克氏针辅助闭合复位微创防旋股骨近端髓内钉固定治疗股骨逆转子间骨折

赵文博，张　智，阳　波，叶永杰

(遂宁市中心医院，四川 遂宁　629000)

克氏针辅助闭合复位微创防旋股骨近端髓内钉固定治疗股骨逆转子间骨折

赵文博，张智，阳波，叶永杰

(遂宁市中心医院，四川 遂宁629000)

[摘要]目的：探讨借助克氏针闭合复位防旋股骨近端髓内钉固定治疗股骨逆转子间骨折的手术技巧及临床疗效。方法：2014年6—9月，在术中C臂X线机透视下，采用闭合牵引床牵引、克氏针辅助复位，以股骨近端髓内钉内固定术治疗股骨逆转子间骨折13例，其AO分型为A3.1型5例、A3.3型8例。术后每隔4周复查X线片随访，确定骨性愈合时间，进行Harris评分作出疗效评定，总结术中复位技巧。结果：本组术中通过闭合牵引床牵引、克氏针辅助复位，骨折端均能得到良好复位，手术较为顺利。术后13例患者均获得4～6个月随访，无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓形成、骨折不愈合、髋内翻及旋转畸形等并发症发生，无死亡病例。根据Harris标准评分，优9例，良3例，中1例，优良率92.31%。结论：克氏针辅助利于股骨逆转子间骨折的闭合复位，股骨近端髓内钉固定治疗股骨逆转子间骨折、创伤小、易于操作，有利于骨折复位以及保护髓外血运，疗效可靠。

[关键词]逆转子间骨折；骨折内固定；闭合复位；股骨近端髓内钉

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2143.034.html

股骨转子间骨折好发于骨质疏松的老年患者，女性多于男性，其非手术治疗并发症发生率高，现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早行手术内固定治疗，减少并发症发生[1]。不稳定转子间骨折选择髓外固定并发症多[2]，首选髓内固定。股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)属于髓内固定系统，用于治疗股骨逆转子间骨折时闭合复位困难，往往需切开复位，手术损伤大，对高龄且合并内科疾病患者因其手术耐受能力问题而不易开展。我们采用克氏针撬拔辅助实现闭合复位微创PFNA内固定治疗AO:A3型股骨逆转子间骨折，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2014年6—9月股骨逆转子间骨折13例，其中：男4例，女9例；年龄53～78岁，平均64.7岁；AO分型为A3.1型者5例，A3.3型者8例，均有移位；跌伤7例，交通伤4例，高坠伤2例；术前合并高血压2例，冠心病1例，糖尿病1例，慢性支气管炎-阻塞性肺气肿1例，肌间静脉血栓2例。

1.2治疗方法术前均采用骨牵引。手术采用全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上，臀下垫薄枕，足支撑架通过会阴支柱器对抗牵引，患肢牵引呈轻度内收稍内旋位。术中于C臂X线机透视下在患侧股骨大转子顶点上缘前侧经皮向股骨头穿入1枚直径为2.5 mm的克氏针，进针深度为股骨头直径的1/2～2/3。把持克氏针，根据骨折移位方向撬拔股骨头。助手于牵引床侧通过牵引、内收、内旋、外旋、外展骨折远端，使骨折端复位。于股骨大转子顶点沿股骨长轴作一约3 cm纵向切口，逐层分离，切开阔筋膜。食指触摸大转子顶点定位，在大转子顶点稍内侧沿股骨长轴方向置入3.2 mm导针。正侧位透视导针位于股骨髓腔内。顺导针方向对股骨近端扩髓，再置入PFNA主钉，深度为侧位片上螺旋刀片的槽孔对准股骨头的股骨矩。先将130°瞄准臂连接到手柄上，再沿瞄准臂插入螺旋刀臂套筒至股骨外侧皮质。若此时近端骨折端向外侧移位时，平近端外侧骨折端上缘约0.5 cm处经皮置入一直径2.5 cm克氏针。推顶复位骨折端，按套筒方向钻入导针。透视确认导针在正位上位于股骨颈下半部分，侧位上位于股骨颈中央，针尖位于关节面下5 mm。测量长度后，扩外侧皮质，选择螺旋刀片于解锁状态下捶入后锁定刀片，据瞄准器拧入近远端锁定螺钉。C臂X线机透视确定PFNA位置良好、固定牢固后拧入尾帽，冲洗伤口，逐层关闭伤口。

1.3术后处理及康复术后均经静脉使用抗生素1～2 d。术后行踝泵及股四头肌等长收缩锻炼，术后1周离床非负重活动。术后5～7 d出院。住院期间每天使用低分子肝素钠(克赛)0.4 mL皮下注射抗凝。出院后每天口服拜瑞妥10 mg抗凝，至术后15 d以上。术后根据个体差异予地佐辛注射液、瑞帕昔布钠、西乐葆、扶他林肠溶片等镇痛。术后每隔4周复查X线片确定骨性愈合时间。根据Harris标准评分判断治疗效果。

2结果

本组13例术后无感染及死亡病例。13例患者均获得4～6个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间10～14周，平均11.5周。根据Harris标准评分，优9例，良3例，中1例，优良率92.31%。无脂肪栓塞、深静脉血栓形成、骨折不愈合、髋内翻及旋转畸形、螺钉松动或切割等并发症。

