基层医院腹腔镜下电钩联合超声刀行胆囊三角精细解剖76例体会

张荣斌 傅得芳

(广西桂林市荔浦县人民医院普通外科，荔浦县 546600)

基层医院腹腔镜下电钩联合超声刀行胆囊三角精细解剖76例体会

张荣斌 傅得芳

(广西桂林市荔浦县人民医院普通外科，荔浦县 546600)

目的 探讨腹腔镜下应用电钩联合超声刀精细解剖胆囊三角技术在腹腔镜胆囊切除术(LC)中临床应用价值。方法 76例胆囊结石患者，均采用电钩联合超声刀精细解剖胆囊三角技术行腹腔镜胆囊切除术(LC)。结果 73例患者顺利完成LC手术。其中腹腔镜下胆囊切除(LC)联合阑尾切除(LA)6例，2例因Mirizzi综合征粘连严重胆囊三角解剖不清，1例因胆囊坏死，三管结构无法辨别中转开腹手术。手术时间35～96 min，平均49.5 min，术中出血量约6～70 mL，平均19.5 mL。术中未出现胆管损伤。5例需放置橡胶引流管引流。住院时间4～7d，平均4.5 d。术后76例患者随访3～9个月，平均7.6个月，均无胆瘘、胆管狭窄、肠粘连及腹腔脓肿等并发症发生。结论 采用电钩联合超声刀精细解剖胆囊三角技术行腹腔镜胆囊切除术(LC)，在准确辨清胆囊区域特别是胆囊三角区域的胆囊管、肝总管、胆总管三管局部解剖关系的前提下切除胆囊，创伤小，可有效预防胆道损伤，安全可行，具有较好临床应用价值价格。

腹腔镜；胆囊切除术；胆囊三角；胆道损伤

在我国，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊疾病特别是胆囊结石和胆囊息肉的金标准手术。因其具有手术切口小、创伤小、术后恢复快和住院时间短等优点而广泛用于胆囊疾病[1～3]。目前国内绝大多数二甲以上医院均开展腹腔镜胆囊切除手术，且手术技巧也日渐成熟精湛。但胆道损伤依然是肝胆外科的主要难题[4]，胆道损伤给患者带来巨大心身及经济上的损失。特别是在基础医院，绝大多数患者是农民，经济相对困难，如出现胆道损伤，负担更是无法估量。我院采用电钩联合超声刀精细解剖胆囊三角技术完成76例LC术，均获得成功，无明显出血及胆道损伤等并发症，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察对象为2013年3月至2015年12月在本院外科住院的76例采用电钩联合超声刀精细解剖胆囊三角技术行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者。本组男性39例，女性37例；年龄27～74岁，平均年龄47.9岁；其中胆囊结石并胆囊炎53例，胆囊结石合并阑尾炎6例，胆囊息肉12例，非结石性胆囊炎5例。所有患者均行彩超及腹部CT检查，确诊胆囊结石、胆囊息肉或胆囊炎，排除肝内胆管结石及胆总管结石，无上腹部手术史。术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血尿淀粉酶、心电图、腹部B超、胸片及CT等；经临床评估能耐受麻醉及手术，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 76例患者术前晚及手术当天清晨清洁灌肠各一次。术前禁食8 h，禁饮4 h。常规插胃管及尿管。气管插管全麻，麻醉成功后常规消毒铺巾，体位取头高脚低30度右侧抬高位。①于肚脐下缘作一10 mm小切口，Veress针建立CO2气腹，压力12～15 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于脐下缘小切口置入10 mm trocar及10 mm腹腔镜。在腔镜直视下在剑突下引入另一个10 mm trocar，在右肋缘下胆囊底投影处引入一个5 mm trocar。②镜下探查，超声刀将胆囊及十二指肠等组织粘连松解，显露胆囊及肝门部。将胆囊壶腹部提起，暴露胆囊三角。用电凝钩由胆囊颈开始打开胆囊浆膜层，紧贴胆囊壁往胆囊管方向分离。先分离胆囊后三角纤维结缔组织，然后分离胆囊前三角。分离出胆囊动脉后用超声刀直接离断。游离出胆囊管，辨认清楚胆囊管、肝总管、胆总管三管的关系，确认胆囊管后用可吸收夹夹闭胆囊管根部，远端胆囊管用钛夹夹闭后剪断胆囊管。③顺行法用电钩及超声刀紧贴胆囊壁将胆囊由肝脏胆囊窝剥离，完成胆囊切除。④切除的胆囊标本装入标本袋由脐部切口取出。

2 结 果

73例患者均顺利完成LC手术(96.05%)。其中腹腔镜下胆囊切除(LC)联合阑尾切除(LA)6例。2例因Mirizzi综合征粘连严重、胆囊三角解剖不清，1例因胆囊坏死，三管结构无法辨别中转开腹手术。手术时间35～96 min，平均49.5 min，术中出血量约6～70 mL，平均19.5 mL。术中未出现胆管损伤。5例需放置橡胶引流管引流。术后患者清醒后即可拔除胃管，尿管拔除视病人情况而定，一般第2天拔除。住院时间4～7 d，平均4.5 d。术后76例患者随访3～9个月，平均7.6个月，均无胆瘘、胆管狭窄、肠粘连及腹腔脓肿等并发症发生。

