不同溶栓药物结合微创钻颅脑内血肿清除术治疗脑出血的疗效及安全性比较

黄 赛 姜 洪 邓忠勇

(广西梧州市工人医院神经外科，梧州市 543000)

不同溶栓药物结合微创钻颅脑内血肿清除术治疗脑出血的疗效及安全性比较

黄 赛 姜 洪 邓忠勇

(广西梧州市工人医院神经外科，梧州市 543000)

目的 观察不同溶栓药物结合微创钻颅脑内血肿清除术对脑出血患者术后恢复的效果。方法 将脑出血患者80例分为两组，微创钻颅脑内血肿清除术后，对照组37例采用尿激酶溶栓治疗，研究组43例采用阿替普酶溶栓治疗，评价两组神经功能恢复及预后，观测治疗前后水肿量和血肿量及并发症状况。结果 神经功能恢复评定方面，两组存在差异(P<0.05)，对照组显效17例(45.95%)，研究组治愈22例(51.16%)；NIHSS评分、血肿量和水肿量变化上，两组治疗前后均存在显著变化(P<0.01)，治疗后NIHSS评分和血肿量上，两组差异有统计学意义(P<0.05)；水肿量变化上，两组差异无统计学意义(P>0.05)；对照组患者GOS评分为(3.05±0.75)，研究组GOS评分为(3.43±0.91)，差异有统计学意义(P<0.05)；并发症发生率和死亡率上，两组差异无统计学意义(P>0.05)；拔管时间上，两组差异存在统计学意义(P<0.05)；血肿完全消失时间和住院时间上，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 临床治疗效果、水肿和血肿消除及预后，阿替普酶结合微创钻颅脑内血肿清除术优于尿激酶，值得推广。

微创钻颅脑内血肿清除术；尿激酶；阿替普酶；NIHSS评分

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中20%～30%。脑出血微创钻颅脑内血肿清除术后，配合局部溶栓药物治疗，是治疗脑出血的有效疗法[1，2]。本研究旨在探究不同溶栓药物结合微创钻颅脑内血肿清除术对脑出血患者神经功能恢复、临床症状改善、预后及并发症状况，为临床治疗提供指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年2月至2014年5月我院救治的脑出血患者80例为研究对象，男53例，女27例，平均年龄为(52.39±8.69)岁，全部病例均为基底节区脑出血，按治疗方法不同分为两组，微创钻颅脑内血肿清除术后，对照组37例采用尿激酶溶栓治疗 ，研究组43例采用阿替普酶溶栓治疗。两组患者在性别、年龄和其他一般情况方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]，且经头颅CT扫描证实，患者在发病后6 h内住院，有突发的局灶性神经功能缺损，家属或本人签订知情同意书，配合此次研究，排除凝血障碍和严重心、肝、肾等器官功能障碍及动静脉急性或动脉瘤患者。

1.2 治疗方法 患者均经过降颅内压、降血压、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等基本方法，行气管插管机械通气。若存在并发症须及时对症治疗，保持呼吸道通畅，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。术前经头颅CT证实为脑出血患者，在头颅CT参照定位下，确定血肿最大层面。患者取仰卧位或侧卧位，穿刺点选择血肿最大层面和血肿中心最近处，在CT定位指引下，选择合适的穿刺路径和穿刺距离， 避开脑膜、侧裂血管和大脑主要功能区，局部麻醉后，选用YL-1型穿刺针进行穿刺，按血肿定位方向进针，通过注射器缓缓吸引抽出颅内血肿，多次采用肝素生理盐水冲洗血肿部位；残余的血肿采用引流管留置腔内引流，留置期间多次复查脑CT，当血肿被引出超过80%则拔除引流管；拔去穿刺针，进行局部缝合包扎。对照组术后予尿激酶3万单位，2～3次/d，总量为(4.35±4.19)万单位，研究组患者术后予阿替普酶1～2 mg， 2～3次/d，总量为(6.51±4.69)mg，于血肿腔内注射。

1.3 评定方法

1.3.1 临床疗效 治疗后采用NIHSS评分及ADL分级法评价患者神经功能恢复情况，治愈：神经功能缺损情况评分减少91%～100%，日常生活能力完全恢复；显效：神经功能缺损情况评分减少46%～90%，日常生活能力基本恢复；有效：神经功能缺损情况评分减少18%～45%，日常生活部分不能自理；无效：神经功能缺损情况评分减少低于18%，日常生活完全不能自理。

1.3.2 血肿和水肿量 手术前最近一次CT检查及溶栓治疗后2～3 d脑CT检查血肿和水肿量，血肿量=血肿最大平面长×宽×层厚×π/6，水肿量=水肿血肿复合体量-血肿量，所选CT片均采用CT平扫检查，并使用Kingstar winning pacs this view 3.02软件测量[4]。

1.3.3 预后状况及并发症 采用格拉斯哥预后分级(GOS)评估患者预后及并发症，如果GOS评分>3分，提示预后良好；并发症包括肺感染、消化道出血、尿路感染、褥疮、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

1.3.4 术后指标 观测拔管时间、住院时间及血肿完全消失时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 神经功能恢复状况比较 研究组神经功能恢复评定结果优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(Z=-2.202，P=0.028)；对照组以显效最多，为17例(45.95%)，研究组以治愈患者最多，为22例(51.16%)。见表1。

