心房颤动射频导管消融术后的抗凝治疗现状

王楠楠 综述 刘鹏飞 张博阳 李田昌 审校

(1.中国人民解放军海军总医院心脏中心，北京 100048;2.安徽医科大学海军临床学院，北京 100048)



心房颤动射频导管消融术后的抗凝治疗现状

王楠楠1,2综述 刘鹏飞1张博阳1李田昌1,2审校

(1.中国人民解放军海军总医院心脏中心，北京 100048;2.安徽医科大学海军临床学院，北京 100048)

心房颤动是一种常见的心律失常，心房颤动患者心室率快，易出现心悸，同时会引起血流动力学改变导致心房内形成血栓，血栓脱落至身体各个部位形成栓塞，严重者危及生命。心房颤动射频导管消融术目前已发展成为治疗心房颤动的有效方法之一，但心房颤动射频导管消融手术操作与其他心血管介入手术相比较为复杂，手术时间较长，术后血栓栓塞事件仍然是主要并发症之一。心房颤动射频导管消融术后的抗凝治疗仍存在许多争议，现以综述的形式阐述心房颤动射频导管消融术后的抗凝治疗现状。

心房颤动；心房颤动射频导管消融术；抗凝治疗

心房颤动射频导管消融术是目前一种治疗心房颤动的常见方法，它通过导管头部的电极释放电能，改变局部的心肌细胞，使其发生脱水、变性，从而使其传导性和自律性发生改变，最终恢复为窦性心律。射频导管消融术通过恢复窦性心律降低了心房颤动发生血栓的风险，但是射频导管消融术损伤了局部心肌细胞以及降低了左心房的传导，同时又增加了血栓事件发生的风险[1-2]。目前心房颤动射频导管消融术后的抗凝策略仍然存在着很大的争议。现以心房颤动射频导管消融术后的抗凝现状做一概述。

1 心房颤动的流行病学调查

Framinghan研究[3]为国外较早的心房颤动流行病学研究，它提出了心房颤动患者的患病率与年龄的增长呈正相关关系，其中男性的患病率高于女性；2012年欧洲指南提示心房颤动患者的患病率为1.5%～2.0%，且随着年龄的增长而上升，并预测心房颤动的患病率在50年内至少增长2.5%[4]。目前国内对于心房颤动流行病学的调查较为认同的是2004年胡大一等[5]的研究：中国心房颤动患者患病率为0.77%，标准化率为0.61。同样证实了患病率有随着年龄增加的趋势；2010年再次进行了抽样调查得出心房颤动患病率为0.65%，但存在着抽样地区、样本含量不足等局限[6]；中国其他地区的一些研究中证实，在中国年龄是心房颤动发生的一个独立危险因素，且心房颤动患者中男性多于女性[7-9]，符合国外流行病学研究；目前中国仍缺乏大范围的有关心房颤动的流行病学调查。

2 心房颤动射频导管消融术的抗凝治疗

2.1 心房颤动射频导管消融术围手术期的抗凝治疗

2007年HRS/EHRA/ECAS心房颤动消融术专家共识推荐；对于行射频导管消融术的患者建议进行3周以上的华法林抗凝治疗，维持国际标准化比值在2.0～3.0，术前3～5 d停用华法林，后改用低分子肝素或普通肝素进行桥接，低分子肝素在术前8～10 h停用，普通肝素在术前3～4 h停用，尽量在术前24 h进行经食管超声心动图检查；近年来心房颤动射频导管消融术前的抗凝治疗方案取得了一定的进展，亦可术前不再停用华法林即消融术前1～2个月予华法林抗凝，定期监测国际标准化比值维持国际标准化比值在相对较低的治疗强度(理想值2.0～2.5)，消融时不再停用华法林，对术前国际标准化比值<2.0的患者进行经食管超声心动图检查[10]。

