改良成人扁桃体切除手术切口的临床研究

覃宏康 何中扬 零兴勤 班正锋 彭兖莱

(1 广西医科大学附属民族医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁市 530001；2 广西医科大学附属南宁市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁市 530021)

改良成人扁桃体切除手术切口的临床研究

覃宏康1何中扬2*零兴勤1班正锋1彭兖莱1

(1 广西医科大学附属民族医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁市 530001；2 广西医科大学附属南宁市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁市 530021)

目的 探讨改良成人扁桃体切除手术切口的临床疗效。方法 68例扁桃体手术患者，将两侧扁桃体随机分为改良组和传统组进行扁桃体手术治疗,分别记录两组患者的手术时间、术中出血量和术后咽部疼痛情况，并进行比较。结果 改良组术中出血量为(26.9±5.7)mL明显少于传统组的(28.9±5.7)mL，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间为(25.8±3.5)min明显短于传统组的(28.2±4.3)min；术后咽部疼痛评分少于传统组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 扁桃体手术改良切口与传统切口相比，术中出血量较少，手术时间较短，术后咽部疼痛较轻。

改良切口；扁桃体切除术；疼痛；出血

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科常见手术之一，且以剥离法为主[1]，不同术式对术后影响有所不同。我科对扁桃体手术切口进行改良，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2011年1月至2014年1月我院收治的成年人患者，具有扁桃体切除术适应证，入选标准[2]：①慢性扁桃体炎，在过去的3年中每年发作3次及以上；②扁桃体肥大导致睡时打鼾但无睡眠呼吸暂停患者；③慢性扁桃体炎造成的持久性口腔异味或口臭未接受药物治疗的患者。排除标准：①有凝血机制障碍、造血系统异常、免疫球蛋白缺乏或严重全身性疾病者；②妊娠期、月经期和月经前期、月经干净1周内；③曾有一侧扁桃体周围脓肿史者； ④一侧扁桃体过度肥大或可疑肿瘤来源性者。符合入选标准68例，男31例，女37例，年龄18～52岁，平均(30.4±8.6)岁。根据患者入组序号奇偶数分组，序号奇数的患者以改良切口切除左侧扁桃体并以传统切口切除右侧扁桃体，序号偶数的患者以改良切口切除右侧扁桃体并以传统切口切除左侧扁桃体，每组均68例(侧)。改良组扁桃体大小：Ⅰ度3例，Ⅱ度50例，Ⅲ度15例；传统组扁桃体大小：Ⅰ度3例，Ⅱ度50例，Ⅲ度15例。手术均由同一组经验丰富的医生操作完成。

1.2 手术方法 68例手术全部采用气管插管全麻，戴维氏开口器撑开暴露腭扁桃体。

1.2.1 传统组 切口从腭舌弓上端沿其游离缘外侧约1 mm向下到达腭舌弓的最低点，切开黏膜及黏膜下层，完成腭舌弓切口后，将扁桃体稍向前向内牵拉，将刀刃向上，从第一切口顶上端起向上、向后延长，切口从半月襞、腭咽弓上端沿其游离缘外侧约1 mm切开黏膜，切开腭咽弓黏膜到达下极部，再将刀旋转向前切开下极三角皱襞的黏膜[1]。然后用剥离器分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，然后用圈套器绞断其下级的根蒂，完整切除扁桃体，创面压迫及双极电凝止血，检查创面无出血，结束手术。

1.2.2 改良组 切口从腭舌弓上端沿其游离缘内侧皱襞约1.5 mm向下到达腭舌弓的最低点，切口紧贴近扁桃体，不宜过于偏内，保留腭弓游离缘黏膜，切口只切开黏膜及黏膜下层，将扁桃体稍向前向内牵拉，将刀刃向上，从第一切口听上端起向上、向后延长切口中，切口同样从半月襞、腭咽弓上端沿其游离缘内侧皱襞约1.5 mm切开腭咽弓黏膜到达下极部，再将刀旋转向前切开下极三角皱襞的黏膜。完成切口后，同法切除扁桃体。见图1～图2。

