RFA联合PEI及门静脉灌注治疗门静脉癌栓的疗效分析▲

王俊东 刘长珠 李宝金 邝彩虹 李甜甜 张 影

(广东省广州市第八人民医院 1超声科；2 普外科，广州市 510060)

RFA联合PEI及门静脉灌注治疗门静脉癌栓的疗效分析▲

王俊东1刘长珠1李宝金2邝彩虹1李甜甜1张 影2

(广东省广州市第八人民医院 1超声科；2 普外科，广州市 510060)

目的 探讨超声引导下经皮射频消融联合无水酒精硬化及门静脉灌注治疗门静脉癌栓(PVTT)的安全性、有效性。方法 41例原发性肝癌合并PVTT患者，分成两组治疗，观察组21例采用经皮射频消融联合无水酒精硬化治疗及门静脉灌注治疗；对照组20例采用单纯经皮射频消融治疗。比较两组PVTT患者的生存率及复发率，分析影响生存率的相关因素。结果 41例均顺利完成PVTT治疗，发生肝脓肿1例。观察组治疗后6、12、24、36个月的生存率明显高于对照组，复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 超声引导下经皮射频消融联合无水酒精硬化治疗及门静脉灌注化疗治疗PVTT疗效明显，可延长患者的生存期，对PVTT的形成有明显的治疗和预防作用。

超声引导； 射频消融；硬化治疗；门静脉灌注；门静脉癌栓

门静脉癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)是肝癌切除及肝移植术后复发的主要原因[1]，对伴有PVTT的原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，至今仍缺乏有效的治疗手段[2]。肝癌侵犯门静脉形成PVTT不仅引起肿瘤细胞的肝内播散和转移，还可以加重肝硬化患者门静脉高压而引起上消化道大出血和腹水，甚至导致肝功能衰竭，严重影响患者预后。本研究主要探讨超声引导下经皮射频消融(radiofrequency ablation，RFA)联合无水酒精硬化治疗(PEI)及门静脉灌注化疗治疗PVTT的安全性及有效性，并分析其预后影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2015年12月我院收治的41例原发性肝癌侵犯门静脉患者为研究对象，其中男33例，女8例；年龄35～69岁，平均(50.6±4.8)岁。肝功能Child-Pugh A级35例，B级6例；10例甲胎蛋白(AFP)正常，31例AFP升高。将PVTT分为三型：Ⅰ型为癌栓累及二级及二级以上门脉分支；Ⅱ型为癌栓累及一级门脉分支；Ⅲ型为癌栓累及门脉主干。Ⅰ型癌栓21个，Ⅱ型16个，Ⅲ型4个。PVTT的诊断依据超声及超声造影：超声彩色多普勒显示门脉栓子内有动脉血流信号，超声造影显示门脉栓子动脉期有增强[3]，患者均符合临床诊断标准。排除标准：①肝功能Child-Pugh C级者；②近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血或上消化道出血病史者；③主要脏器严重衰竭者；④具有不可纠正凝血功能障碍及血象严重异常血液病的患者以及具有顽固性大量腹水、意识障碍或恶液质者。将41例患者分为观察组21例和对照组20例。两组年龄、肝功能分级、AFP阳性、肿瘤数目及大小、癌栓大小等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者术前均签署了知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 仪器与方法 射频消融使用北京为尔福电子公司温控式WE-7568射频治疗仪。无水酒精实施硬化治疗与门静脉灌注均采用八光21G-PTC穿刺针，超声引导使用Philips iu22彩色超声诊断仪，Toshiba Aplio超声诊断仪，相应探头频率2.0～5.0 MHz。

