脑钠肽联合生物电阻抗评价尿毒症血液滤过患者血容量与心脏结构和功能的价值

万美燕　邹作君　崔永军　夏　平　韩　昆

(青岛市市立医院肾内科，山东　青岛　266011)



脑钠肽联合生物电阻抗评价尿毒症血液滤过患者血容量与心脏结构和功能的价值

万美燕邹作君崔永军夏平韩昆1

(青岛市市立医院肾内科，山东青岛266011)

摘要〔〕目的探讨脑钠肽(BNP)和生物电阻抗评价尿毒症血液滤过患者血容量与心脏结构和功能的价值。 方法在青岛市市立医院肾内科尿毒症行血液滤过治疗患者30例，当血滤后患者生物电阻抗值与健康人对比无差异时，设为患者达到容量平衡。分别检测患者血滤前、后血清BNP水平，记录血滤前、后生物电阻抗值；同时应用心脏超声心动图测定患者血滤前、后的左心房内径(LAD)、左心室内径(LVD)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分数(LVEF)等。结果①尿毒症患者血液滤过前、后血清BNP水平差异显著(P< 0.01),尿毒症患者血滤后BNP水平仍高于正常。②尿毒症患者血液滤过前、后IVST、LVPWT、LVEF的差异显著(P< 0.05)。③尿毒症患者血滤前、后细胞外液和总体液量差异显著(P< 0.05)。结论尿毒症患者多存在左室肥厚，BNP水平升高；BNP联合生物电阻抗能准确评估尿毒症患者的容量负荷和左心结构。

关键词〔〕脑钠肽；血液滤过；生物电阻抗；尿毒症

1青岛大学医学院附属医院神经外科

第一作者：万美燕(1965-)，女，硕士，主任医师，硕士生导师，主要从事慢性肾脏病一体化治疗的研究。

研究表明，慢性肾脏病(CKD)在我国患病率高达9.4%〔1〕，在CKD患者中，心血管疾病是其最主要死亡原因〔2〕，预防心血管疾病对提髙 CKD患者生活质量、降低病死率有重要意义。脑钠肽(BNP)是一类主要由心室肌细胞分泌的多肽类神经激素， 在心室容积增加和压力超负荷时分泌增多，近年来广泛应用于临床，作为于诊断心功能不全的敏感指标。对于尿毒症患者容量的评估，迄今为止还没有一个“金指标”。利用生物电阻抗来评价透析患者的体液负荷状态，目前研究较多，应用较广泛〔3〕。目前国内尚无BNP联合生物电阻抗，评估尿毒症患者血滤前、后的容量和心脏结构与功能变化的研究。本课题组通过观察尿毒症患者血液滤过前后，BNP及左心室结构和功能的变化，探讨BNP联合生物电阻抗评估尿毒症患者容量和心脏结构及功能的临床应用价值。

1对象与方法

1.1研究对象收集2007年12月至2012年12月我院肾内科收治的符合CKD 5期患者30例，其中男14例、女16例，均合并心功能不全。CKD 按照美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指导(NKF-KDOQI)工作组制订的标准进行诊断和分期〔4〕。患者年龄39～79〔平均(63.4±16.4)〕岁，原发病为糖尿病14例，高血压8例，肾小球肾炎6例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。按照所选病例，按照年龄、性别与体质量，配对选择健康成人30例设为对照组，男14例，女16例，平均年龄(62.5±16.2)岁。排除标准:合并有先天性心脏病、体内有金属植入物、浆膜腔积液和急性冠脉综合征患者。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.2指标测定测定患者血滤前、后的指标，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hb)并记录血压的变化等。BNP检测采用免疫荧光法(正常值0～100 pg/ml)；血液生化等指标常规检测。上述指标均在我院检验科当日完成。

1.3血滤方式所有患者均采用普通肝素抗凝，置换方式为前置换，血流量100～150 ml/min，置换液量2 000 ml/h，血滤机型号为ach-10(产地：天津)，滤器为百特公司的hf-1200(聚砜膜，膜面积1.25 m2)，血管通路为股静脉或颈内静脉单针双腔管。当患者电阻抗值与对照组无差异时，停止血液滤过。

1.4心脏彩色多普勒超声检测以及结果判断所有CKD患者行心脏彩色多普勒超声(HP S0N0S 5500)检查，以评估心脏结构和功能。观察指标有心房、心室、室间隔、左室后壁厚度和左室射血分数(LVEF)。评估标准：左房扩大:左房内径(LAD)>35 mm,左室扩大：左室内径(LVD)>50 mm，室间隔增厚：室间隔厚度(IVST)>12 mm，左室后壁增厚：左室后壁厚度(LVPMT)>12 mm；左室收缩功能降低：左室LVEF<50%，左室肥厚：LVPMT>12 mm和(或)IVST>12 mm。

