微创手术与传统手术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析

谢明忠

(西南医科大学附属中医医院脊柱外科，四川 泸州　646000)

微创手术与传统手术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析

谢明忠

(西南医科大学附属中医医院脊柱外科，四川 泸州646000)

[摘要]目的：系统评价微创手术与传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效差异。方法：计算机检索PubMed、万方、CNKI及维普全文数据库(VIP)及中国学位论文全文数据库中相关文献。检索时限至2015年4月。根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并评价文献质量。采用RevMan5.0软件对各效应指标进行Meta分析。结果：纳入12项研究，共计1 059例腰椎间盘突出症患者。Meta分析结果显示：微创手术组与传统手术组疗效优良率比较有显著性差异(P<0.01，OR=1.74，95%CI1.19～2.53)，手术时间比较有显著性差异(P<0.01，OR=-15，95%CI-21.20～-8.80)，术中出血量比较有显著性差异(P<0.01，OR=-53.44，95%CI-65.48～-41.40)，术后住院时间(d) 比较有显著性差异(P<0.01，OR =-5.10，95%CI-6.72～-3.48)，术后3 d疼痛程度评分比较无显著性差异(P>0.05)。结论：微创手术对腰椎间盘突出症患者具有疗效好、手术时间短、术中出血少、术后住院时间短的显著优点，能减轻患者住院成本，值得临床推广。

[关键词]微创手术；腰椎间盘突出症；系统评价；Meta分析

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160504.1656.008.html

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由腰椎间盘发生退行性改变或外伤造成的一种临床综合征，为临床常见病。患者发病后髓核向外突出，从而造成纤维环受到损伤，髓核会对周围的神经根以及马尾神经等产生刺激，进而发生水肿及腰腿不同程度疼痛，严重影响患者生活质量。本文通过纳入12项临床随机对照研究，应用系统评价方法对微创手术与传统手术治疗腰椎间盘突出症进行系统分析，以综合数据、定量合成的方式得出微创手术较传统手术方式疗效的优劣，为该方法在国内的推广使用提供循证医学支持，也为广大脊柱外科医师提供手术方式选择依据。

1资料与方法

1.1资料来源计算机检索PubMed、万方医学网、中国知网(CNKI)、维普全文数据库(VIP)及中国学位论文全文数据库，检索时限至2015年4月；检索词包括“微创手术”“传统手术”“腰椎间盘突出症”“随机对照试验”；手工检索部分杂志，并在参考文献中追踪相关文献，对重复发表的论文或临床数据只选择1篇。

1.2入选标准根据国际循证医学/Cochrane协作网工作手册标准，制定微创手术与传统手术治疗腰椎间盘突出症的临床随机对照试验文献纳入标准：(1)设盲或不设盲的随机对照研究(RCTs)；(2)必须是在国内外公开发行杂志上发表的论文；(3)论文当中一般资料齐全，年龄、性别、病程、发病节段及X线、MRI检查等影像学诊断标准基线均衡，具有可比性；(4)疗效评价采用改良Macnab治疗评定标准，术后疼痛程度采用视觉模拟评分测定(visual analogue scale，VAS)；(5)干预措施中试验组为微创手术治疗，对照组为传统手术治疗；(6)终点指标为术后恢复优良率、手术时间(min)、术中出血量(mL)、术后住院时间(d)、术后3 d疼痛程度评分(VAS)。

1.3排除标准(1)回顾性分析文献；(2)文献试验设计不严谨(如诊断及疗效判定标准不规范、样本资料交代不清或不全等)；(3)统计方法不恰当；(4)≥70岁老年腰椎间盘突出症患者。

1.4文献质量评价采用GRADE分级方法[1]评价纳入的RCTs的证据质量及推荐等级：(1)高质量(确信真实效应接近效应估计值)；(2)中等质量(对估计值有中等程度信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在两者不同的可能性)；(3)低质量(对估计值确信程度有限，真实值可能与估计值不同)；(4)极低质量(对估计值几乎无信心，真实值很可能与估计值不同)。

1.5统计学方法采用国际循证医学/Cochrane协作网推荐的RevMan5.0软件对纳入文献进行Meta分析，效应指标用比值比(OR)或均数差(MD)及其95%可信区间(CI)；用Q检验进行异质性分析，P>0.05、I2<50%示为研究具有同质性，各临床试验可以合并分析，用固定效应模型(fixed effects model)进行系统评价；P<0.05、I2>50%示为研究具有异质性，用随机效应模型(random effects model)进行系统评价。对每组研究均进行敏感性分析及漏斗图检验其发表偏倚。

2结果

2.1纳入文献方法学质量评价及特征根据纳入和排除标准，获12篇文献纳入研究，共计1 059例腰椎间盘突出症患者，其中试验组573例，对照组486例。12篇均为随机对照试验，但仅有3篇描述具体随机方法；12篇文献均未提及盲法及分配隐藏情况；10篇文献结果数据较为完整；12篇文献均未提及选择性报道结果；其他偏倚未提及。证据等级：10篇文献为中等，2篇为低等。

2.2疗效比较

2.2.1术后恢复优良率比较纳入周海清[2]、张大伟等[3]、朱光勇[4]、李东生[5]、李书奎等[6]、谢忠志等[7]、赵骞[8]、陶渝奇等[9]8项研究共计740例患者，其中试验组374例，对照组366例；对各项术后恢复优良率进行合并Meta分析比较，结果：2组术后恢复优良率比较有显著性差异(P<0.01，OR=1.74，95%CI1.19～2.53)，提示患者微创术后恢复优良率高于传统手术。

