妊娠期糖尿病合并高血压疾病孕妇的血压昼夜节律与心率变异性研究▲

吴 优

(广西中医药大学第一附属医院心电诊断科，南宁市 530023，E-mail：398327345@qq.com)

论著·临床研究

妊娠期糖尿病合并高血压疾病孕妇的血压昼夜节律与心率变异性研究▲

吴 优

(广西中医药大学第一附属医院心电诊断科，南宁市 530023，E-mail：398327345@qq.com)

目的 探讨妊娠期糖尿病(GDM)合并妊娠期高血压疾病(HDCP)孕妇的血压昼夜节律与心率变异性(HRV)特点。方法 选取GDM合并HDCP孕妇25例(A组)，GDM孕妇25例(B组)，正常妊娠孕妇25例(C组)，进行动态血压(ABPM)监测及动态心电图(DCG)监测以分析3组孕妇的24 h血压昼夜节律与心率变异性。结果 A组的24 h内全部窦性RR间期的标准差(SDNN)、24 h内每5 min窦性RR间期平均值的标准差(SDANN)、24 h内相邻窦性RR间期差值的均方根(rMSSD)和24 h内每5 min窦性RR间期标准差的均值(SDNNindex)均低于C组(P<0.05)，B组SDNN、SDANN、rMSSD均低于C组(P<0.05)，但仅A组的SDNN、SDNNindex、SDANN均值均低于正常值；A组以上各指标低于B组，但差异均无统计意义(P>0.05)。A、B组夜间收缩压下降率及舒张压下降率均低于正常值，且均低于C组(P<0.05)，但A组与B组间比较，差异无统计意义(P>0.05)。结论 GDM合并HDCP孕妇自主神经调节功能下降，在治疗时应注意平稳血压及血糖波动范围，尽可能恢复血压昼夜节律及改善心率变异性各项指标，减轻自主神经受损所致的危害。

妊娠期糖尿病；妊娠期高血压疾病；血压昼夜节律；心率变异性

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)多在妊娠晚期才被诊断，大部分患者体征和症状都不明显，持续的高血糖状态可致机体出现广泛的血管病变，使小血管痉挛、变窄，组织血供减少，更易发生妊娠期高血压疾病(hypertension disorder complicating pregnancy，HDCP)[1]。近年有研究表明GDM患者发生HDCP的概率是正常妊娠妇女2～4倍[2]，严重影响母婴预后及健康状况。GDM合并微血管病变，可影响胎儿发育，造成宫内生长受限；在非妊娠的糖尿病及高血压患者中，普遍存在自主神经功能受损的情况。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)及动态心电图(dynamic electrocardiogram，DCG)监测在糖尿病及高血压患者中用于评测自主神经系统功能的临床意义已得到公认。本研究应用DCG和ABPM同步监测GDM合并HDCP患者，旨在观察血压昼夜节律与心率变异性(heart rate variability，HRV)的变化规律，评测此类患者的自主神经系统功能，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年8月至2014年6月在我院妇产科住院或妊娠门诊立卡孕妇，经口服葡萄糖耐量试验诊断为GDM的孕妇50例，年龄24～40岁，孕周为24～38周，孕次1～2次，将其分为2组，其中诊断为GDM合并HDCP的孕妇25例(A组)，GDM未合并HDCP孕妇25例(B组)。其中A组孕妇24～40(29.20±3.55)岁，孕周24～38(29.40±4.40)周，孕次1～2次；B组孕妇24～40(29.76±4.31)岁，孕周24～38(30.04±3.92)周，孕次1～2次。GDM患者均符合2010年国际妊娠期糖尿病研究协会推荐的GDM诊断标准[3]；HDCP患者均符合《中国高血压防治指南(2010版)》中的高血压诊断标准[4]。排除标准：孕前已有糖尿病、原发性或继发性高血压，已服用降糖、降压药物及临床资料不全者。另选取年龄及孕周相当的正常妊娠孕妇25例(C组)年龄24～40岁，孕周为24～38周，孕次1～2次。3组组间年龄、孕周及孕次比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)采用日本爱安德TM-2430型动态监测仪进行ABPM检测：上臂袖带间歇性自动充气加压后获取血压测量值，上午(06 ∶00～12 ∶00)每20 min测1次，中午(12 ∶00～15 ∶00)每30 min测1次，下午(15 ∶00～22 ∶00)每20 min测1次，晚上(22 ∶00～06 ∶00)每1 h测1次，连续监测24 h，有效读取率≥80%。数据统计分析：24 h血压昼夜节律(即夜间血压下降率)= (日间均值-夜间均值)/日间均值×100%，<10%为血压昼夜节律减弱或消失，≥10%为正常。(2)采用杭州百慧动态心电记录仪进行DCG检测，HRV观察指标：24 h内全部窦性RR间期的标准差(standard deviation of all normal sinus RR intervals，SDNN)反映交感与副交感神经总的张力大小，正常范围为100～150 ms； 24 h内每5 min窦性RR间期平均值的标准差(standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDANN)和24 h内每5 min窦性RR间期标准差的均值 (the mean of standard deviation of normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDNNindex)均反映交感神经张力的大小，张力增高时，其数值降低，SDANN正常范围为80～140 ms，SDNNindex正常范围为40～80 ms；24 h内相邻窦性RR间期差值的均方根(root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals，rMSSD)反映副交感神经张力的大小，张力降低时，其数值降低[5]，正常范围为15～45 ms。24 h后回放数据，分析结果。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计意义。

