经尿道前列腺汽化电切术联合钬激光碎石术同期治疗良性前列腺增生症合并膀胱结石的临床疗效

梁学清　于　兵　李丹丹　郑佐柱　邢　栋　郑国有

(吉林大学第一医院二部泌尿外科，吉林　长春　130031)



经尿道前列腺汽化电切术联合钬激光碎石术同期治疗良性前列腺增生症合并膀胱结石的临床疗效

梁学清于兵李丹丹郑佐柱邢栋郑国有

(吉林大学第一医院二部泌尿外科，吉林长春130031)

摘要〔〕目的探讨良性前列腺增生症(BPH)合并膀胱结石同期手术的临床疗效及安全性。方法总结79例BPH合并膀胱结石患者的临床资料，采用经尿道膀胱结石钬激光碎石术治疗膀胱结石，而后采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗BPH。结果79例患者手术时间为40～95〔平均(60.58±11.88)〕min。1例患者术后出血而行二次镜下止血，其余患者术后未出现明显出血；所有患者术中、术后均未出现电切综合征(TUR-S)、膀胱穿孔、结石残留、尿道狭窄等并发症。术后随访3个月，所有患者排尿通畅，无膀胱结石复发。手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生存质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及残余尿量(RUV)比较，有显著差异(P<0.01)。结论采取经尿道膀胱结石钬激光碎石术及TUVP同期治疗BPH合并膀胱结石，其效果确切、安全、创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、费用低，值得临床推广应用。

关键词〔〕良性前列腺增生症；膀胱结石；钬激光；碎石术；经尿道前列腺汽化电切术

第一作者：梁学清(1987-)，男，在读硕士，主要从事临床泌尿系结石、良性前列腺增生症、泌尿生殖系肿瘤的研究。

良性前列腺增生症(BPH)临床主要表现为尿频、尿急、夜尿次数增多和排尿困难，并能导致泌尿系感染、膀胱结石和血尿等并发症。BPH易导致膀胱出口梗阻，造成膀胱内残余尿量(RUV)增多，使排入膀胱的上尿路小结石及尿液中的脱落细胞、结晶颗粒在膀胱内停滞时间延长，成为核心形成结石〔1〕。对于有排尿突然中断、显微镜下血尿及尿痛明显的BPH患者应考虑并发膀胱结石的可能，BPH伴有的膀胱结石是继发性结石，其并发率可达10%〔2〕。我院对BPH合并膀胱结石的患者，行经尿道膀胱结石钬激光碎石术治疗膀胱结石，而后行经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗BPH，疗效满意。

1资料与方法

1.1临床资料选择2005年6月至2014年12月收治的BPH合并膀胱结石患者79例，年龄57～83〔平均(69.09±7.05)〕岁，病程4个月至8年。术前均有排尿困难和膀胱刺激症状，直肠指诊、前列腺特异抗原(PSA)、B超、腹部X线平片(KUB)或CT等检查诊断为BPH合并膀胱结石，并排除前列腺癌。前列腺重量19.46～70.63〔平均(34.72±17.70)〕g。结石大小0.4 cm×0.3 cm～3.5 cm×4.3 cm，单发结石25例，2枚及以上多发结石54例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)为22～35〔平均(28.56±3.92)〕分，生存质量评分(QOL)为3～6〔平均(4.75±0.90)〕分，最大尿流率(Qmax)为5～15〔平均(8.62±2.35)〕ml/s，RUV为57～600〔平均(161.94±77.29)〕ml。其中合并高血压23例、糖尿病13例、心脏病16例、支气管炎和(或)肺炎19例、脑梗死3例、肾功能不全5例、泌尿道感染41例。

1.2术前管理营养不良：改善营养状态，确保术前血红蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L。高血压：平素口服降压药者继续服用至手术当天，避免戒断综合征，血压过高者，可联合用药，尽量将血压控制在≤160/100 mmHg后手术。糖尿病：调整血糖，待空腹血糖<140 mg/ml、餐后2 h血糖<200 mg/ml及酮体阴性后手术，并且预防性应用抗生素。心脏病：控制血压、改善冠脉血供、纠正心律失常等对症治疗，待心功能改善后手术，若病情允许，术前7 d停用阿司匹林。肺部疾病：吸烟者，戒烟≥2 w，患有支气管炎及肺炎者抗感染治疗≥1 w，伴气喘、咳嗽、咳痰者给予平喘、止咳、化痰、扩张支气管等对症治疗，待病情稳定后手术。轻度脑梗死、脑萎缩者改善循环等对症处置即可。肝肾功能受损者，最大限度改善肝肾功能。合并泌尿系感染者术前抗感染治疗≥3 d，术前复查尿常规，待患者病情平稳后手术。对于前列腺体积较大者，术前口服度他雄胺可减少术中及术后出血〔3〕。本组患者均符合手术指征并无手术禁忌证。

1.3手术方法手术均采取插管全麻，病人取截石位，手术在5%甘露醇溶液连续灌注膀胱下进行，先经尿道向膀胱内置入Hawk汽化电切镜观察膀胱内有无憩室、肿瘤，双侧输尿管开口以及结石的大小、数目、形状等。从电切镜操作孔置入钬激光光纤，将钬激光光纤对准结石，能量1.0 J，采取脉冲模式将结石碎成大小约0.2×0.1 cm2石沫，后应用Ellick冲洗结石碎末，将结石完全冲出。观察膀胱颈及精阜位置，确定切割范围，电切功率120 W，电凝60 W，依次切除前列腺增生各叶，注意保护前列腺包膜及外括约肌，边切割边电凝止血，直至前列腺被膜，修整创面，彻底电凝止血，观察前列腺创面无出血后退出电切镜，用Ellick冲洗出组织后，再一次检查创面有无出血，止血满意后，留置F20号三腔导尿管，气囊内注入生理盐水50 ml牵引压迫前列腺创面并固定，术后6 h解除牵引，行持续性膀胱冲洗2～4 d，术后4～7 d拔除留置导尿管，切除标本常规送病理检查。