3 讨 论

3.1 LC的应用解剖及技巧 胆囊位于肝的胆囊窝内，延续Hartmann袋和胆囊管，最终汇入胆总管。胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。多数情况下，胆囊动脉是起源于右肝动脉的单一动脉，但可有各种变异。LC成功与否，关键在于胆囊三角的正确处理[5]。发生胆道损伤者绝大多数与手术者的经验有密切关系，而解剖上的误认是损伤肝总管、胆总管的最常见原因[6]。误认的主要原因是胆囊三角解剖不精细，三角系膜未掏空导致三管关系不能清晰辨认，在未明确三管关系的情况下将胆总管误认为胆囊管切断[7]。胆管损伤和胆汁漏发生率约1%，应引起足够重视[8]。故行LC手术时需准确认清胆囊区域特别是胆囊三角区域的局部解剖关系，确认及分离胆囊动脉和胆囊管是LC手术成功和预防胆道损伤的关键所在。我们的经验是：①无损伤抓钳或胆囊抓钳提起胆囊壶腹部，用电钩切开胆囊颈浆膜层后紧贴胆囊壁向胆囊管分离，电钩钩入浆膜层后稍用力提起后再切断；②先分离胆囊后三角再分离胆囊前三角。胆囊后为纤维结缔组织，无胆囊动脉及副肝管通过，易分离掏空；③分离胆囊前三角时可配合超声刀分离，超声刀直接离断胆囊动脉，可减少出血；④在不损伤胆管的基础上最大限度分离解剖胆囊三角，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三管的关系后再安全切断胆囊管； ⑤操作细心轻柔，避免过度牵拉胆囊壶腹部导致胆管撕裂伤；⑥将胆囊从肝脏胆囊窝剥离时难免会出现胆囊破损胆汁漏于腹腔或肝脏出血，为防止患者术后出现腹痛及发热，便于术后观察，必要时可放置引流管引流。

3.2 正确对待中转开腹及胆管损伤的处理 适时中转开腹是明智选择，也是腹腔镜医生心理成熟的表现[9]。特别是在基层医院，术者需认识到中转开腹手术不是LC术的失败，而是确保患者安全、减少手术并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。术中发现胆管损伤，没有丰富的腹腔镜胆管探查修补经验者，建议立即中转开腹探查胆管损伤情况[10]。因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口小或损伤的胆管小于管径的50%，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。如探查发现胆管横断伤，没有胆管缺损，可行断端胆管端端吻合T管引流，同时游离十二指肠外侧腹膜以减低吻合口张力。若胆管缺损且位置过高，端端吻合困难或经游离十二指肠外侧腹膜后张力仍大，则应行胆肠Roux-en-Y吻合或胆管十二指肠吻合术，术后支架引流6个月到1年。而术后发现胆管损伤，先行ERCP检查[11]，利用胆管逆行造影了解胆管的损伤部位和程度。发现仅为胆囊微小损伤引起的胆漏，先行ERCP胆管引流或经皮穿刺置管腹腔引流[12]。如发现胆管较大损伤必要时果断二次开腹手术探查。

本研究中76例患者有73例顺利完成LC手术(96.05%)，无胆瘘、胆管狭窄、肠粘连及腹腔脓肿等并发症发生。因此，LC术采用电钩联合超声刀精细解剖胆囊三角，在准确辨清胆囊区域特别是胆囊三角区域的胆囊管、肝总管、胆总管三管局部解剖关系的前提下切除胆囊，创伤小，可有效预防胆道损伤，是安全可行的，具有较好临床应用价值，值得推广应用。

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[3] Saad S,Sauerland S.Re:Laparoendoscopic single-site cholecystectomy versus conventional lapasroscopic cholecystectomy:a systematic reveiew of randomized controlled trials[J].ANZ J Surg,2012,82(9):655-656.

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[5] 王怀经.局部解剖学习指导[M].第2版.北京:高等教育出版社,2004:118-119.

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Experience of laparoscopic electrical hook combined with ultrasonic knife in gallbladder triangle fine anatomy of 76 cases in basic hospital

ZHANGRongbin,FUDefang

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofLipuCounty,Lipu546600,China)

Objective To investigate the clinical value of the application of laparoscopic electrical hook combined with ultrasonic knife in gallbladder triangle fine anatomy for laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods A total of 76 patients with gallstones were treated with electrical hook combined with ultrasonic knife to conduct fine anatomy in gallbladder triangle for LC. Results 73 patients successfully underwent LC surgery. Among them, 6 cases conducted LC combined with laparoscopic appendectomy (LA), 2 cases had unclear severe gallbladder triangle anatomy due to Mirizzi syndrome caused adhesion, 1 case was transferred to laparotomy surgery due to cystic necrosis and undistinguished three duct structure. The operative time was 35 to 96 min,with an average of 49.5 min,the intraoperative blood loss was 6 to 70 mL, with an average of 19.5mL.No intraoperative bile duct injury occurred. Five cases conducted drainage by placing rubber drainage tube. the length of Hospital stay was 4-7 d, with an average of 4.5d,respectively. Postoperation follow-up performed for 3 to 9 months, with an average 7.6 months,and no complications such as bile leakage,biliary stricture or intraperitoneal abscess occurred. Conclusion The electrical hook combined with ultrasonic knife was used to conduct fine anatomy in gallbladder triangle for LC, which can accurately discern gallbladder region, especially the three duct local anatomical relations of cystic duct, common hepatic duct and common bile duct in gallbladder triangle region, thus the wound was small in gallbladder removal, can effectively prevent bile duct injury, is safe and feasible, and has good clinical values.

Laparoscopic; Cholecystectomy; Hepatobiliary Triangle; Bile Duct Injury

张荣斌(1983～)男，本科，主治医师，研究方向：普通外科及微创外科。

R 575.6

A

1673-6575(2016)03-0358-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.15

2016-02-20

2016-04-17)