ⅲ型穿孔的球囊扩张时间(48±37)min与治疗Ⅰ、Ⅱ型穿孔(20±13)min的比较明显延长，但研究中86%的患者应用了灌注球囊，非常遗憾的是目前大多数导管室没有灌注球囊。为了既能延长球囊封堵时间又能减少封堵远端冠状动脉的缺血，Ishihara等[8]发明了“远端灌注技术”,通过微导管向堵塞冠状动脉远端注射患者自身动脉血，同样可达到延长球囊扩张的目的。

2.1.2 部分封堵

部分封堵即球囊堵塞冠状动脉造成严重冠状动脉狭窄，治疗冠状动脉穿孔的方法。这一方法在理论上是可行的，在冠状动脉严重狭窄时，冠状动脉远端压力显著降低，从而使穿孔部位出血量随之减少。如果出血量减少到心包储备容量之下，就能够避免心包压塞的发生。这一方法既可延长球囊封堵时间又减少了封堵远端冠状动脉的缺血，还能减少球囊完全封堵穿孔处造成CP加重的风险。球囊扩张后，造影显示穿孔处无继续渗出，心肌梗死溶栓治疗血流2级可能是部分封堵的一种理想状态[9]。遗憾的是，到目前为止，没有应用这种方法的临床报道。

2.2 心包穿刺引流

CP发生后，应尽可能地进行心脏超声检查。如果心包积血明显，应立即在超声引导下进行心包穿刺引流。如果CP引起心包压塞，在CP处球囊扩张封堵穿孔的同时，应立即完成心包穿刺引流，心包腔内应放置多侧孔导管以便于持续抽吸和监测。

2.3 中和静脉抗凝和抗血小板药物活性治疗

在静脉应用抗凝和抗血小板药物的情况下，即使应用球囊封堵冠状动脉使血流停滞，CP局部血栓形成并稳定所需的时间也比正常情况下长得多。因此，逆转抗凝、抗血小板药物活性至关重要。目前PCI指南[10]推荐在PCI过程中可用于抗凝的药物有：肝素、依诺肝素和比伐卢定；静脉抗血小板药物(血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂)有：阿昔单抗、埃替非巴肽和替罗非班。CP发生后，应立即停用静脉抗血小板药物。输入血小板(6～8 IU)可逆转阿昔单抗的抗血小板作用，但对埃替非巴肽和替罗非班的抗血小板作用无效。埃替非巴肽和替罗非班半衰期很短，停用后很快失效[11]。CP发生后，是否立刻应用鱼精蛋白中和肝素及肝素的抗凝效应维持在什么水平目前没有明确的指南推荐；但在介入器械仍在患者体内的情况下，肝素的抗凝效应不应该被完全逆转。可接受的水平是活化凝血时间(activated clotting time，ACT)维持在150～250 s。CP发生后应立即测量ACT，应用鱼精蛋白中和肝素后应密切监测ACT。低分子肝素的抗凝活性可部分被鱼精蛋白逆转，其程度依赖于抗Ⅹa因子活性[12]。没有药物可中和比伐卢定的抗凝效应，但比伐卢定的理论半衰期较短(约为25 min)。在一个半衰期后药物的抗凝效应减半，在两个半衰期后应考虑血栓形成的危险。

2.4 血栓形成物质栓塞

血栓形成物质栓塞多应用于导引导丝介导的冠状动脉远端(Ⅴ型)穿孔的治疗。随着导引导丝介导的冠状动脉远端穿孔的逐渐增多，根据各自导管室的条件，熟练掌握一种血栓形成物质的应用已成为介入医生关键时刻挽救患者生命的重要手段。以下对各种血栓形成物质的优点及不足做一简要介绍。

2.4.1 弹簧圈栓塞

应用弹簧圈封堵导引导丝介导的冠状动脉远端穿孔是目前报道最多的封堵方法[13-14]。弹簧圈封堵的优点[14]：(1)有多种尺寸，可用于不同血管直径封堵,可应用多个，直到封堵成功；(2) 封堵成功后再出血的发生率低；(3)应用弹簧圈治疗无需应用鱼精蛋白中和肝素。弹簧圈封堵的不足：(1)不是每个导管室都有，相比其他封堵物价格高；(2)弹簧圈不能送到血管的极远端，因此封堵成功后心肌的坏死面积较大；(3)栓塞血管闭塞后无法再通。