1.2.1 观察组 采用RFA联合PEI及门静脉灌注治疗。常规腹部超声检查后选定体位，超声引导择点定位，常规消毒铺巾，在静脉镇痛(芬太尼100 μg，氟哌利多5 mg)联合局麻(1%利多卡因)下施行射频消融治疗。采用温控式WE-7568射频治疗仪，在超声引导下经皮穿刺将cool-tip射频单极电极沿癌栓长轴靠门脉后壁插入癌栓底部或者深部，然后启动射频仪。每次能量释放功率30～50 w，治疗时间12 min。癌栓长径≤2 cm的采用coo1-tip裸露2 cm电极单点穿刺，消融治疗采用单次能量释放。对>2 cm的癌栓则采cool-tip裸露3 cm电极单点或多点穿刺，采用多次能量释放。在射频消融过程中连续监测患者的血压、脉率、呼吸、血氧饱和度等生命体征。射频消融结束后行超声引导下PVTT无水酒精硬化治疗。在超声引导下采用21G-PTC穿刺针插入癌栓底部或者深部，然后缓慢注入无水酒精，直至癌栓内部高回声团弥漫整个癌栓后停止注射。当癌栓较大时需要多点注射，直至癌栓内部高回声团弥漫整个癌栓。术后间隔4 d后再另行一次硬化治疗，之后每隔一个月行一次硬化治疗，总计4次。无水酒精硬化治疗结束后再行门静脉灌注，采用21G-PTC穿刺针插入门静脉主干部位，抽吸见暗红色静脉血后，依次注入氟尿嘧啶500 mg、盐酸表柔比星20 mg、丝裂霉素4 mg。术后间隔4 d后再另行一次灌注，之后每隔一个月行一次灌注化疗，总计4次。术后常规抗感染及保肝对症治疗。

1.2.2 对照组 采用单纯RFA治疗，方法同观察组。

1.3 疗效观察及随访 治疗后1个月进行超声(或超声造影)检查。超声显示癌栓明显缩小甚至消失、超声造影显示癌栓无增强或只有小部分增强判定为治疗有效。评价标准：采用“存活肿瘤”概念，即目标病灶动脉期的增强显影的变化情况作为判断癌栓大小变化的标准。完全消失指目标病灶动脉期的增强显影均消失；明显缩小指目标病灶的直径总和缩小>30%；不变或增大指目标病灶不缩小甚至继续生长。随访1～36个月，分别统计6个月、12个月、24个月、36个月患者的生存率和复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier法计算累计生存率及复发率，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 癌栓变化、生存率及复发率比较 治疗2周后观察组癌栓缩小程度高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组6个月、12个月、24个月、36个月患者生存率明显高于对照组，复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者癌栓缩小率、生存率、复发率比较 [n(%)]

2.2 两组并发症情况比较 术后大部分出现低热或中等热，一周内恢复正常。部分患者出现伤口轻微疼痛、恶心等不适，未做特殊处理，1～3 d后缓解。观察组1例术后1周出现肝脓肿，给予超声引导下置管引流1周后痊愈。未见明显的烫伤、肝包膜下出血、胆疹等并发症。两组间并发症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