表1 两组患者神经功能恢复状况比较 [n(%)]

2.2 治疗前后NIHSS评分、血肿量和水肿量变化 在NIHSS评分、血肿量和水肿量变化状况上，两组患者治疗前后均存在显著变化(P<0.01)，治疗后NIHSS评分和血肿量变化方面，两组比较，差异有统计学意义(t=2.585，P=0.012；t=3.112，P=0.003)；治疗后水肿量变化比较，差异无统计学意义(t=0.951，P= 0.344)。见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分、血肿量和水肿量变化状况分析

2.3 预后评定及并发症 对照组GOS评分为(3.05±0.75)分，研究组GOS评分为(3.43±0.91)分，两组比较，差异有统计学意义(t=2.017，P=0.047)。对照组肺感染4例，尿路感染3例，褥疮2例，患者发生颅内感染、脑积水4例，最后死亡；研究组消化道出血2例，尿路感染3例，电解质紊乱及酸碱平衡失调3例，死于颅内感染1例，死于心血管疾病1例；两组并发症发生率和病死率比较，差异无统计学意义(χ2=2.013，P=0.156；χ2=1.088，P=0297 )。

2.4 拔管时间和出院时间比较 在拔管时间上，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在血肿完全消失时间和住院时间上，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者拔管时间和出院时间比较 (d)

3 讨 论

脑出血是指由于多种原因引起非外伤性导致脑实质内出血。常见的病因为长期动脉硬化高血压引起硬化动脉破裂所致，出血性血肿可破裂并压迫出血部位附近脑组织，破坏或影响其正常神经功能而导致偏瘫、偏身麻木、障碍等症状；严重时出血量大可以引起颅内压升高，压迫脑组织，引起移位甚至脑疝。该病为常见病，55岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一，近些年来呈逐步上升趋势[5]。患者常常由于情绪激动或用力过度时突然起病，早期死亡率很高，大多数存在不同程度运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症，早期最大问题是清除血肿，以减少局部及总体颅内压，保留脑脊液循环[6]。因此采取及时、有效救治手段对患者临床症状改善及预后具有很重要意义，然而最适宜的外科开颅手术存在创伤大、并发症多、术前准备时间长、病死率和致残率高的缺点[7]。近些年来，微创颅内血肿清除术具有脑组织损伤小、快速、简便等优点，取得良好的疗效。有研究显示[8]，开颅手术治疗对机体组织损伤大，术后预后不良，令患者不满意。近年来微创颅内血肿清除术逐渐被应用于临床[9]，该方法具有创伤小、操作简便、快速、安全性高、花费低等优点，仅需局部麻醉、不受场地限制、手术操作时间较短，可显著减少脑出血患者的致残率和死亡率，预后较好。陈亚松等[10]报告，在术后采用溶栓药物作为辅助外科脑出血药物，能溶解血肿，可以进一步加快降低血肿体积的时间，缩短住院和手术操作时间，降低组织继发性损伤。

尿激酶可以作为微创钻颅脑内血肿清除术后溶栓药物配合使用，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用[11]。还能提高血管ADP酶活性、抑制ADP诱导的血小板聚集、预防血栓形成，是常用的术后辅助药品，然而在不良反应方面，患者机体对尿激酶缺乏特异性，难以亲和局部纤维蛋白，容易造成全身纤溶亢进，无疑又增加了再出血和血肿扩大的风险。阿替普酶作为最新的术后辅助药品，赖氨酸残基与纤维蛋白结合，纤溶酶原被激活转变为纤溶酶。因此，其起作用比尿激酶激活循环中的纤溶酶原效果更为显著。且由于本药具有选择性，可以有目的激活纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症，在术后辅助使用方面具有更大优势。

本研究两组患者在神经功能恢复评定方面存在差异，对照组以显效17例(45.95%)最多，研究组治愈患者22例(51.16%)，提示阿替普酶配合微创钻颅脑内血肿清除术效果优于尿激酶，且在降低NIHSS评分和血肿量变化方面，阿替普酶效果更显著，脑出血后血肿本身占位效应引起机械性损伤和继发引起的颅内压增高是造成脑组织和脑室移位、变形、脑疝，甚至死亡的重要原因。临床研究发现，血肿压迫时间越长，患者致死、致残率就越高，术后预后效果越差。因此，对脑出血患者，尤其是血肿较大者，及时且尽量清除血肿可以明显阻断脑出血损害级联反应，一定程度上恢复受损脑组织的功能，提高生存率和改善生存质量。既往有研究发现[12]，在其余疾患的溶栓治疗中，使用阿替普酶治疗后增加了脑水肿、神经性毒性及颅内感染增加的风险，然而本研究并发症方面，两组患者机体无严重肝肾损害，无统计学意义(P>0.05)，说明阿替普酶可以在临床上使用，患者可以耐受。综上所述，在治疗效果、消除水肿、血肿及预后方面，阿替普酶结合微创钻颅脑内血肿清除术优于尿激酶，值得推广。

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黄赛(1981～)，男，学士，主治医师，研究方向：脑出血及脑血管疾病。

R 743.34

A

1673-6575(2016)03-0413-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.35

2016-02-27

2016-04-23)