2 结 果

3组SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD、血压昼夜节律[夜间收缩压(systolic blood pressure，SBP)下降率、夜间舒张压(diastolic blood pressure，DBP)下降率]比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组的SDNN、SDNNindex、SDANN均值均低于正常值，且 A组SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD均低于C组(P<0.05)；B组SDNN、SDANN、rMSSD均低于C组(P<0.05)；A组SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD低于B组，但差异无统计意义(P>0.05)。A、B组夜间SBP下降率、夜间DBP下降率均低于正常值，且均低于C组(P<0.05)，但A组与B组夜间SBP下降率、夜间DBP下降率比较，差异无统计意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组HRV指标与血压昼夜节律比较(x±s)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

3 讨 论

正常的血压昼夜节律对保护心血管功能及适应机体的日常活动起着重要作用，ABPM检测能较客观地反映血压昼夜节律变化。正常人群的血压水平往往在日间相对较高，而夜间相对较低，下降率应≥10%，节律呈杓型改变。如果出现异常变化，下降率<10%，则呈非杓型改变。相关研究表明，在糖尿病和高血压病患者中普遍存在血压昼夜节律减弱或消失的现象；糖尿病合并高血压患者则更易出现外周血管阻力增高和动脉粥样硬化以及自主神经功能障碍现象[6]。本研究结果显示，正常妊娠孕妇(C组)的血压昼夜节律基本正常；GDM孕妇(B组)和GDM合并HDCP孕妇(A组)则均存在血压昼夜节律减弱或消失的情况。其原因可能有以下几方面：(1)随着胎儿的生长发育，受体内体液-激素分泌节律的调节影响，胎盘会产生各种激素，孕妇身体内也会产生各种生理变化，心脏及身体负荷日益加重，GDM合并HDCP患者更易导致孕妇固有的生物自身节律的功能失调，发生交感-迷走神经平衡的昼夜节律调节功能紊乱，出现夜间以交感神经张力增高为主的现象。(2)GDM合并HDCP的中、晚孕期妇女体力活动减少，普遍存在精神紧张、失眠、胸闷等症状，夜尿次数相对增多，睡眠不佳，易致自主神经功能紊乱，交感神经张力增高。(3)胰岛素抵抗是血压节律异常的核心机制，是导致糖尿病患者血压昼夜节律异常的独立因素[7]，胰岛素可提高交感神经的张力，激活肾素血管紧张素系统；胰岛素抵抗可致内皮细胞功能异常而引起血管舒张功能障碍，从而使夜间血压升高[8]。在妊娠期，女性的生理具有特殊性，机体对胰岛素的敏感性会不同程度下降，出现生理性胰岛素抵抗的概率增高。自主神经功能对维持及调节患者血压起关键性作用，但血压的升高会导致患者血管压力感受器功能受损，造成患者心脏自主神经调节功能下降，所以糖尿病合并高血压会损害患者自主神经功能[9]。