PVTT是HCC常见的并发症，对于伴有PVTT的晚期HCC患者来说，还没有一种理想的治疗方式能达到满意的效果。PVTT是影响HCC预后的重要因素，发生率为62.2%～90.2%，是HCC治疗的难点[4]。PVTT促进了HCC肝内播散，导致治疗的失败和肝功能损伤与恶化，如不治疗，其中位生存期仅为2.7～4.0个月[5，6]，死亡率远高于无癌栓患者。PVTT的产生与HCC患者肿瘤所致血液动力学改变有关[7，8]，PVTT形成后使患者迅速进入终末期。樊嘉等[9]报道对HCC伴PVTT患者行手术切除肿瘤和PVTT，并结合经皮肝动脉栓塞化疗(TACE)等治疗，其1、3、5年生存率分别为53.9%、26.9%、16.6%。外科手术虽可以取得不错的效果，但手术创伤较大，患者恢复比较慢。影像引导下介入治疗具有微创、患者依从性好等优势，也取得了一定的效果。自20世纪末，除传统外科、放射治疗、化疗等手段外，介入治疗方面陆续有学者报道以乙醇消融或TACE及两种方法联合的方式治疗PVTT安全可行，但疗效仍然难以进一步提高[10～13]。RFA具有定位准确、安全、微创、简便、可重复操作、完全坏死率高等优点[14]，通过高温作用使肿瘤组织凝固坏死而达到灭活肿瘤的作用。主要原理为射频电极头部发出中高频的射频波，能激发组织细胞产生等离子震荡，离子互相撞击产生热量，达到80℃～100℃，可有效快速地杀死局部肿瘤细胞，同时高热能使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。近年来在肝脏实体肿瘤的治疗上得到了广泛运用并取得了较好的疗效。但对于肿瘤体积大、形态不规则、三维漏空现象、瘤旁血流的冷却效应以及肿瘤靠近膈肌、大血管、胆囊、肠管等原因，RFA的治疗范围和效果都不同程度地受到影响。另外癌结节的早期血流主要来自门静脉，甚至完全由门静脉供养，随着肿瘤的增大，动脉血管形成并深入到癌中心，营养中间大部分癌组织，而门静脉血供主要分布于肿瘤周边细小分支向瘤内渗入，而瘤周是肿瘤细胞生长最活跃的部位，门静脉血供在肿瘤生长中的重要性和肝癌细胞对门静脉系统的易侵入性是进行门静脉穿刺化疗的理论依据。门静脉内灌注可使药物大剂量、高浓度地进入肿瘤组织，增加了肝内药物浓度，有效预防肝内新生病灶，且能提高肝脏的储备功能。因此我们采用超声引导下RFA联合PEI及门静脉灌注化疗治疗PVTT，治疗后6、12、24、36个月生存率明显高于单纯RFA治疗，复发率明显低于单纯经皮射频消融治疗。

PVTT是肿瘤局部播散与远处转移的启动点，发生率为20%～70%，在晚期发生率高达90%。PVTT易阻塞血管，可引起或加剧门静脉高压、腹水、肝功能衰竭，甚至导致死亡[15，16]。超声引导下RFA联合PEI及门静脉灌注化疗治疗PVTT后可观察到PVTT的萎缩、消失，门静脉血流的再通，治疗对患者肝功能等影响小副反应轻，大部分患者的临床症状较快得到改善.因此，超声引导下RFA联合PEI及门静脉灌注化疗治疗PVTT应是目前较理想的一种治疗方法。但是部分患者存在不同程度肝硬化，肝功能相对较差，耐受性低，随访发现该部分患者肝内更容易出现新发病灶，最终导致治疗失败，影响患者长期生存。因此对于PVTT的治疗及预防价值，尚需加大研究样本量及延长随访时间。

总之，超声引导下RFA联合PEI及门静脉灌注化疗治疗PVTT是一种较为安全、有效的治疗方法。对预防PVTT发生、肝癌转移、延迟复发及改善预后有肯定意义，且能明显延长患者生存期，提高患者生活质量。

[1] Shah SA,Tan JC,McGilvray ID,et al.Accuracy of staging as a predictor for recurrence after liver transplantation for hepatocellular carcinoma[J].Transplantation,2006,81(12):1633-1639.

[2] 程树群,吴盂超,陈 汉,等.癌栓分型对肝细胞性肝癌合并门静脉癌栓治疗及预后的指导意义[J].中华医学杂志,2004,84(1):3-5.

[3] Song ZZ,Huang M,Jiang TA,et al.Diagnosis of portal vein thrombosis discontinued with liver tumors in patients with liver cirrhosis and tumors by contrast-enhanced US:a pilot study[J].Eur J Radiol,2010,75(2):185-188.

[4] Nishikawa H,Inuzuka T,Takeda H,et al.A case of advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus refractory to epirubicin that showed marked decrease in tumor markers after transcatheter arterial infusion with miriplatin[J].Case Rep Oncol,2011,4(2):327-335.

[5] Villa E,Moles A,Ferretti I,et al.Natural history of inoperable hepatocellular carcinoma：estrogen receptors'status in the tumor is the strongest prognostic factor for survival[J].Hepatology,2000,32(2):233-238.

[6] Tawada A,Chiba T,Ooka Y,et al.Efficacy of transarterial chemoembolization targeting portal vein tumor thrombus in patients with hepatocellular carcinoma[J].Anticancer Res,2014,34(8):4231-4237.

