经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在年长儿中的应用探索

黄国显 徐延波 唐宜莘 马丽丽 雷昕

经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在年长儿中的应用探索

黄国显 徐延波 唐宜莘 马丽丽 雷昕

目的 探讨经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗年长儿急性阑尾炎的可行性及治疗经验。方法 选取我院2012年1月～ 2016年1月收治的年长儿急性阑尾炎68例，均选择经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，脐窝正中矢状切口，不超出脐窝范围，下极置0.5 cm戳卡，紧贴戳卡夹闭腱膜，切口上极置操作器械；腹腔镜下找到阑尾，夹住阑尾尖端，将阑尾完整地从脐部拖出腹腔外，用常规开腹阑尾切除的方法处理阑尾及其系膜，完成阑尾切除术。结果 本组手术时间12～65 min，术后切口全部一期愈合，无近期并发症。腹部未见切口瘢痕。结论 脐部单孔法腹腔镜阑尾切除术是年长儿阑尾炎治疗中简洁、有效的手术方法之一，并使部分阑尾炎手术成为一种美容手术。

阑尾切除术；脐部；单孔法；腹腔镜

经脐单孔腹腔镜提出式阑尾切除术多用于低龄儿童，2012年1月～ 2016年1月，笔者对68例年长儿选择经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共68例，其中男37例，女31例；年龄12.75～18.17岁，平均（15.6±3.5）岁；身高141.5～175.8 cm，平均（159±2.8）cm。本组单纯性阑尾炎54例，化脓性阑尾炎11例，坏疽3例，共有2例穿孔，合并肠粘连7例；其中阑尾大部位于腹膜后4例，完全位于腹膜后、紧贴盲肠后壁上行1例，盆腔位阑尾4例，高位阑尾1例，左下腹1例（升结肠位置正常，盲肠伸延至左下腹）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前准备同常规手术，增加清洁灌肠、留置尿管或术前排尿，不常规留置胃肠减压。

1.2.2 腹腔镜探查 全部采用双腔喉罩全身麻醉，脐窝正中矢状切口，上下极均不超出脐窝范围，下极放置0.5 cm戳卡，紧贴戳卡夹闭腱膜，切口上极放置操作器械；气腹后改头低足高位、右侧抬高，观察腹腔及病变情况。

1.2.3 阑尾寻找和游离 如有渗出液或脓汁先予吸除，右下腹沿盲肠、大网膜或炎症区域寻找阑尾，阑尾多在回肠末端与侧腹壁之间。显露阑尾局部、尤其盲肠后位或腹膜后位阑显露出根部即可，立即钳夹固定。无法显露阑尾时可按结肠带走行夹持盲肠根部并记住结肠带走行方向。

1.2.4 阑尾切除 撤除气腹和脐部器械，将阑尾提出，按常规阑尾切除术进行，不行荷包缝合包埋，阑尾根部电灼去除残端黏膜和消毒后放入腹腔。提出盲肠者，沿盲肠带显露阑尾；由于阑尾系膜多紧张，阑尾一般不能全部提出，或阑尾与周围粘连，仅能将根部或局部先行提出，可根据具体情况选择分次逐步离断系膜；腹膜后阑尾先结扎根部离断后，再逆行逐步凝断周围系膜及组织后切除。阑尾系膜可选择结扎，当系膜紧张难以提出时可紧贴阑尾壁电凝离断系膜。

1.2.5 切口处理 再次建立气腹，检查阑尾系膜及残端，腹膜炎者清洁腹腔。切口碘伏消毒，腱膜缝合根据年龄选择2～4个0可吸收线，皮肤切口胶封闭。

1.3 评价标准

对所有患者手术时间和术后并发症发生情况进行记录。

2 结果

65例单孔腹腔镜下完成手术，手术时间12～65 min。其中包括盲肠后位、腹膜后位阑尾、左下腹阑尾、高位阑尾及盆腔位阑尾等；还有3例阑尾和肠管炎性粘连重、结构分辨不清，采取阑尾黏膜切除术，其中2例因术中粘连严重、考虑腹腔镜下无法完成而中转开腹手术；还有1例在离断阑尾系膜时部分阑尾断裂缩回腹腔中转为传统三孔法完成手术。本组切口感染1例，无其它并发症，65例均痊愈出院。

3 讨论

有报道腹腔镜阑尾切除术较传统开放术式的并发症发生率更低[1-2]，目前已经得到广泛开展，并逐渐开展了经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，但目前很多经脐单孔腹腔镜手术仍是以脐部单孔多器械进行腹腔内操作为主[3-5]，本研究采用经脐单孔腹腔镜提出式阑尾切除术综合了腹腔镜微创手术与传统手术的优势，简便、快捷及容易掌握，不需要特殊的器械[6-7]，在儿童阑尾炎中应用较多。

儿童经脐单孔腹腔镜提出式阑尾切除术开展以来，目前报道主要应用于幼儿[8]。笔者在临床工作中发现，随经验累积及重症阑尾炎病例的开展，逐步扩展年龄范围，开始应用在年长儿及成人病例。开始时曾认为随年龄身长增加，阑尾与脐部距离延长，会增加切除难度，但通过切口及操作的改进，亦能达到顺利安全切除阑尾的目的[9]。本组中虽有盆腔位阑尾4例，但观察发现回盲部并非固定，反而较游离，阑尾从脐部牵出并无困难；高位阑尾1例，与脐部距离反而更近；左下腹部阑尾为盲肠贴后腹壁异位于脐部左下方，距离脐部亦较近，无提出困难。

