微创型举宫器在妇科良性病变腹腔镜手术中的应用▲

李雯华 王小婕 张秀清

(南方医科大学附属南海医院暨佛山市南海区人民医院，佛山市 528200)

微创型举宫器在妇科良性病变腹腔镜手术中的应用▲

李雯华 王小婕 张秀清

(南方医科大学附属南海医院暨佛山市南海区人民医院，佛山市 528200)

目的 探讨微创型举宫器在妇科良性病变腹腔镜手术中的应用效果。方法 妇科良性病变患者597例，其中子宫肌瘤480例，卵巢内膜样囊肿117例。480例子宫肌瘤患者中，282例行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术(LM)，198例行腹腔镜下全子宫切除术(LTH)。将患者随机分成试验组与对照组，两组患者均接受腹腔镜手术治疗，对照组术中使用YSZ-1型举宫器，试验组术中使用微创型举宫器。比较两组举宫器安装时间、手术时间、术中子宫活动度、术中出血量及术中并发症。结果 试验组举宫器安装时间少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术中出血量及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微创型举宫器成本低廉，安装使用方便，并发症少，在临床上有极高的推广价值。

举宫器；子宫肌瘤；卵巢内膜样囊肿；腹腔镜

妇科腹腔镜是融现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创妇科诊治技术，在妇科的诊疗中已经得到广泛的开展，并逐渐成为占主导地位的治疗方法。目前，除晚期恶性肿瘤外，几乎所有经开腹实施的妇科手术都能在腹腔镜下完成[1]。女性内生殖器和泌尿系统、消化系统密切的解剖关系，及盆腔中满布复杂的血管及神经组织，使邻近脏器在妇科腹腔镜手术过程中容易损伤。因此需要一些辅助器械充分暴露子宫，减少手术时间及术后并发症的发生，提高手术质量，达到更好的治疗效果，举宫器就是其中重要的一类。临床上常用的举宫器有多种，理想的举宫器既要能操纵子宫的摆动，亦要能很好地维持气腹。为此，我们设计了微创型举宫器(专利号：ZL200820lll056.4)来应对手术中的需求。

为验证微创型举宫器的临床使用价值，我科于2014年4月至2015年3月分别使用微创型举宫器及YSZ-1型举宫器对480例子宫肌瘤患者分别进行腹腔镜下全子宫切除术(LTH)及117例卵巢内膜样囊肿患者进行腹腔镜探查术(laparoscopic approach，LA)。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1～12月我科住院拟进行手术的597例妇科良性病变患者为研究对象，其中子宫肌瘤480例，年龄27～52(44.8±10.5)岁；卵巢内膜样囊肿117例，年龄24～47(34.8±8.7)岁。所有患者均有性生活史，术前完善各项检查，排除恶性疾病的可能。根据年龄、生育要求及患者实际病情等需要，480例子宫肌瘤患者中，282例行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术(laparoscopic myomectomy，LM)，198例行腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy，LTH)。所有术式患者随机分成试验组与对照组，试验组术中使用微创型举宫器，对照组使用YSZ-1型举宫器，术前充分告知举宫器的类型。两组患者年龄、子宫大小、肌瘤数量、囊肿大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主要手术设备 Storz高清腹腔镜系统，美国强生公司超声刀，英国佳乐公司PK刀，微创型举宫器。

1.2.2 安装举宫器 试验组使用微创型举宫器。举宫器分为大、中、小三种型号。见图1。前端直径分别为5 mm、6 mm、7 mm，3种型号，长度分别为60 mm、70 mm、80 mm[2]。其结构包括由钳头、钳身、探针、蛋形指圈构成的左叶及右叶。见图2。所述两叶钳身由连接装置连接，两蛋形指圈之间对应设有锁齿牙；探针向内弯曲弧度为0.523～0.785，其顶端为半球体；钳头为弧形，表面为细条状齿。见图3a。探针与钳头对应的咬合面区域为方形并突出于其上，表面为细条状齿。见图4c。在钳齿处有一宽1 cm横行小夹，用于夹持宫颈前唇，类似于宫颈钳，起到固定作用，可使子宫摆动和旋转[3]。

图1 举宫器型号

图2 举宫器结构

图3 探针及钳头

图4探针与钳头对应的咬合面

根据宫颈管及宫体大小选择适合的型号，将举宫器自阴道扩张器侧方顺阴道置入，探针顺宫腔形状置入直到宫腔。若为后位子宫，置入探针后将其旋转180°，使钳头位于宫颈前唇上方1 cm处与探针咬合，即可摆动子宫。