[7] Chung YH,Song IH,Song BC,et al.Combined therapy consisting of intraarterial cisplatin infusion and systemic interferon-alpha for hepatocellular carcinoma patients with major portal vein thrombosis or distant metastasis[J].Cancer,2000,88(9):1986-1991.

[8] Peng BG,He Q,Li JP,et al.Adjuvant transcatheter arterial chemoembolization improves efficacy of hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus[J].Am J Surg,2009,198(3):313-318.

[9] 樊 嘉,吴志全,周 俭,等.肝细胞癌伴门静脉癌栓不同治疗方法的比较[J].中华肿瘤杂志,2000,22(3):247-249.

[10]Livraghi T,Grigioni W,Mazziotti A,et al.Percutaneous alcohol injection of portal thrombosis in hepatocellular carcinoma：a new possible treatment[J].Tumori,1990,76(4):394-397.

[11]Paradis V,Laurendeau I,Vidaud M,et al.Clonal analysis of macronodules in cirrhosis[J]. Hepatology,1998,28(4):953-958.

[12]Chan MK,Kwok PC,Chan SC,et al.Percutaneous ethanol injection as a possible curative treatment for malignant portal vein thrombosis in hepatocellular carcinoma[J].Cardiovasc Intervent Radio,1999,22(4):326-328.

[13]Connolly GC,Chen R,Hyrien O,et al.Incidence,risk factors and consequences of portal vein and systemic thromboses in hepatocellullar carcinma[J].Thromb Res,2008,122(3):299-306.

[14]Salmi A,Turrini R,Lanzani G,et al.Long-term effectiveness of radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma of 3.5 cm or less [J].Hepatogastroenterology,2008,55(81):191-196.

[15]Lin DX,Zhang QY,Li X,et al.An aggressive approach leads to improved survival in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus[J].J Cancer Res Clin Oncol,2011,137(1):139-149.

[16]华永飞,陆才德,裘 丰,等.术后肝动脉栓塞化疗对肝癌合并门脉癌栓患者手术疗效的影响及预后因素分析[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(5):357-360.

Analysis of the efficacy of RFA combined with PEI and portal vein perfusion in the treatment of portal vein tumor thrombus

WANGJundong,LIUChangzhu,LIBaojin,KUANGCaihong,LITiantian,ZHANGYing

(1DepartmentofUltrasound; 2DepartmentofGeneralSurgery,TheNo.8People′sHospitalofGuangzhou,Guangzhou510060,China)

Objective To explore the safety and efficacy of ultrasound guided percutaneous radiofrequency ablation combined with percutaneous alcohol sclerotherapy and portal vein perfusion of PVTT treatment. Methods A total of 41 cases with primary HCC and PVTT were divided into two groups, observation group( 21 cases) were treated by percutaneous radiofrequency ablation combined with percutaneous alcohol sclerotherapy and portal vein perfusion treatment; control group(20 cases)were treated with simple percutaneous radiofrequency ablation. The survival rate and recurrence rate were compared between the two groups, and the related factors affecting the survival rate were analyzed. Result PVTT treatment was successfully completed in 41 cases, 1 cases with liver abscess.The 6, 12, 24, 36 months survival rate of the observation group was significantly higher than that of the control group, the recurrence rate was significantly lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Ultrasound guided percutaneous radiofrequency ablation combined with percutaneous alcohol sclerotherapy and portal venous infusion chemotherapy for the treatment of PVTT obvious curative effect, can prolong the survival time of the patients and of PVTT formation has obvious treatment and prevention.

Ultrasonic guidance; Radiofrequency ablation; Sclerotherapy; Portal vein perfusion; Portal vein tumor thrombus

广东省科技厅科技计划基金项目(编号：2016B010200015)

王俊东(1978～)，男，本科，副主任医师，研究方向：介入超声及心血管超声。

R 735.7

A

1673-6575(2016)03-0354-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.14

2016-02-23

2016-04-19)