1.4术后管理术后根据病情于重症监护室观察24～48 h，心电监护、吸氧、抗炎、补液、止血、留置导尿、持续性膀胱冲洗及对症治疗等。合并心肺功能不全、糖尿病者积极改善心肺功能并控制血糖。密切观察膀胱冲洗液颜色，注意前列腺创面出血情况。卧床患者适当按摩双下肢，病情允许鼓励患者尽早活动，避免肺部感染、静脉血栓形成等，术后2～3 d复查腹部彩超及骨盆平片观察术后膀胱内结石清除情况。

1.5统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行t检验。

2结果

本组手术时间为40～95〔平均(60.58±11.88)〕min。见表1。术中均未输血、无膀胱穿孔、水中毒及其他严重危及生命的并发症。术后住院时间5～7〔平均(6.39±0.64)〕d。病理学检查均为良性前列腺增生，部分患者伴有前列腺炎。术后出现前列腺创面出血不止者1例，给予电切镜下行二次电凝止血，术后恢复良好。所有患者术中术后均未出现TUR-S、膀胱穿孔、结石残留、尿道狭窄等并发症。术后随访3个月，所有患者排尿通畅，无膀胱结石复发，且IPSS、QOL、Qmax及RUV与术前相比有统计学意义(P<0.01)。

表1　79例BPH合并膀胱结石患者手术治疗前后

3讨论

目前外科手术仍是治疗BPH合并膀胱结石的最有效手段，其中经尿道前列腺电切术(TURP)仍被广泛认为是目前治疗BPH的“金标准”〔4〕。而TUVP主要适用于凝血功能较差和前列腺体积较小的BPH患者，是TURP的另一种选择，且其止血效果更好〔5〕。经尿道激光碎石是目前治疗膀胱结石的首选方法，目前使用最多的是钬激光，其组织穿透深度不超过0.5 cm，对周围组织的损伤极小，其碎石速度快，碎石充分、出血少，并可同时治疗引起结石的其他疾病，如BPH、尿道狭窄等〔6〕。

BPH合并膀胱结石同期手术治疗的优势：①一次经尿道完成，不需频繁更换经尿道操作装置，减少了尿道损伤、尿道狭窄等并发症；②手术过程在5%甘露醇冲洗液持续冲洗下进行，既能保持碎石视野清晰、削弱导电，又不至于膀胱过度充盈，减少了膀胱损伤、水吸收等并发症；③钬激光碎石率高，能够粉碎多种不同成分的结石，缩短了手术时间，提高了碎石清除率；④钬激光碎石后行TUVP并不增加创面出血量及电切综合征(TUR-S)的发生率，且不影响BPH的疗效；⑤一次麻醉便可同时完成钬激光碎石术及TUVP，方便、经济、快捷，减少患者痛苦；⑥术者可采取坐位操作，操作更舒适，体力消耗少。

注意事项：①先行膀胱结石钬激光碎石再行TUVP，可保持碎石视野清晰，避免前列腺电切创面再出血，减少电切创面对冲洗液的吸收，进而减少TUR-S的发生；②碎石方法采取“蚕食法”，在保持结石整体性的前提下从较大结石的一面进行，一点一点逐步击碎，避免把较大结石碎成两大块，以至于引起结石清除麻烦；③直视下钬激光碎石，轻轻抵住结石，防止光纤滑脱触及黏膜，减少膀胱黏膜的损伤，以免膀胱穿孔；④膀胱内结石碎石结束后更换冲洗液再行TUVP；⑤在碎石时推拉光纤的幅度不宜过大，应保持光纤头端超过镜头至少5 mm，防止光纤头进入镜鞘烧坏电切镜。

综上所述，采取经尿道膀胱结石钬激光碎石术及TUVP同期治疗BPH合并膀胱结石，其效果确切、安全、创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、费用低，值得临床推广应用。

参考文献4

1Kamal F,Clark AT,Lavallée LT,etal.Intravesical foreign body-induced bladder calculi resulting in obstructive renal failure〔J〕.Can Urol Assoc,2008;2(5)：546-8.

2吴阶平.吴阶平泌尿外科学〔M〕.济南：山东科学技术出版社，2004：1144.

3江东，郭振宇，麦蕾，等.围手术期应用度他雄胺对经尿道前列腺等离子切除术出血量的影响〔J〕.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2014;8(5)：46-9.

4那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南〔M〕.北京：人民卫生出版社；2014：259.

5Aron M，Goel R，Gautam G，etal.Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy and TURP for large prostates and large vesical calculi：refinement of technique and updated data〔J〕.Int Urol Nephrol,2007;39(1)：173-7.

6郭震华.实用泌尿外科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2013：338-9.

〔2015-04-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：郑国有(1960-)，男，教授，硕士生导师，主任医师，主要从事临床泌尿生殖系肿瘤、良性前列腺增生症、泌尿系结石的研究。

中图分类号〔〕R694+.4；R697+.32〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0146-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.069