对照组使用YSZ-1型举宫器，安装方法：将中央导杆放入宫腔，达宫底部位，再旋转宫颈固定器使其进入宫颈管，最后由宫颈固定器尾端放入穹隆杯于阴道内，达穹隆处，拧紧固定螺帽，将穹隆杯固定于宫颈固定器上，由助手扶持手柄部分，即可顶起并摆动子宫。

1.2.3 手术方法 患者取膀胱截石位，气管插管麻醉后留置导尿管，按术前分组置入微创型举宫器或YSZ-1型举宫器。经脐上缘做纵行切口，长10 mm，气腹针穿刺后快速充气，气腹成功后穿入10 mm trocar后入镜，于麦氏点、反麦氏点及耻骨联合上二横指水平前正中线左侧2 cm处分别穿刺，置入5mm trocar。①行LM者于肌瘤与正常组织交界处注入稀释的垂体后叶素，摆动举宫器调整子宫于适合位置，用单极电刀于肌瘤表面作横切口直至肌瘤表面，术者左手持抓钳钳夹瘤体，右手持PK刀电凝及剥离肌瘤，助手将子宫组织剥开暴露肌瘤界限，协助剥离瘤体。创面用1号可吸收缝线连续锁边缝合使浆膜面对合，保证创面光滑。②行LTH者，PK刀、超声刀距子宫体约2 cm电凝、电切左侧输卵管系膜至峡部、左侧骨盆漏斗韧带、阔韧带及左侧圆韧带，同法处理右侧。剪开膀胱腹膜反折，将膀胱游离至子宫颈外口下2 cm。分离宫旁组织，暴露子宫动脉，切开阔韧带后叶，电凝双侧子宫血管，超声刀电凝切断双侧骶韧带，主韧带，再下推直肠。松开举宫器并将之取出，阴道放入阴道套筒后，腹腔镜下切开阴道穹隆，从阴道取出子宫。PK刀电凝止血，腹腔镜下1号可吸收线连续缝合阴道残端一层。③因卵巢内膜样囊肿行LA者，先探查整个盆腔，合并盆腔粘连者使用PK刀分离粘连及止血，于囊肿表面稍厚处作一小切口，吸净囊液后沿切口撕开囊壁，于间隙处分离囊壁与卵巢组织，创面止血。因子宫内膜异位症容易导致盆腔粘连，尤其以双侧附件及骶韧带处最受累，故LA术中需要使用举宫器摆动子宫以暴露上述解剖，以最大限度分离粘连带及切除病灶。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染24～48 h，观察生命体征情况，待病理结果证实无恶性病变后于术后3～4 d出院。根据术中所见及病情需要，部分卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后使用GnRh-a后续治疗3～6个月。

1.4 观察指标 记录术中举宫器安装时间、手术时间、失血量、术中及术后3个月并发症。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料用(均数±标准差)表示，组间比较用t检验，计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者手术均获得成功，无中转开腹，术中未出现大出血等手术并发症，追踪至术后3个月未出现输尿管、膀胱、肠管等邻近脏器损伤。试验组不同术式情况下的举宫器安装时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组不同术式的术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三种术式手术情况比较

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

3.1 常用举宫器的特点及不足 举宫棒：结构简单，缺乏将举宫器固定在子宫上的设计，故子宫的摆动方向仅限于前后、左右及上方，无法完成向阴道口方向拖动子宫的动作，亦无法使子宫沿纵轴做旋转运动，没有维持气腹的功能[4]。RUMI子宫操纵器：是一种通用性较好的举宫器，它不仅能操纵子宫作向前、向后及水平方向活动，还可以较好地维持气腹，但该器械的安装过程比较复杂、繁琐，许多一次性配件增加成本。Biswas举宫器的举宫杆有8 mm和5 mm两种，并带一硅胶罩可顶住阴道穹隆并使其上升，在腹腔镜下可见穹隆被顶起使之充分暴露并维持气腹[5]，但由于硅胶罩材料的特殊性，全子宫切除术中使用电器械，尤其是单极电凝器打开阴道穹窿时，可能会对硅胶罩造成一定的损害，故器械的损耗较为频繁，在基层医院不易推广。YSZ-1型举宫器对子宫各个方向活动的操控性较强，对穹窿的暴露及对气腹的维持方面都有相当突出的优点[6]，但同时因为穹窿杯形状较为固定，在一定程度上限制了子宫部件的活动度，也不能很好地完成将切除的子宫向阴道方向拖拽的动作。