图1 改良切口简图

图2 传统切口简图

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间 是指从切开一侧扁桃体黏膜开始至完整切除同侧扁桃体及止血完毕为准。

1.3.2 术中出血量 计算一侧扁桃体从手术开始至结束的总出血量，以吸引器吸出的血量、用软剥离时棉球及压迫止血棉球的重量总和。

1.3.3 术后疼痛 采用VAS即视觉模拟评分法，从0至10表示(均得到患者知情同意)[3]：不疼痛为0分，极度疼痛为10分，由患者自行作疼痛日记，记录每日一侧咽部的疼痛情况，同时要求病人判断哪一侧手术区疼痛更显著，即使是极小的差别。

1.4 术后处理及随访 两组患者术后给予抗生素预防感染、血凝酶止血及维生素C、补液等支持治疗，术后住院观察3～5 d。出院后每周复查1次，共计4周。改良组有2例术中出血较多，多次电凝后仍有渗血，经缝扎止血，术后1例继发性下极部创面出血，在局麻下电凝后止血；传统组有3例术中出血较多，需要缝扎止血；术后2侧继发性创面出血，在局麻下电凝后止血。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。符合正态分布者用(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

改良组手术时间为(25.8±3.5)min，传统组手术时间(28.2±4.3)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。改良组术中出血量为(26.9±5.7)mL，对照组术中出血量为(28.9±5.7)mL，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 术后不同时点，改良组VAS评分均少于传统组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和VAS评分比较

3 讨 论

成人扁桃体切除术是一个较明显疼痛、不适的手术，往往需要长达2周甚至更长时间的恢复期才能恢复正常状态；以往改良剥离术[4]、射频切除法[5]、等离子切除扁桃体[6]虽可在一定程度上缩短扁桃体切除手术时间、减少术中出血，但术后疼痛减轻、创面恢复慢等仍是有待解决的难点，且等离子等设备较昂贵，难以在基层医院普及。而单极电刀电凝档或双极电凝工作温度明显偏高，甚至可达400℃以上，对周围组织热损伤明显；低温等离子、超声刀等工作温度较低，约70℃，仍然会造成周围组织一定的热损伤而导致胶原变性[7]，使术后疼痛、扁桃体窝创面的愈合修复进一步延期，故尽管增加了较昂贵手术设备成本，减轻术后疼痛仍无显著优势。

目前扁桃体切除术仍多以传统切口为主，存在问题是：可损伤腭舌弓、腭咽弓游离缘黏膜组织及其内在部分腭舌肌、腭咽肌，损伤肌肉后出血相对较多，可造成术后舌腭弓、腭咽弓不完整，容易形成瘢痕增生及粘连，术后咽痛较明显等。改良扁桃体手术切口要点： ①在扁桃体与腭舌弓、腭咽弓游离缘内侧约1.5 mm处，贴近扁桃体表面处作切口，可以保留腭舌弓、腭咽弓完整，不损伤腭舌肌、腭咽肌、半月襞三角襞纤维结缔组织等；②手术操作时，先将扁桃体向后向内下、向前向内上略作牵引，使扁桃体游离部与舌腭弓、咽腭弓相延续之黏膜皱襞伸展后，靠近腺体游离部作切口，尽可能避免损伤腭弓肌肉组织，沿切口剥离时，助手持扁桃体剥离器的黏膜钩一端牵扯腭舌弓切缘，协助暴露术野；③利用细弯头止血钳沿切口作进一步分离、首先分离出舌腭弓咽腭弓与扁桃体被膜之间结合部，充分暴露扁桃体前面、顶部、后面被膜后，再剥离被膜与扁桃体窝外侧壁咽上缩肌、咽腱膜等结合部，避免了扁桃体被膜顶部、前后面与腭弓因粘连紧而使剥离过程中造成腭弓、咽缩肌等结构损伤。