2.2.2手术时间比较纳入周海清[2]、张大伟等[3]、朱光勇[4]、李东生[5]、谢忠志等[7]、赵骞[8]、向昱阳[10]、孙建强[11]、张曰坤[12]、章玉国等[13]10项研究计991例患者，其中试验组503例，对照组488例；对各项手术时间进行合并Meta分析比较，结果：2组手术时间比较有显著性差异(P<0.01，OR=-15，95%CI-21.20～-8.80)，提示患者微创手术时间明显少于传统手术。

2.2.3术中出血量比较纳入周海清[2]、张大伟等[3]、朱光勇[4]、李东生[5]、李书奎等[6]、谢忠志等[7]、向昱阳[10]、孙建强[11]、张曰坤[12]、章玉国等[13]10项研究共计975例患者，其中试验组495例，对照组480例；对各项术中出血量进行合并Meta分析比较，结果：2组术中出血量比较有显著性差异(P<0.01，OR=-53.44，95%CI-65.48～-41.40)，提示微创手术术中患者出血量明显少于传统手术。

2.2.4术后住院时间比较纳入周海清[2]、朱光勇[4]、李东生[5]、李书奎等[6]、谢忠志等[7]、赵骞[8]、向昱阳[10]、张曰坤[12]、章玉国等[13]9项研究共计719例患者，其中试验组367例，对照组352例；对各项术后住院时间进行合并Meta分析比较，结果：2组术后住院时间比较有显著性差异(P<0.01，OR=-5.10，95%CI-6.72～-3.48)，提示患者经微创手术后住院时间明显少于传统手术。

2.2.5术后3 d疼痛程度评分比较纳入张大伟等[3]、李书奎等[6]、向昱阳[10]3项研究共计408例患者，其中试验组204例，对照组204例；对各项中术后3 d疼痛程度评分进行合并Meta分析比较，结果：2组术后3 d疼痛程度评分比较无显著性差异(P>0.05，OR=-0.15，95%CI-3.16～-2.85)，提示微创手术与传统手术术后3 d患者疼痛程度相当。

2.3敏感性分析在随机效应模型中，依次将各指标中大样本和结果差异较大的分析集剔除后再次进行Meta分析，结果均无变化，说明本研究中各终点指标对应效应量的系统评价稳定，结果可靠。对各项研究分别进行合并漏斗图分析，图中各散点基本对称，且散点基本落在可信限内，表明无显著性发表偏倚。

3讨论

椎间盘局部生理学表明：椎间盘受多重感觉神经支配，对躯体运动非常重要，其外侧部前纵韧带接受大交通支支配，感受器分布不均匀，前侧相对稀少，大部分在后侧，且均匀密集分布处为易损伤部位，当患者椎间盘发生损伤后易发生炎症反应，使患者表现出明显的疼痛，再加之椎间盘受多种神经支配形成空间综合和加速疼痛的冲动传导，进一步加剧疼痛感。有关腰椎间盘退变或突出后引起疼痛的机理目前尚未完全阐明，有研究[14]表明，正常腰椎间盘髓核可引起组织炎症反应，炎症或直接的髓核物化学刺激或继发于对髓核的免疫反应，被认为与肉芽炎症反应有关。

本文采用系统评价方法对12篇微创手术与传统手术治疗腰椎间盘突出症临床随机对照试验进行定量合成，共计纳入1 059例患者，其中试验组573例，对照组486例。试验组与对照组在年龄、性别、病程、发病节段及影像学诊断均衡分布，具有可比性，但由于纳入文献均未提及盲法、较多纳入文献未具体描述随机化方法及部分试验项文献样本量偏少，同时缺乏未发表的资料和作者未发表的阴性结果以及其他非传统来源证据，可能会产生发表偏倚，可能会影响系统评价的客观性和可靠性。因此，还有待更多严格设计的、大样本、多中心随机双盲对照试验来进一步证实。

本系统评价无利益冲突。

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Minimally Invasive Surgery versus Traditional Surgery in Treatment of Lumbar Disc Herniation: a Meta-Analysis

XIE Mingzhong

(Spine Surgery, Affiliated TCM Hospital to Southwest Medical University, Sichuan Luzhou646000,China)

[Abstract]Objective:To evaluate the curative effects of minimally invasive surgery versus traditional surgery on lumbar disc herniation. Methods:A computer retrieval was made in PubMed, Wanfang, CNKI, Weipu database (VIP) and China’s dissertation full text database. April 2015 was set as search deadline. According to the inclusion and exclusion criteria, we independently selected studies and extracted the data and assessed the quality of the literatures. Meta-analysis of the effect index was conducted using RevMan 5.0 software. Results:A total of 12 studies were selected, including 1 059 patients with lumbar disc herniation. Meta-analysis results showed that the difference of excellent and good rate between minimally invasive surgery group and traditional surgery group was statistically significant(P<0.01,OR=1.74，95%CI1.19-2.53);there were significant differences in operation time (P<0.01,OR=-15，95%CI-21.20--8.80),intraoperative blood loss (P<0.01,OR=-53.44，95%CI-65.48--41.40),postoperative hospitalization time (P<0.01,OR=-5.10，95%CI-6.72--3.48)between the two groups. However, the pain score 3 days after operation was not statistically significant (P>0.05).Conclusion:Minimally invasive surgery has the advantages of good curative effect, short operation time, little intraoperative bleeding and short postoperative hospital stay in the treatment of lumbar disc herniation. It can reduce the hospital costs and is worthy of clinical promotion.

[Keywords]minimally invasive surgery; lumbar disc herniation; systematic review；Meta-analysis

[中图分类号]R681.5+3

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.010

(收稿日期：2015-07-27)

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