红细胞分布宽度在急性冠状动脉综合征中的研究进展

潘崇 综述 李佳 审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科CCU,黑龙江 哈尔滨 150001)



红细胞分布宽度在急性冠状动脉综合征中的研究进展

潘崇 综述 李佳 审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科CCU,黑龙江 哈尔滨 150001)

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)作为血常规中的一项参数，反映红细胞大小异质性。近年来的研究证实，RDW值与心血管疾病间具有重要相关性，RDW值升高预示急性冠状动脉综合征患者不良预后，RDW是急性冠状动脉综合征患者预后的独立预测因子。现就RDW值在急性冠状动脉综合征患者预后、作用机制及其临床应用价值的研究进展做一综述。

红细胞分布宽度；急性冠状动脉综合征；病死率；预后；作用机制

急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。近几十年来，中国ACS的发病率和病死率均呈快速增长趋势。由于损伤心肌中肌钙蛋白特殊动力学改变，肌钙蛋白在心肌缺血症状发作2～4 h内的敏感性较低。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)作为血常规中的一项参数，反映红细胞异质性。有研究表明，肌钙蛋白联合RDW显著提高早期诊断ACS的敏感性[1-2]。Felker等[3]于2007年发现RDW是心力衰竭患者预后的独立预测因子后，随研究的深入，RDW与ACS患者随访期间病死率、出院后再入院率及再次发生心肌梗死存在密切相关性[4-11]。因此，RDW作为ACS患者危险分层指标[1-2]，为恶性心脏事件的预测及防治策略提供一定的指导依据。

1 RDW对于ACS患者预后价值的评价

1.1 RDW与ACS患者病死率的关系

1.1.1 RDW与ACS患者短期内病死率关系

RDW与中国ACS患者短期预后的研究表明，RDW值>13.3%的患者，其一个月内心源性病死率为8.1%[4]。Khaki等[5]研究者对RDW值与急性心肌梗死患者病死率关系的研究认为，心肌梗死后RDW值>14.6%的患者，其6个月内病死率为24.3%。血细胞参数RDW对ACS患者预后相关性的研究显示，RDW值升高的患者，1年内病死率明显增加[6]。RDW值变化与急性心肌梗死后患者住院期间临床预后的研究表明，死亡患者的RDW平均值较其他患者高，Kaplan-meier生存分析显示在随访期间，随RDW值升高，患者病死率逐渐增加[7-8]。因此，入院常规检测血常规示RDW升高及复查血常规示RDW较大波动时，对患者进行早期临床干预以减少短期内病死率具有重要意义。

1.1.2 RDW与ACS患者长期的病死率关系

在一项3年随访调查研究中，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛患者RDW值与长期预后密切相关，3年内RDW值高危组(>14%)的病死率为19%，RDW低危组(<14%)的病死率为5.6%(P<0.001)，RDW对长期病死率预测作用的敏感性和特异性分别为60%、72.5%[7]。在未合并心力衰竭的ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction,STEMI)患者41.8个月的随访中，Sun等[9]的研究观察到，RDW值升高与STEMI患者全因死亡率及心源性病死率密切相关。Arbel等[10]对STEMI患者5年生存率的随访中，发现RDW值>14%的STEMI患者病死率增加5倍。对于NSTEMI患者全因死亡率的研究结果表明，RDW高危组(>14%)较RDW低危组(<13%)，高危组4年内病死率明显升高。平衡急性冠状动脉事件危险评分和其他混杂因素后，RDW值每增加1%，4年全因死亡风险率增加1.10(可信区间1.004～1.213，P=0.042)，RDW(>14.1%)预测4年内病死率的敏感性和特异性分别为61%、67%[11]。门诊定期随访发现RDW值升高时，及早寻找与去除病因对ACS患者长期内病死率具有明显降低作用。

1.2 RDW对于ACS患者再入院及再梗死的评价

Felker等[3]于2007年发现RDW是慢性心力衰竭患者预后的独立预测因子。随后的研究结果显示随RDW值升高，随访期间患者发生心力衰竭再入院治疗的风险逐渐增加[8]。在中国ACS人群的短期预后随访中，随RDW值升高，ACS患者一个月内发生心力衰竭和再次心肌梗死的危险性逐渐升高[4]。NSTEMI和不稳定型心绞痛患者入院时RDW值升高的患者，RDW值高危组(>14%)在6个月和3年内再次心肌梗死率分别为13.7%、27.4%，RDW高危组患者发生心力衰竭再入院率亦升高[7]。因此，RDW作为心血管危险分层指标，对降低再住院风险及提高ACS患者出院后生活质量和改善预后至关重要。