2.4.2 凝血酶栓塞

凝血酶是一种专一性很强的丝氨酸蛋白质水解酶，能直接作用于血液中的纤维蛋白原，催化其转变为纤维蛋白，促进血凝块形成。通过微导管注射凝血酶治疗Ⅴ型穿孔是一种行之有效的封堵方法。是导管室经常使用的血栓形成物质。在一项研究中，7例患者均一次通过微导管注射凝血酶50 IU封堵冠状动脉远端穿孔成功，6个月随访预后良好[15]。通过微导管注射凝血酶治疗GW-DCP的优点：(1)凝血酶价格便宜，临床广泛使用，各个导管室都可长期备用；(2)封堵方法简单，易于操作；(3)成功率高，不易再发出血；(4)造成心肌坏死的范围很小。不足之处是操作不当有造成血管穿孔处近段血栓形成的危险。

2.4.3 皮下脂肪组织栓塞

皮下脂肪组织栓塞通过构成物理屏障同时启动凝血途径而起到止血作用。在He等[16]的研究中，8例CP患者均应用皮下脂肪组织封堵成功，且长期预后良好。令人感兴趣的是：其中2例患者分别在1周和2年复查冠状动脉造影，发现注射到冠状动脉的脂肪颗粒完全被吸收，栓塞的动脉再通。皮下脂肪组织栓塞的优点：(1)自身脂肪组织易于获得；(2)无需应用鱼精蛋白中和肝素；(3)随着穿孔的愈合，注射到冠状动脉远端的脂肪颗粒可被完全吸收，栓塞动脉可再通。不足之处是操作不当有造成非穿孔血管甚至脑血管栓塞的危险[17]。

2.4.4 明胶海绵栓塞

在李强等[18]的研究中，9例CP患者应用明胶海绵栓塞治疗。除1例Ⅳ型穿孔未栓塞成功外，其余8例均成功且长期预后良好。明胶海绵栓塞的优点是：(1)无需使用鱼精蛋白中和肝素；(2)明胶海绵颗粒本身无任何药理作用；(3)明胶海绵颗粒是一种中期栓塞物质，完全降解时间为14～90 d，可于90 d内在机体内降解吸收。不足之处是制作和注射过程需要经验，且不是每个导管室都有。

混合纤维蛋白凝胶[19]不能随时存放于每个导管室，应用它封堵血管穿孔有发生反应性心包炎的危险。自体血在体外形成的血凝块[20]是在现场制备，血凝块并不是机化血栓块，注入冠状动脉后可能在一定时间内会被自身纤溶系统溶解。如果此时CP并没有完全愈合，则还存在继续渗漏的风险。他们和其他一些血栓形成物质目前只见于临床个案报道。

2.5 覆膜支架

覆膜支架可能是治疗CP的一种独特工具，但令人遗憾的是，支持在CP中使用覆膜支架的证据主要来源于个案报道和小型回顾研究。

在应用延长球囊扩张，中和静脉抗凝和抗血小板药物活性等传统治疗方法无效的情况下，可考虑应用覆膜支架。目前临床上主要使用的是聚四氟乙烯覆膜支架。应用聚四氟乙烯覆膜支架时，最好选择7F指引导管。6F指引导管只能通过直径2.75～3.5 mm的支架。聚四氟乙烯覆膜支架是由2个金属支架中间夹1个聚四氟乙烯膜组成的“三明治”结构，与普通药物洗脱支架或金属裸支架比较，通过性差，因此在血管直径<2.75 mm、高度钙化和迂曲的血管中，聚四氟乙烯覆膜支架往往不能到位。在这样的情况下，应根据患者的血流动力学状态和穿孔的严重程度选择其他的治疗方法[21]。

新出现的心包覆膜支架与聚四氟乙烯覆膜支架比较，具有更好的通过性和生物兼容性。将来这种类型的覆膜支架可能替代聚四氟乙烯覆膜支架，然而目前仍缺少关于心包覆膜支架治疗的长期临床资料[22]。聚四氟乙烯覆膜支架植入后的主要并发症有：分支闭塞、支架内再狭窄和支架血栓形成。覆膜支架植入构成了阻止正常血流进入分支的机械屏障。随着聚四氟乙烯覆膜支架的植入，大约一半被支架覆盖的分支闭塞[23]。因此，前降支开口附近和包括大分支附近的CP，应避免植入覆膜支架。