1.5生物电阻抗受检者测量前禁食2 h以上，排空大、小便，测量体质量、身高。严格按照英国BodyStat公司QUADSCAN 4000多频生物电阻抗分析仪使用说明操作，采用“整体踝腕关节测量法”测量。分别测定患者血液滤过前、后的体内水含量及分布，测量对照组的体内水含量及分布。分别记录患者及对照组的总水含量占体质量的百分比(TBW%)、细胞外液占总水含量的百分比(ECW%)等数值。

1.6统计学方法应用SPSS19.0软件行t检验及方差分析。

2结果

2.1血液滤过前、后实验室指标及血压的比较血液滤过后，尿毒症患者的各项实验室指标及血压，与血滤前比较，均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2血液滤过前、后心脏结构及功能的改变血液滤过后，尿毒症患者的IVST、LVPMT及LVEF均较血滤前有明显改善(P<0.05)，而LAD与LVD的改变不明显(P>0.05)。见表1。

2.3血液滤过前、后电阻抗值的比较血液滤过后，患者的TBW%与ECW%较血滤前比差异显著(P=0.001,P=0.01)。见表 1。

2.4两组患者血滤后生物电阻抗值比较CKD组患者血液滤过后ECW及TBW，与对照组比较差异无统计学意义(P=0.558,P=0.807)。见表2。

表1　尿毒症患者血滤前、后各指标的比较±s,n=30)

表2　两组患者血滤后电阻抗值比较

3讨论

尿毒症患者由于水钠潴留、体液超负荷、高血压、贫血以及营养不良等原因，心血管并发症是该类患者死亡的最常见的死亡原因，严重影响患者的生活质量和远期预后〔5,6〕。达到容量平衡状态是尿毒症患者容量清除的目标，而如何判断尿毒症患者是否达到容量平衡，评估肾脏替代患者是否达到干体重，国内外尚无统一的金标准。

血浆BNP能够敏感反映心功能的变化，可作为预测心血管事件的危险因子。心肌缺血或者心室容量、压力负荷增加时，心室肌细胞合成和分泌BNP，在调节体内容量平衡中发挥重要作用。国外研究发现，尿毒症患者的血浆BNP水平与心血管疾病的发生率有明显的相关性〔7〕。相关研究显示：几乎全部终末期肾病患者的血浆中，均有BNP水平异常升高的现象，而血液透析治疗后BNP血浆浓度明显下降，提示血浆BNP水平可以反映尿毒症患者血液透析前后的容量负荷变化〔8,9〕。

生物电阻抗评估尿毒症患者干体重的研究较多〔10～12〕，但目前国内尚无用生物电阻抗，评估尿毒症患者血液滤过前后容量负荷变化的研究。本研究运用生物电阻抗法评价血液滤过前、后尿毒症患者细胞内、外液的变化，以评估血液滤过后患者的容量负荷。一般认为尿毒症患者ECW、TBW等参数达到正常人群水平时，即达到了容量平衡状态。本文提示BNP与血容量有明显关系，与既往文献〔8.9〕报道相同。但尿毒症患者血滤过后BNP仍高于正常健康人，说明尿毒症患者的心功能已经下降。BNP有助于判断透析患者是否存在高血容量负荷以及左心功能不全，因此，定期监测血清BNP水平，可以及时发现无症状性血容量负荷增高，及时调整干体质量、减轻心脏负荷，对减少心血管并发症有重要意义。

尿毒症患者血液滤过前、后IVST、LVPMT及LVEF值的差异有统计学意义，说明血液滤过通过清除容量负荷，达到干体重状态，可明显改善心脏的结构和功能。但是血液滤过后的尿毒症患者仍有部分存在IVST与LVPMT高于正常值，提示部分尿毒症患者存在左室肥厚的情况，这与尿毒症患者血液滤过后，BNP仍高于正常值相一致。

目前研究尚不能将BNP作为心功能评价及容量负荷的独立预测指标，联合生物电阻抗，可以更敏感、及时地检测尿毒症患者的血液滤过治疗期间的容量负荷及心功能变化，因可操作性强，对临床医生制定个体化治疗方案，有较好的指导意义。

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〔2014-08-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：崔永军(1975-)，男，硕士，副主任医师，主要从事急性肾衰竭研究。

基金项目：青岛市2011年度医药科研指导计划(2011-WSZD022)；青岛市优秀学科带头人计划(2015)

中图分类号〔〕R459.5〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0161-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.077