2 RDW对于首次发生ACS的预测价值

在一项前瞻性调查研究中，Skjelbakken等[12]对25 612例既往无心肌梗死病史的正常人群调查研究显示，RDW值每增加1%，正常人群发生心肌梗死的危险性增加13%，RDW值>95百分位(>25.4%)的人群较低RDW值者(10.7%～12.2%)相比，其发生心肌梗死的危险性增加71%。在正常人群中早期识别RDW升高，并临床干预降低RDW值，从而降低心肌梗死的发生率。

3 RDW联合其他指标对诊断ACS的价值评价

由于损伤心肌中肌钙蛋白特殊动力学改变，肌钙蛋白在心肌缺血症状发作的2～4 h内诊断ACS敏感性较低，RDW联合肌钙蛋白I/T情况下，诊断ACS的敏感性显著提高[1-2]。

NSTEMI患者心电图ST-T段改变异于STEMI患者，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NST-ACS)患者RDW与碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)关系的研究表明，fQRS组患者较易发生NSTEMI，且NSTEMI患者fQRS数量与高RDW值水平相关(r=0.239，P=0.02)。RDW与fQRS均为患者入院常规检测指标，具有操作简便、价格低廉及快捷获得的优点，不仅为危险分层和治疗策略提供益处，且在RDW联合fQRS情况下，有助于在NST-ACS患者中诊断NSTEMI[13]。

4 RDW对对比剂肾病预测的价值评价

对比剂肾病是STEMI患者冠状动脉介入术治疗后的常见并发症之一。RDW预测NSTEMI患者对比剂肾病的新近研究结果表明，RDW值联合Mehran评分系统预测对比剂肾病发生率的作用较Mehran评分系统高，且随RDW值递增，对比剂肾病的发生率逐步增高。因此，应用对比剂前有效评估患者围术期发生对比剂肾病的风险，适当给予有效防治措施，可有效降低对比剂肾病的发生率[14]。

5 RDW与其他指标的关系

RDW与急性心肌梗死关系的研究显示，冠状动脉介入后RDW值>14%的患者较RDW值<14%患者入院时具有较高的血小板体积分布宽度、N末端脑钠肽原、超敏C反应蛋白值，且发生冠状动脉内血栓形成及三支冠状动脉血管病变的风险较高[15]。

6 RDW与心血管疾病预后的作用机制

据以往研究报道，RDW导致的心血管病死率限于贫血患者[4]。排除贫血患者后的研究结果显示，贫血不能完全解释RDW与发生心肌梗死的关系[12]。同样，Dabbah等[8]的研究也表明，排除大细胞、小细胞性贫血及输血患者后，RDW和心肌梗死后病死率仍存在密切相关性。

6.1 红细胞膜总胆固醇含量

在ACS患者中，STEMI患者红细胞膜胆固醇含量(cholesterol content of erythrocyte membrane,CEM)较NSTEMI和稳定型心绞痛患者高，NSTEMI患者CEM较稳定型心绞痛患者高[16]。CEM与ACS关系的机制与CEM引起巨噬细胞凋亡、泡沫细胞形成、扩大脂质核及促进粥样斑块过氧化反应，继发粥样斑块糜烂和破裂有关[17-18]。冠状动脉粥样斑块继发糜烂、破裂后引起冠状动脉血管完全或不完全闭塞性血栓形成，进而导致急性心肌缺血。经口服罗苏伐他汀(可定)治疗6个月后，冠状动脉疾病患者CEM降低[16]。

6.2 炎症细胞因子

炎症细胞因子调节红细胞生成主要通过两条途径：第一，在肾脏和肝脏水平上，通过抑制促红细胞生成素基因转录；第二，抑制骨髓中红细胞成熟，使红细胞异质性增加，RDW值增高。血浆中肿瘤坏死因子-α、白介素-1b和白介素-6抑制促红细胞生成素生成，使红细胞生成素减少，未成熟红细胞增加[19]，进而引起RDW值升高。炎症细胞因子使未成熟红细胞形态大小不一，由此导致的红细胞形态改变将增加血液黏稠性和心血管疾病的并发症[20]。