2012年HRS/EHRA/ECAS共识中推荐于心房颤动消融术后应在6～8 h内给予华法林进行抗凝治疗，同时给予低分子肝素或者普通肝素进行抗凝治疗，对于出血风险较高的患者可给予低分子肝素减半量治疗，直至国际标准化比值达到2.0～3.0；心房颤动射频导管消融术后抗凝治疗2个月[11]；2014年AHA/AHC/HRS指南中指出不管患者血栓风险评分为多少，射频导管消融术前均应该进行抗凝治疗[12]。

2.2 心房颤动射频导管消融术后远期抗凝治疗

支持消融术后抗凝治疗的原因主要有以下几点[1-2，13]：(1)左心房导管内长时间操作及导管有创操作导致内皮损伤增加了血栓的风险；(2)心房颤动患者左心房结构重构、机械功能异常，术后患者需2～3个月恢复，期间心房颤动的发生率仍然很高；(3)存在器质性心脏疾病改变的患者，射频导管消融仅阻断了心房颤动的折返环路恢复了窦性心率，但并没有改变周边心肌细胞的环境，仍存在复发心房颤动的高危因素；(4)年龄、既往高血压、糖尿病、既往脑卒中等一些血栓事件发生的高危因素仍然存在；(5)在心房颤动射频导管消融术后无症状性心房颤动的发生非常常见,如果术后终止抗凝治疗可能会增加无症状性心房颤动带来的血栓风险。

2012年HRS/EHRA/ECAS指南指出消融术后应该给予至少2个月的华法林抗凝治疗或者凝血酶抑制剂或者Ⅹa抑制剂亦可；需根据患者的血栓风险决定抗凝治疗是否>2个月[11]。2014年AHA指南中指出年龄、性别以及CHADS2评分>2分是消融术后并发症的危险因素，与消融术前相比术后患者存在3～7倍的概率发生无症状性心房颤动；建议根据血栓风险、出血风险以及患者的意愿决定抗凝治疗>2个月，但抗凝治疗具体持续多长时间并没有给予明确的说明[12]。

2010年一项研究入选3 344例心房颤动患者，若消融术后无心律失常复发、严重肺静脉狭窄等，不管血栓风险程度均在术后3～6个月后中断华法林抗凝治疗，改用阿司匹林，平均随访(28±13)个月，中断抗凝组中有347例CHADS2评分>2分的患者无血栓栓塞的事件发生[14]。2015年Kirchhof等[15]指出对于无血栓风险的消融术后患者可不予抗凝药物，但也发现了没有继续抗凝治疗的血栓事件的发生率高于服用抗凝药物。Nuhrich等[16]研究中观察了3年行射频导管消融术的患者，按照CHA2DS2VASc评分分为低危组和高危组，研究发现血栓事件发生高危组高于低危组(4.3% vs 0.3%，P<0.05)，且在既往存在脑卒中的消融术后患者中服用抗凝药物治疗的依从性很差；但是在一项丹麦全国的射频导管消融术后研究中，随访3.4年发现继续口服抗凝药物与停止口服抗凝药物在血栓事件的发生率分别为0.56 (95%CI0.40～0.78)、0.64 (95%CI0.46～0.89)，严重出血事件分别为0.99 (95%CI0.77～1.27)、0.44 (95%CI0.29～0.65)，长期口服抗凝药物带来的严重出血风险高于血栓获益[17],但这项研究结果还需要大规模的随机研究进行验证。

目前，中国大多数有关的研究建议所有患者心房颤动射频导管消融术后至少给予华法林2个月进行抗凝治疗，2个月后是否继续服用华法林进行抗凝治疗则取决于患者的血栓栓塞风险，而不是是否再发心房颤动或心房颤动类型；对于血栓风险较高的患者(CHADS2≥2分)不推荐停用华法林[18]。目前中国有关的研究建议消融术后CHA2DS2VASc<2分的患者停止抗凝治疗相对安全，评分≥2分患者建议继续抗凝治疗，但是仍缺乏大规模的随机研究证实这些观点[19]。

