超声内镜引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤的初探▲

覃山羽 刘泳汝 胡榜利 卢东红 秦映芬 罗佐杰 周 嘉 陈 罡 陈俊强 覃新干 姜海行*

(广西医科大学第一附属医院 1 消化内科；2 内分泌科；3 胃肠腺体外科；4 病理科，南宁市 530021)

·微创医学技术前沿·

超声内镜引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤的初探▲

覃山羽1刘泳汝1胡榜利1卢东红1秦映芬2罗佐杰2周 嘉2陈 罡4陈俊强3覃新干3姜海行1*

(广西医科大学第一附属医院 1 消化内科；2 内分泌科；3 胃肠腺体外科；4 病理科，南宁市 530021)

目的 探讨超声内镜(EUS)引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤的可行性及安全性。方法 72岁胰岛素瘤患者1例，经实验室、影像学和超声内镜细针穿刺(EUS-FNA)确诊，患者存在反复低血糖发作症状，给予经超声内镜向瘤体内注射10 mL ∶100 mg聚桂醇0.9 mL进行干预。动态观察低血糖症状、血糖等实验室指标及影像学变化。结果 患者术后低血糖发作症状消失，血糖渐升高至正常，实验室及影像学检查证实其获得完全缓解，术后第5天出院。结论 聚桂醇可作为新的硬化剂安全地用于超声内镜引导注射治疗胰岛素瘤，值得扩大病例进一步研究。

胰岛素瘤；聚桂醇；超声内镜；胰腺

目前胰岛素瘤的治疗仍以经腹及腹腔镜切除手术为主，术式包括胰腺远端切除(32.0%)，Whipple术式(3.0%)及胰腺大部切除(<3.0%)等[1]。手术不适用于年龄大、一般情况差及不耐受者，且手术并发症多，术后复发率为7%左右。笔者于2013年首先在国内应用超声内镜引导下注射无水酒精治疗胰腺功能性胰岛素瘤获得极好疗效[2]，迄今为止完成18例，全部患者症状消失，血糖趋于正常，没有严重并发症，大大减少了治疗费用和住院时间。但由于国内无水酒精的获得存在问题，笔者尝试超声内镜下瘤体内聚桂醇注射方法治疗胰岛素瘤，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 病历简介 患者，女，72岁，因“反复头晕、胡言乱语1年余”入院。患者1年前无明显诱因下开始出现反复发作性头晕伴胡言乱语及肢体不自主运动，近4个月来头晕发作频繁，伴晕厥、意识障碍持续数分钟至1 h不等，醒来时无记忆，约每2个月发作一次。曾多次至当地医院就诊，以“脑梗死”或“癫痫”予以对症治疗，症状均无好转，末次住院期间测得随机血糖1.5 mmol/L，胰岛释放指数0.36；同步血糖、胰岛素、C肽试验结果分别为2.8 mmol/L、61.55 pmol/L、0.12 nmol/L；性激素：睾酮0.11 nmol/L，促黄体生成素20.77 mIU/mL；HbA1c：3.9%。 2016年4月10日到我院就诊，拟“低血糖症：胰岛素瘤？”收入院。入院查体基本正常，神经系统未见异常。

1.2 检查结果 2016年4月11日随机血糖2.65 mmol/L，胰岛素12.92 pmol/L，C肽0.76 ng/mL。胰岛素释放试验及同步血糖、C肽结果见表1。

表1 胰岛素释放试验及同步C肽、血糖结果

项目空腹餐后0．5h餐后1h餐后2h餐后3h血糖(mmol/L)3．388．366．423．816．81胰岛素(pmol/L)10．35148．8053．4120．4328．13血清C肽(ng/mL)1．323．533．313．742．66