6.3 氧化应激

循环中的红细胞依靠血红蛋白携带氧气，易受氧化性损伤[21]。氧化应激对红细胞的影响包括红细胞的增殖、存活及红系前体细胞对红细胞生成素的反应性[22]。此外，氧化应激通过改变红细胞脂质双分子层结构和氧化红细胞骨架蛋白质分子团，导致红细胞形态改变及红细胞变形性降低，进而引起RDW升高，红细胞形态改变与红细胞变形性降低增加血液黏稠性和心血管疾病的并发症[20]。红细胞中的谷胱甘肽过氧化酶催化谷胱甘肽转换为氧化型谷胱甘肽，使有毒的过氧化物还原为无毒的羟基化合物，保护细胞膜的结构及功能免受过氧化物的干扰及损害。硒是谷胱甘肽过氧化酶酶系的重要组成成分，血浆中硒元素通过保护红细胞免受氧化损伤降低RDW值，且血浆中硒含量是RDW值的独立预测因子[23]。

6.4 红细胞的变形性

冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者多合并有代谢综合征[24]，代谢综合征患者的红细胞变形性降低、血液黏稠性和红细胞聚集能力增加，微血管及大血管血液循环将受到损害[25]。Patel等[26]的研究表明RDW值与红细胞变形性相关，RDW值>14%的患者，其红细胞变形性显著降低，而正常的血液流变学依赖于红细胞通过微血管的变形能力[27]，由阻塞微血管引起的组织缺氧将增加心脏负荷及心血管疾病事件的发生[28]。

6.5 肾脏功能

成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor 23，FGF-23)是一种新近发现的钙磷代谢调节因子,在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者，血清FGF-23水平升高先于血磷的升高。此外，血清FGF-23升高是心肌肥厚及血管内皮损伤的独立危险因素,也是CKD患者肾功能进行性恶化的重要预测因子。慢性心力衰竭合并慢性肾脏疾病患者血清FGF-23代谢与RDW密切相关的可能原因是铁代谢障碍所致[28]。终末期肾脏疾病患者RDW值进行性升高预示该患者全因死亡率和心血管疾病事件发生率升高[29]。

7 临床应用价值

RDW值作为一项常规、经济、快捷获得的检验指标，不仅可以作为首次发生ACS的预测指标和出院患者随访期间发生不良预后的独立预测因子，且联合肌钙蛋白显著提高早期诊断ACS的敏感性、联合fQRS有助于在NST-ACS患者中诊断NSTEMI患者。ACS患者入院常规检测血常规RDW值升高后，及早给予抗炎、抗氧化、纠正代谢紊乱及改善肾功能等早期临床干预，降低ACS患者再入院治疗率、提高生存质量、改善预后具有重要临床价值。

8 展望

目前关于RDW与ACS患者心血管疾病不良预后间的关系主要集中在STEMI、NSTEMI、不稳定型心绞痛与RDW之间的关系，以及RDW升高的其他潜在作用机制与RDW统一的正常值参考范围有待于未来进一步的研究。

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Research Progress of Red Blood Cell Distribution Width on Acute Coronary Syndrome

PAN Chong,LI Jia

(TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001，Heilongjiang，China)

As a parameter routinely measured by most modern hematology analyzers，red blood cell distribution width(RDW) reflects variability in the size of circulating red blood cells.Increasing RDW is an indicator for the adverse prognosis of acute coronary syndrome and can be an independent predictor for the prognosis of cardiovascular disease.The aim of this review is to describe the prognostic utility of RDW in patients with acute coronary syndromes and to elucidate the mechanism and clinical application underlying the relationship between elevated RDW values and poor patient prognosis.

Red blood cell distribution width;Acute coronary syndrome;Mortality;Prognosis;Mechanism

潘崇(1989—)，在读硕士，主要从事急性心肌梗死研究。Email: 2008.panchong@163.com

李佳(1974—)，主任医师，教授，硕士生导师，博士，主要从事急性心肌梗死研究。Email: lijia2049@163.com

R541.4

A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.06.004

2016-04-06

2016-06-05