3讨论

3.1治疗方案的确定股骨转子间骨折治疗方法分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗为牵引疗法。非手术疗法患者卧床时间较长，易引发肺炎、压疮、血管栓塞、泌尿系统感染等并发症，甚至导致患者死亡。保守治疗50%能恢复独立生活，能恢复到伤前水平的仅25%。而手术治疗者80%以上患肢功能恢复满意[3]。髋部骨折保守治疗的病死率高达40%，如无绝对手术禁忌证应积极采取手术治疗[4]。

3.2内固定的合理选择骨折固定强度取决于骨质量、骨折块的形状、复位质量、内固定器的力学性能和内固定器的放置位置，而内固定器的选择是治疗股骨转子下骨折真正的独立因素[5]。目前股骨转子间骨折常用的内固定物可分为髓内固定和髓外固定2类。髓内固定有Gamma钉、PFN、PFNA、InterTan髓内钉等，髓外固定有股骨近端解剖钢板、经皮加压钢板、DHS、DCS、LISS。对内固定物的临床疗效作比较，发现合并有骨质疏松的不稳定转子间骨折，使用DHS内固定失败率达50%，角钢板治疗股骨转子间骨折失败率高达45%，对于不稳定股骨转子间骨折或严重骨质疏松骨折患者，髓内固定系统更具优势[6]。Gamma钉、PFN、PFNA同属髓内固定系统，均可通过闭合复位，减少髓外血运破坏，同时减少周围软组织、血管和神经的损伤。但Gamma钉股骨颈拉力螺钉为滑动固定装置，抗旋转作用差，在老年骨质疏松患者中抓持力不够，易退钉，而且扩髓范围较大，会导致髓腔血管的严重破坏，术后并发症发生率较高[7]。PFN近端双钉承载有防旋作用，但髋螺钉和防旋钉限制了加压螺钉和主钉之间的滑动，容易出现防旋螺钉切割等情况[8]。相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，对骨质起填压作用，可防止旋转和内翻畸形。PFNA是目前治疗不稳定骨折的最佳植入物[9]。

3.3PFNA的生物力学特点生物力学研究表明[10]，如果骨折复位不良，伴有内翻及较大的骨折间隙，此时PFNA的滑动功能就起作用了。另外PFNA刚性强度高，锁定后角度固定牢靠，支撑作用强，在不稳定骨折中，PFNA承受扭矩大，抗扭转强度高。PFNA的螺旋刀片能够形成坚强的锚合力固定，可以有效地减少术后螺旋刀脱落、股骨颈切割、股骨头旋转或内翻等并发症的发生[11]。

3.4克氏针辅助闭合复位操作中的优点及注意事项克氏针经皮穿入，对软组织损伤小，操作简便，容易掌握。术中对股骨头进行撬拔和把持，复位过程中可防止股骨头的无序旋转，并在C臂X线机辅助下，骨折端复位直观，利于调整，可望达到解剖复位。但股骨转子间骨折好发于老年患者，常合并有骨质疏松症，应避免暴力撬拔导致医源性骨折发生。克氏针进针点于

股骨大转子顶点上缘前侧穿入，避免阻挡导针及PFNA主钉的操作。

综上所述，PFNA从生物力学角度可以满足不稳定型股骨转子间骨折的内固定要求。在克氏针辅助下实现闭合复位，具有创伤小、操作简便、复位可靠等优点，可避免不稳定股骨转子间骨折术中复位困难需改开放手术的可能，达到微创治疗老年股骨逆转子间骨折的目的。

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[10]ITO K,HUNGERBÜHLER R,WAHL D,et al.Improved intramedullary nail interlocking in osteoporotic bone[J]. J Orthop Trauma,2001,15(3):192-196.

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Closed Replacement and Minimally Invasive Process of Kirchner Assisted Proximal Femoral Nail Antirotation in Treatment of Reversal Intertrochanteric Fracture

ZHAO Wenbo,ZHANG Zhi,YANG Bo,YE Yongjie

(Suining Central Hospital, Sichuan Suining629000,China)

[Abstract]Objective:To investigate the surgical techniques and clinical efficacy of the closed replacement and minimally invasive process of Kirchner assisted proximal femoral nail antirotation in the treatment of reversal intertrochanteric fracture.Methods:A retrospective study was conducted to analyse the replacement skills and clinical data of 13 patients who had been treated for reversal intertrochanteric fracture with minimally invasive process of Kirchner assisted proximal femoral nail antirotation in our department between June 2014 and September 2014.There were 4 males and 9 females with a mean age of 64.7 years (53-78 years).According to the AO Classification,there were 5 cases of type A3.1,8 cases of type A3.3.The Harris scores after operation were analysed.Results:No infection, fat embolism,deep vein thrombosis,nonunion and the deformity of varus and rotation of the hip occurred.No patients were dead.All patients were followed up for 4-6 months.According to the Harris criterion,9 cases were rated as excellent,3 good and 1 fair.All patients get good replacement.Conclusion:The closed replacement and minimally invasive process of Kirchner assisted proximal femoral nail antirotation are easy to operate and useful to the replacement of fractures and the protection of extramedullary blood supply. They are advisable choices for the treatment of reversal intertrochanteric fracture.

[Keywords]reversal intertrochanteric fracture;internal fixation;closed replacement;proximal femoral nail antirotation

通信作者：叶永杰，1312653816@qq.com

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.015

(收稿日期：2015-08-10)