HRV会受到体液、大脑皮层活动、压力反射和呼吸活动等因素的影响，可反映人体交感与迷走神经张力及其平衡性。HRV作为能够定量反映自主神经活性及其调节功能的一个指标，对评价高血压和糖尿病患者自主神经的变化具有肯定价值，HRV下降是自主神经功能紊乱的重要指标。本研究结果显示，A组的SDNN、SDNNindex、SDANN、rMSSD均低于C组(P<0.05)，B组SDNN、SDANN、rMSSD也低于C组(P<0.05)，但A组的SDNN、SDNNindex、SDANN均低于正常值。这提示GDM 不同于其他类型糖尿病，并不单独对心脏自主神经系统功能产生额外的影响。其原因主要考虑为GDM患者早期以交感神经张力增高为主，而GDM合并HDCP患者随着孕周的增加，子宫逐渐增大，膈肌上抬，心脏向左上移位，大血管被扭曲，机械性增加了心脏的负担；此外妊娠中晚期循环血量明显增加，心脏负担加重，血容量的改变导致交感神经张力增高、迷走神经张力降低[10]，而致使夜间血压及心率下降不明显，从而破坏了交感神经与迷走神经的平衡与协调，因此导致HRV数值下降至异常范围。但GDM的病程较其他类型糖尿病明显缩短，且由于近年来对GDM 患者的逐渐重视，多数GDM 患者血糖控制较好，所以尚未对心脏自主神经系统功能产生明显影响[11]。而GDM合并HDCP患者还可能由于血糖增高而影响神经的微血管舒张功能，使血液的黏稠程度增加，神经的血流量减少，造成神经内膜缺血、缺氧而进一步导致患者血压不稳定；血压升高致使血管的压力感受器受到损害，最终会导致自主神经功能调节紊乱，高血糖和高血压形成恶性循环使自主神经病变加重[12]。文献报告大部分糖尿病合并高血压患者以迷走神经张力降低为主[13]，而本研究结果显示，在GDM合并HDCP患者中，反映迷走神经张力的rMSSD虽较正常妊娠孕妇偏低，但还在正常范围内，究其原因可能与妊娠期特殊生理变化及发病持续时间不长有直接关系。

本研究通过对比发现，正常妊娠孕妇血压昼夜节律基本正常，其HRV各项指标也基本正常，GDM孕妇及GDM合并HDCP孕妇均存在血压昼夜节律减弱或消失，但前者HRV各项指标基本正常，而后者SDNN、SDNNindex、SDANN下降至异常值。其原因考虑如下：(1)GDM及正常妊娠孕妇自主神经调节功能基本正常，而GDM合并HDCP孕妇的自主神经功能可能已受损；(2)血压昼夜节律异常比HRV异常先出现，故应高度重视血压节律异常GDM患者，并选择合适的药物治疗，尽量恢复血压正常昼夜节律，避免或改善自主神经功能紊乱状态。

DCG和ABPM同步监测简单易行，对母婴均无伤害，可用于评价GDM合并HDCP患者自主神经调节功能，以制定个体化治疗方案。在治疗GDM合并HDCP患者时应注意控制血压及血糖波动范围，尽可能恢复血压昼夜节律及改善HRV各项指标，以减轻自主神经受损所致的危害。

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Circadian rhythm of blood pressure and heart rate variability in pregnant women with gestational diabetes mellitus complicated with hypertension disorder complicating pregnancy

WUYou

(DepartmentofECGDiagnosis,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530023,China)

Objective To explore the characteristics of the circadian rhythm of blood pressure(CRBP) and heart rate variability(HRV) in pregnant women with gestational diabetes mellitus(GDM) complicated with hypertension disorder complicating pregnancy(HDCP).Methods Twenty-five pregnant women with GDM and HDCP were enrolled as Group A,25 pregnant women with GDM as Group B,and 25 normal pregnant women as Group C.Ambulatory blood pressure monitoring(ABPM) and dynamic electrocardiogram(DEG) monitoring were performed in the three groups to analyze the characteristics of 24-hour CRBP and HRV respectively.Results The 24-hour standard deviation of all normal sinus RR intervals(SDNN),the 24-hour standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments(SDANN),the 24-hour root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals(rMSSD) and the mean of 24-hour standard deviation of normal sinus RR intervals for all 5-minute segments(SDNNindex) in Group A were lower than those in Group C(P<0.05),SDNN,SDANN and rMSSD in Group B were lower than those in Group C(P<0.05).But only SDNN,SDNNindex and SDANN of Group A were lower than the normal values.And those indices above in Group A were also lower than those in Group B,but no statistical difference was found(P>0.05).The descent rates of systolic blood pressure and diastolic blood pressure during night in either Group A or Group B were lower than the normal values and also lower than those in Group C(P<0.05),but no statistical difference was found between Group A and Group C(P>0.05).Conclusion The function of autonomic neuropathy declines in pregnant women with GDM complicated with HDCP.In the process of therapy,it is necessary to control blood pressure and blood glucose smoothly and regain every index of ABPM and HRV as far as possible to reduce the harmfulness caused by autonomic neuropathy injury. 【Key words】 Gestational diabetes mellitus,Hypertension disorder complicating pregnancy,Circadian rhythm of blood pressure,Heart rate variability

广西医药卫生科研课题(Z2012164)

吴优(1976～)，女，在读硕士研究生，讲师，研究方向：心电学技术及诊断。

R 714.256；R 714.252

A

0253-4304(2016)10-1370-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.09

2016-05-11

2016-07-13)