既往研究聚四氟乙烯覆膜支架的再狭窄和支架内血栓形成的发生率都非常高。6个月内支架再狭窄的发生率在30%～50%，3～6个月内支架内血栓形成的发生率在3.5%～33%[23-26]。近期公布的Kawamoto等[27]的研究是目前为止应用聚四氟乙烯覆膜支架治疗CP包含病例数最多的研究。然而在其研究中，聚四氟乙烯覆膜支架植入1年内支架内再狭窄的发生率为8%，支架内血栓形成的发生率为2%。认为支架高压释放，条件允许的情况下应用血管内超声指导支架的选择，高压后扩张和延长双重抗血小板药物的治疗时间(至少12个月)，可降低支架内再狭窄和血栓形成的风险。

2.6 急诊外科手术

经以上方法治疗后，出血仍难以控制，应考虑进行急诊外科手术治疗。急诊外科手术包括：外科修补穿孔血管和穿孔血管结扎同时进行冠状动脉搭桥术治疗两种；但CP进行急诊外科手术治疗患者的病死率非常高[28]。对介入医生来说，实是一种无奈之选。

2.7 CP的一些特殊治疗方法

2.7.1 双指引导管技术

可用于减少封堵球囊放气回撤至最终覆膜支架或血栓形成物质送到病变部位所花费的时间，这一时间内，Ⅲ型CP很容易导致患者急性心包压塞或死亡。一个近期研究报道了应用这一方法的良好结果；但在应用这一方法时，操作第2根指引导管应轻柔，以减少与之相关的冠状动脉开口夹层的危险[29]。

2.7.2 双向封堵技术

如果CP处或远端血管存在由对侧冠状动脉形成的侧支循环，当前向止血成功后，应进行对侧造影明确是否有由侧支血管介导的的心包持续渗出，如有应进行侧支封堵治疗，即使没有明显渗出，也应密切监测，防止延迟心包压塞的发生[30-31]。这些患者PCI后，应常规进行外周动脉内压力监测，如出现低血压或压力交替(即随着呼吸、压力波动、呼气时压力高、吸气时压力，有时心包压塞患者的动脉内压力交替现象甚至出现于低血压之前)，考虑发生心包压塞，应立即进行床旁心脏超声明确诊断并进行超声引导下心包穿刺引流，随后复查冠状动脉造影明确心包压塞的原因。

3 结语

CP治疗的首要目的是防止心包压塞的发生。因此CP发生后应立即在穿孔部位扩张球囊，防止心包压塞的发生。随后根据CP的分型(Ⅰ～Ⅴ型)选择进一步的治疗策略。Ⅰ型：由于多数预后良好，CP多可自行愈合，可选择密切观察或延长球囊扩张治疗；Ⅱ型：多数通过反复延长球囊扩张可愈合，极少数需要心包穿刺引流。采用以上方法不能愈合的患者考虑应用鱼精蛋白中和肝素，如仍不愈合可考虑覆膜支架；Ⅲ型：通常需要心包穿刺引流，延长球囊扩张，中和静脉抗凝治疗和抗血小板药物活性的同时，如植入覆膜支架技术上可行，应立即准备，通过双指引导管技术植入；Ⅳ型：无需干预；Ⅴ型：首选延长球囊扩张治疗，如不成功，无需反复延长球囊扩张和应用鱼精蛋白中和肝素，由于其供应心肌面积较小，可直接应用血栓形成物质栓塞治疗。

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Treatment of Coronary Perforation

DAI Shipeng,XU Zesheng

(DepartmentofCardiology,CangzhouCentralHospital,HebeiMedicalUniversity,Cangzhou061000,Hebei,China)

Coronary perforation is a serious complication of percutaneous coronary intervention.There is no current consensus about the optimal treatment of patients with coronary perforation.Commonly used treatment options include:prolonged balloon inflation,pericardiocentesis，embolisation of thrombosis material，placement of a covered stent graft，or urgent coronary artery bypass graft and much more.The review summarizes the variety of treatments for coronary perforation.

Coronary perforation;Percutaneous coronary intervention;Coronary artery disease

戴士鹏(1980—)， 硕士，副主任医师 主要从事冠心病介入研究。 Email：15903175373@163.com

R543.3

A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.06.018

2016-05-17

2016-06-15