3 左心耳封堵术抗凝治疗

左心耳是心房颤动患者血栓形成的部位，左心耳封堵术是近年来发展的一种预防心房颤动患者血栓形成的介入治疗策略，2012年心房颤动指南更新中指出左心耳封堵术适用于具有血栓栓塞高风险而且不能坚持长期口服抗凝药物的患者(Ⅱb 类推荐，证据级别 C)[4]；2014年AHA/ACC/HRS心房颤动指南建议进行心脏手术的心房颤动患者可考虑切除左心耳(Ⅱb 类推荐，证据级别 C)[12]；但是目前有关左心耳封堵术的临床应用仍需要大样本、前瞻性、随机对照的研究来证实其安全有效性，也缺乏有关该术与抗凝药物进行对比后患者获益情况的研究，联合心房颤动射频导管消融术和左心耳封堵术对患者术后的获益情况目前仍待研究。

4 新型口服抗凝药物

华法林一直是心房颤动患者进行抗凝治疗的经典药物，但是由于其治疗窗比较窄、剂量变异性大、食物药物干扰大、监测国际标准化比值麻烦等原因使患者的服药依从性较差，新型口服抗凝药物的出现使得抗凝治疗策略出现了多元化的选择[20]。

新型口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等是近几年逐渐进入临床不需要监测国际标准化比值的抗凝药物，就目前研究发现如达比加群酯、利伐沙班在心房颤动患者中其安全性与获益性与华法林相比是没有明显差异的[21]，但达比加群酯在射频消融围手术期其出血风险与血栓风险较华法林有所增加[22]，而利伐沙班与华法林相比其出血风险与血栓风险是没有太大的差异[23-24]；但是，目前新型口服抗凝药物价格较贵，出血后难以有有效措施处理且缺乏长期服用后安全性与获益的研究。

5 小结

心房颤动射频导管消融术后坚持给予2个月的抗凝治疗是目前国内外指南的治疗方案，但是对于远期是否继续给予抗凝治疗，是根据个人的血栓及出血风险进行个体化选择。CHADS2评分较高的患者与评分较低的患者相比血栓事件的发生率仍是较高的；但是血栓风险较高患者的抗凝治疗的依从性较低。目前，尚没有有关中国心房颤动射频导管消融术后患者抗凝治疗现状及远期不良心脑血管事件的研究，有关长期服用抗凝药物以及联合左心耳封堵术是否会对中国射频导管消融术后患者带来获益仍待考究。

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Current Situation of Anticoagulation Therapy after Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

WANG Nannan1,2，LIU Pengfei1,ZHANG Boyang1，LI Tianchang1,2

(1.NavyGeneralHospital,HeartCenter,Beijing100048,China;2.ClinicalCollegeofNavyMedicine，AnhuiMedicalUniversity，Beijing100048,China)

Atrial fibrillation is a common arrhythmia that may cause increased ventricular rate，heart palpitations and the change of hemodynamic leading to atrial thrombosis.Atrial thrombosis is highly life threatening if various body parts form embolisms.Atrial fibrillation radiofrequency ablation has developed into one of the most effective methods of the treatment for atrial fibrillation.However in comparison to other cardiovascular intervention surgeries;the procedure is complex，the operation takes a long time and postoperative thromboembolic events are still one of the main complications.There are many controversial over anticoagulation therapies after radiofrequency ablation of atrial fibrillation.This article will discuss these problems in the form of an overview.

Atrial fibrillation;Atrial fibrillation radiofrequency ablation;Anticoagulation therapy

首都临床特色应用研究与成果推广(Z151100004015205)

王楠楠(1991—)，在读硕士，主要从事心律失常研究。Email:wnan1211@126.com

李田昌(1963—)，主任医师，博士，主要从事冠心病介入治疗研究。Email:ltc909@aliyun.com

R541.7；R815

A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.06.003

2016-01-14

2016-06-06