3.2 微创型举宫器的特点和使用体会 ①结构简单，零部件较少，安装过程相对于YSZ-1型举宫器、RUMI子宫操纵器等更为简便；②在对子宫摆动的操纵方面优越性突出，明显优于举宫棒，并不亚于YSZ-1型举宫器，能完成较大幅度的向前、后、左、右及向腹腔方向的活动，并能完成将切除之子宫向阴道方向拖拽的动作，同时还可使子宫沿纵轴方向的旋转，有着极好的暴露术野的效果。与阴道套筒结合使用于LTH术中可大大降低处理宫旁组织环节中损伤膀胱、肠管的风险；在LM术中可调整子宫位置以优化切口的选择及缝合过程；在卵巢内膜异位囊肿的LA手术过程中，微创型举宫器的使用能更好地暴露组织间隙，降低粘连松解过程中对肠管、血管及输卵管的损伤机会；③相对其他子宫操纵器械，如Biswas举宫器，微创型举宫器成本较低，并可循环使用，既符合环保的要求，亦可节约成本及患者的医疗支出；④虽然缺乏特殊的维持气腹的装置，术者仍能使用其他方法对气腹环境进行维持秩序，如行全子宫切除时，只需将一纱布置于阴道内，术者左手或助手将纱布顶起即可很好地暴露穹窿部，相对于形状固定的穹窿杯，更能根据不同患者阴道穹窿的形状适应手术的需要，亦无需担心切开阴道时电切器械如超声刀、单极电凝等损伤硅胶罩；⑤即便是在妇科恶性肿瘤的腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术中，亦能在置入微创型举宫器前用7号丝线8字全层缝合宫颈，并在放置好微创型举宫器后用结扎7号丝线，封闭宫颈管于钳身，以遵循“无瘤原则”。

综上所述，简易举宫器具有结构简单、安装简便、经济环保、子宫术野暴露效果满意、并发症少的优点，适合在临床上，尤其是妇科良性病变的腹腔镜手术中广泛使用。

[1] 夏恩兰.妇科腹腔镜治疗进展[J].国际妇产科学杂志,2009,36(6):413-416.

[2] 王小婕,杨尚武,黄 浩.简易举宫器在经腹输卵管结扎术中的应用[J].中国计划生育学杂志,2012,20(2):114-115.

[3] 王 帅,黄 浩.微创型举宫器在腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术中的应用[J].中国微创外科杂志, 2012, 12(1): 70-72,76.

[4] 张 桦,李鸿雁,伍柏娇.杯状举宫器在腹腔镜全子宫切除术中的应用[J].中国实用医药,2010,5(19):28-29.

[5] Nicholas Biswas,Felix Wong,薛 翔. 腹腔镜全子宫切除术的新器械-Biswas举宫器[J].中国微创外科杂志,2004,4(2):148.

[6] 姚书忠,李 玲,刘开江,等.YSZ-1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用[J].中国微创外科杂志,2006,6(1):64-65.

Application of micro uterine manipulator in laparoscopic surgery for gynecological benign lesions

LIWenhua,WANGXiaojie,ZHANGXiuqing

(People′sHospitalofNanhaiDistrictAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity,Foshan528200,China)

Objective To investigate the application of micro uterine manipulator in laparoscopic surgery for gynecological benign lesions. Method 597 cases of gynecological benign lesions, including 480 cases of uterine fibroids, 117 cases of ovarian endometrial cyst. Among 480 cases with myoma of uterus, 282 cases underwent laparoscopic uterine fibroids cystectomy (LM), 198 cases underwent laparoscopic hysterectomy resection surgery (LTH) . The patients were randomly divided into experimental group and control group, two groups of patients were treated with laparoscopic surgery, the control group was treated with YSZ-1 type lifting device. Installation time, operation time, matrix activity and quantity of bleeding and complications were compared between two groups. Result Installation time and operation time of the experiment group were less than those of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05). Quantity of bleeding and complications had no difference between the two groups(P>0.05). Conclusion Noninvasive uterine manipulator has rather high promotional value, due to low cost, less complication and convenience of application.

Uterine manipulator; Myoma of uterus; Endometrial cysts; Laparoscope

广东省佛山市卫生局医学科研立项(编号：2014253)；专利号：ZL200820lll056.4

李雯华(1981～)，女，本科，主治医师，研究方向：宫颈病变及妇科内镜检查。

R 711.7

B

1673-6575(2016)03-0348-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.12

2016-02-23

2016-04-20)