本组提出较困难者主要是腹膜后阑尾及粘连较固定病例，手术改进及操作体会如下：（1）切口应宽敞，便于牵拉后缩短阑尾与脐部距离，利于显露和操作。由于脐窝内凹，其上下壁成为切口延展后保证宽敞、但仍局限于脐内的保障，腹壁外观不受影响。（2）拉钩向阑尾方向牵拉、下压腹壁，便于阑尾提出后系膜和根部结扎。（3）阑尾粘连应沿脏器间隙拖动式、缓慢、轻柔分离，插入式则易损伤肠管。（4）钳夹阑尾时争取选择炎症较轻处，坏疽时阑尾根部往往最好，取出过程减小挤压，以避免医源性阑尾穿孔、加重腹腔污染。（5）阑尾系膜短、粘连、盲肠较固定及阑尾位于腹膜外等情况，均为影响阑尾显露和提出腹腔的因素。可先将阑尾显露处提出，或先于根部切断后再逆行切除，或于中

部切断后再分别向两端离断切除全部阑尾。只要注意无菌操作即不会污染刀口。有的病例粘连或系膜紧张阑尾牵出困难，此时只要阑尾能有少部分提出，即可沿用上述方法完成系膜离断和周围粘连松解。本组有1例完全型盲肠后位阑尾，为17岁女性，身高161 cm，腹腔镜下未能显露阑尾，遂将盲肠根部提至脐窝，沿结肠带剥离进入腹膜后方显露阑尾根部，结扎处理残端后，钳夹提起阑尾、沿阑尾体电凝离断系膜和周围组织，顺利完成阑尾切除。（6）本组有2例阑尾大部游离后，其根部仍位于脐窝深方结扎困难，此时应防止阑尾切除过少根部残留，处理方法是用拉钩牵压腹壁，再完成根部结扎切断。

虽然如此，本组仍有中转开腹及中转传统三孔法完成手术共3例。笔者认为，对于年长儿的经脐单孔腹腔镜提出式阑尾切除术，应严格掌握手术适应证，年长儿由于身高体重及回盲部与侧腹壁逐渐固定等生理因素，阑尾与脐部距离、阑尾炎症类型、腹腔粘连及阑尾变异等多方面因素均需仔细考虑，遇有特殊情况可随时中转三孔法腹腔镜或常规开放手术。

本组结果表明，经脐单孔腹腔镜提出式阑尾切除术对年长儿童阑尾炎疗效可靠、安全可行，未延长手术时间，不使用特殊器械，便于开展，没有腹壁可见瘢痕，具有美观效果，亦可选择性用于成人病例。

[1] 田鹏，王旺河，张超，等. 腹腔镜及开腹手术治疗小儿复杂性阑尾炎268例[J]. 世界华人消化杂志，2010，18（8）：848-850.

[2] 赵海远，张义胜，王明海，等. 腹腔镜与开腹复杂性阑尾炎手术治疗比较的Meta分析[J]. 腹腔镜外科杂志，2015，20（7）：550-555.

[3] 薛菊存，杨寓财. 经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的手术方法及技巧改进[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：25-27.

[4] 毛跃伟，高磊，胡德升，等. 常规腹腔镜器械在经脐单孔阑尾切除术中应用体会[J]. 河南外科学杂志，2013，19（4）：7-8.

[5] 周萃阶，刘业六，张伯，等. 经脐单孔腹腔镜阑尾切除术临床分析[J]. 当代医学，2013，20（29）：80-81.

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[7] 李功俊，董明武，张晓军，等. 单孔法腹腔镜小儿阑尾切除90例[J].中华消化内镜杂志，2005，22（5）：346-347.

[8] 徐延波，徐波，马志，等. 经脐单孔腹腔镜在急性化脓性阑尾炎中的临床应用[J]. 中华小儿外科杂志，2011，32（10）：746-748.

[9] 金华锋. 经脐单孔腹腔镜在阑尾切除术的临床对比研究[J]. 中国继续医学教育，2015，7（11）：68-69.

Application of Umbilical Single Port Laparoscopic Appendectomy in Elderly Children

HUANG Guoxian XU Yanbo TANG Yishen MA Lili LEI Xin Department of Pediatric Surgery, Maternal and Child Health Care Hospital of Xiamen, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To investigate the feasibility and treatment experience of umbilical single port laparoscopic appendectomy (USPLA) on acute appendicitis. Methods 68 patients with acute appendicitis were selected from January 2012 to January 2016, and were used USPLA. The median sagittal incision was made in umbilical nest, did not exceed the scope of the umbilical fossa. The 0.5 cm trocar was seted lower pole, closed to the trocar clipping aponeurosis, operating equipment was seted upper incision pole. The appendix was identified and exter iorized through the umbilical cannula. Appendectomy was performed using the traditional method, but outside the abdominal cavity. Results The mean operating time was 12～ 65 min. All the incisions were healed at the first intention. No recent postoperative complication occurred. The incisional scar was not occurred at abdomen. Conclusion USPLA is safe and feasible technique for the treatment of older children with acute appendicitis. Cosmetically, it is more superior to the open surgery.

Appendectomy, Umbilicus, Single-incision, Laparoscopic

R657

A

1674-9308（2016）33-0092-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.053

厦门市妇幼保健院小儿外科，福建 厦门 361003

徐延波，E-mail：xyb9838@163.com