彭波等[8]采用小切口延长法进行手术切口改进，其特点是：先分清扁桃体与舌腭弓、咽腭弓的解剖结构后，再用组织剪紧贴扁桃体剪开与之相连续之舌、咽腭弓，可以很好保护舌、咽腭弓，减少出血，保持术创较清晰，研究证实能更好保护舌、咽腭弓，避免损伤咽上缩肌和扁桃体组织而引起术中或术后出血，使术后伪膜生长较好，减少术后扁桃体窝瘢痕，减轻术后咽干、咽紧缩感等。但本研究改进切口的切缘仍较靠近舌腭弓、咽腭弓，尤其是成人扁桃体，往往扁桃体炎症粘连较明显或过度肥大时，切开分离时仍可容易损伤腭弓组织，故仍需要进一步改良切口才更好保护腭弓正常结构。

本组研究表明，相对传统手术切口，改良切口扁桃体切除术可减少术中出血量，减轻术后咽部疼痛，主要原因为：传统切口扁桃体切除术对咽部扁桃体周围组织损伤较大，手术创面宽，出血量相对较多，从而使手术视野相对模糊，增加出血量，进而延长手术时间。而改良切口手术，对腭舌、腭咽弓予以保护，缩小手术创面，相对减少出血量，缩短手术时间，并且可以减轻术后腭弓肌肉黏膜水肿等反应，从而减轻术后患者咽部疼痛症状，使患者早日恢复正常状态。

改良成人扁桃体手术切口，通过重视细节、解剖合适层面、轻柔分离操作、保护正常黏膜组织、减小手术创面，减少了术中出血、减轻术后疼痛、保持局部正常结构完整性、有利于术后创面愈合，值得临床推广。 但本研究随访时间较短，对手术后长期疗效、局部疤痕形成影响、患者的生活质量状况仍需进一步评估。

[1] 孙彦,李娜,杨松凯.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧[M].北京:科学技术文献出版社,2004:175-179.

[2] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:322-327.

[3] Temple RH,Timms MS. Paediatric coblation tonsillectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3):195-198.

[4] 孙慧远,张 锋.改良扁桃体剥离术治疗慢性扁桃体炎166例[J].新乡医学院学报,2005,22(1):51-52.

[5] Chimona T,Proimos E,Mamoulakis C,et al. Multiparametric comparison of cold knife tonsillectomy,radiofrequency excision and thermal welding tonsillectomy in children [J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(9):1431-1436.

[6] 钟 贞,肖水方,王春燕,等.等离子扁桃体切除术与常规剥离法扁桃体切除术之比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(9):391-392,395.

[7] Blanchford H, Lowe D.Cold versus hot tonsillectomy: state of the art and recommendations[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2013,75(3):136-1341.

[8] 彭 波.扁桃体切除术手术切口的改进[J] .广东医学院学报,2003,21(6):542.

Clinical study of modified incision for tonsillectomy in adult patients

QINHongkang,HEZhongyang,LINGXingqin,BANZhengfeng,PENGYanlai

(1DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,GuangxiMinzuHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530001,China; 2DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,theFirstpeople′sHospitalofNanning,Nanning530021,China)

Objective To evaluate the clinical curative effect of modified operative incision in adult tonsillectomy. Methods A total of 68 patients with bilateral tonsilla were randomly divided into modified group and conventional group,and the patients were treated with tonsillectomy under modified operative incision and conventional incision respectively. The operation time, intraoperative blood loss,post-operative pain were recorded and compared, respectively. Results The amount of intraoperative blood loss in the modified group was (26.±5.7) mL, significantly less than (28.9±5.7) mL of the traditional group (P<0.05); The operation time of modified group was (25.8±3.5) min, significantly shorter than (28.2±4.3) min of the traditional group (P<0.05).Postoperative pharyngeal pain scores were less than conventional, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions The modified incision compared with conventional incision for tonsillectomy on adult patients have shorter operating time, less intraoperative blood loss, quicker recovery of postoperative pain.

Modified incision; Tonsillectomy; Pain; Haemorrhage

覃宏康(1975～)，男，本科，主治医师，研究方向：耳鼻喉科临床疾病。

R 766.18

A

1673-6575(2016)03-0338-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.09

2016-03-17

2016-05-14)

*通讯作者