2016年4月12日我院经腹B超肝、胆、脾、胰检查未见明显异常。2016年4月14日我院超声内镜(见图1)示胰尾可见一类圆形低回声像改变，大小约1.0 cm×0.7 cm，边界清晰。2016年4月17日饥饿试验检测同步血糖、胰岛素及C肽，结果见表2。2016年4月21日于胰尾占位处行超声胃镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)，穿刺涂片(见图2)可见部分形态一致的轻度异型细胞，细胞小，胞浆少，染色质匀细，无核仁，考虑胰岛细胞瘤可能。穿刺组织涂片：未见恶性细胞。2016年4月28日CT：肝胆胰脾平扫及增强未见异常(见图3)。

1.3 治疗方法 告知患者病情，患者本人及家属强烈拒绝手术治疗。在签署治疗同意书之后，于2016年4月29日在全麻下行超声内镜引导下聚桂醇(聚氧乙烯月桂醇醚，10 mL ∶100 mg，陕西天宇制药有限公司)瘤体内注射治疗：常规超声内镜检查胰腺病灶，避开血管，选择穿刺点，经胃窦以25G穿刺针穿刺进入低回声病灶中央，固定并拔出针芯，用1 mL注射器向病灶内缓慢注入10 mL ∶100 mg聚桂醇0.9 mL，超声下瘤体呈云雾样改变，具体表现为瘤体边缘组织及针尖周围组织由低回声变成高回声，退针。术后超声影像见图4。

1.4 术后情况 患者术后给予5%葡萄糖静脉滴注，并予禁食、抑酸、补液6 h，之后开放饮食。术后以1 h为间隔监测微量血糖，血糖波动见图5。术后1 h及24 h抽血送葡萄糖、胰岛素及C肽检测，与术前相比，患者血清胰岛素、C肽水平呈下降趋势，详见表2。患者术后血常规、血淀粉酶未见异常，未发生腹痛、出血、胰腺炎等相关并发症。患者于2016年5月4日出院。目前仍在接受随访。

表2 饥饿试验及手术前后同步血糖、胰岛素、C肽结果

图1 EUS显示胰岛素瘤位置和大小

图2免疫组化提示穿刺组织为胰岛素瘤

图3 肝胆胰脾平扫及增强未见异常

图4 胰岛素瘤注射后超声造影结果

图5 术后血糖波动情况

2 讨 论

胰岛素瘤来源于胰岛β细胞，是最常见的胰腺内分泌肿瘤，男性患病率高于女性，年发病率1～4/百万[3]，多为良性单发、散发肿瘤[4]，瘤体大小多变，但84.0%直径<2 cm[1]。胰岛素瘤临床表现多样且不具特异性，患者发病时可因低血糖表现为精神行为异常，惊厥等常被误诊为癫痫[5]。此外，胰岛素瘤患者还可有神经性表现(交感神经兴奋)：焦虑、大汗、心悸、震颤、食欲过盛等[6]。胰岛素瘤可有典型的Whipple三联征表现，结合生化指标可定性诊断为胰岛素瘤。定位诊断主要依靠B超、CT、MRI、EUS等，其中以EUS敏感度最高，可达94%，甚至可检测出直径<5 mm的胰岛素瘤，也可通过EUS-FNA获得组织细胞诊断[7，8]。本例常规腹部B超与CT增强扫描未发现病灶，但经EUS及EUS-FNA明确诊断。

2006年，国外首先报道了超声内镜引导下注射无水酒精治疗胰岛素瘤的结果[9]。但到目前为止，国内外尚无文献报道聚桂醇应用于胰岛素瘤的治疗。聚桂醇能破坏内皮细胞细胞膜的磷脂双分子层，激活细胞内信号通路，改变细胞内钙离子的释放或一氧化氮的产生从而使细胞受损或凋亡，由此破坏细胞连接，引起内皮浸渍从而使静脉闭塞[10]。聚桂醇具有不引起溢出物坏死，无论血管内或血管周围注射均无痛，无致畸胎、诱变、致癌、基因毒性等优点，其最大安全剂量为2 mg/kg[11]。以往聚桂醇在国内广泛应用于门脉高压症-食管胃静脉曲张出血的硬化治疗，均取得了显著疗效，成功率高，并发症少。我们根据超声内镜下无水酒精注射治疗胰岛素瘤的经验，首次报道采用了10 mL ∶100 mg聚桂醇作为硬化剂，在超声内镜引导下共向瘤体内注射0.9 mL的病例。患者未再出现低血糖发作，实验室检查示胰岛素及C肽较治疗前呈下降趋势，未发生出血、穿孔、胰瘘、胰腺炎等并发症。初步短期观察结果显示：聚桂醇可作为一种新的制剂用于胰岛素瘤的微创治疗。但由于目前观察病例数少，时间短，其最终疗效仍然需大样本的临床试验及长期随访结果验证。

[1] Mehrabi A, Fischer L, Hafezi M, et al.A systematic review of localization, surgical treatment options, and outcome of insulinoma[J]. Pancreas,2014,43(5):675-686.

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[3] Durczyński A, Hogendorf P, Szymański D, et al. Insulinoma-rare, but important clinical problem. Analysis of a series of 530 patients who underwent surgical treatment for the pancreatic tumor[J]. Pol Przegl Chir,2014,86(11):505-510.

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[7] Okabayashi T, Shima Y, Sumiyoshi T, et al. Diagnosis and management of insulinoma[J]. World J Gastroenterol,2013,19(6):829-837.

[8] 覃山羽,姜海行.内镜超声引导下无水乙醇注射治疗良性胰岛素瘤的现状及要点[J]. 中华消化内镜杂志,2016,33(2):69-71.

[9] Jürgensen C, Schuppan D, Neser F, et al. EUS-guided alcohol ablation of an insulinoma[J]. Gastrointest Endosc,2006,63(7):1059-1062.

[10]Bertanha M, Sobreira ML, Pinheiro Lúcio Filho CE, et al. Polidocanol versus hypertonic glucose for sclerotherapy treatment of reticular veins of the lower limbs: study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials,2014,15:497.

[11]Duffy DM. Sclerosants: a comparative review[J]. Dermatol Surgery ,2010,36(Suppl 2):1010-1025.

Preliminary study of endoscopic ultrasound guided polidocanol injection of insulinoma

QINShanyu,LIUYongru,HUBangli,LUDonghong,QINYingfen,LUOZuojie,ZHOUJia,CHENGang,CHENJunqiang,QINXingan,JIANGHaixing

(1DepartmentofDigestiveSystem; 2DepartmentofEndocrinology; 3DepartmentofGastrointestinalGlandSurgery; 4DepartmentofPathology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To explore the feasibility and efficacy of endoscopic ultrasound (EUS) guided polidocanol injection of insulinoma. Method A 72-year-old woman with insulinoma, confirmed bylaboratory, imaging examinationandEUS-FNA，had recurrent hypoglycemiaepisodessymptoms,was intervenedby EUS-guided injection into the insulinoma with a total amount of 0.9 mL polidocanol (10 mL ∶100 mg). Result With blood glucose went to normal eventually, no further hypoglycemic episodes was observed. Laboratory test and imaging examination indicated completed remission. The patient was discharged 5 days after the procedure. Conclusion Minimally invasive EUS-guided polidocanol ablation may be an novel alternative choice for patients with insulinoma, further study could be carried out to confirm the efficacy and feasibility.

Insulinoma; Polidocanol; Endoscopic ultrasound;Pancrea

国家自然科学基金(编号：No.31360221)；广西自然科学基金(编号：No.2012GXNSFAA053140)；广西教育厅基金(编号：桂教科研 LX2014076)

覃山羽(1973～)，女，博士，教授，研究方向：超声内镜诊治消化道肿瘤。

R 736.7

A

1673-6575(2016)03-0313-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.01

2016-03-02

2016-04-30)

*通讯作者