促进就医理性的供给侧改革与医疗保险引导

黄华波

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

促进就医理性的供给侧改革与医疗保险引导

黄华波

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

从患者对病情的判断能力、选择医疗机构的制度空间和医疗服务的质量等方面分析，并不能得出患者就医缺乏理性的结论。解决供给失衡，关键是增强基层供给能力，但对于大量的基层医疗机构而言，目前的一些改革措施正在产生对冲效应：一方面，政府投入大量资金用于改善基层医疗机构软硬件条件；另一方面，一些政策实施的不平衡又抵消了投入的效果。目前，国家关于解决供给失衡的政策、强基层的政策很全面,现在的关键是落实好、协调好，形成合力，避免对冲和相互抵消。

就医理性；供给侧改革；需求侧引导

面对无序的就医状态，有人抱怨患者缺乏就医理性，并举例说，目前北京大型公立医院90%的门诊可以在下级医疗机构或当地解决；有人认为，患者很愿意到不用排队、看病便宜的基层医疗机构就医，但因其供给能力缺乏特别是诊疗质量难以保证，老百姓信不过；还有人认为是医保支付政策的引导作用不强，应该加大向基层倾斜的力度。那么，主要症结究竟在哪里？本文将就此进行分析。

1就医理性

小病到基层、大病上医院的有序就医状态，好处很多，谁都能说出几条，国家也出台了不少政策措施加以引导。但多年下来效果并不理想，大型公立医院依旧一号难求、一床难觅，基层医疗机构仍然门可罗雀。

我国患者就医是否具有理性呢？先不妨自问自答：自己的家人生病了，是先找村医、进社区还是首选大医院？有人可能会回答，小病当然去基层。但如何判断小病还是大病呢？人体是一个极度精密复杂的生物系统，医疗诊断是高度知识密集的专业，没有相应专业知识的患者或家属是很难作出判断的，而对误诊的担心却是实实在在的。

因此，判断患者就医行为是否具有理性，可以分析其选择背后的行为逻辑，再以此为基础分析如何对其合理引导。对于理性的患者或家属，经常会面对以下四个约束条件：（1）病情判断。在缺乏可依赖的医护人员参与的情况下，大病小病自己常常无从判断，有时一个普通发烧感冒也会担心是大病，哪怕只有1%的大病可能性也会从大病角度思考问题，自觉不自觉地启动大病应对方案。（2）就医选择。是否可以自由选择就医场所，尤其是异地就医、越级就医，主要在于是否有对异地或越级就医的刚性制约，而不仅仅限于经济层面的柔性惩罚。（3）就医质量。主要表现为对不同层级的医疗机构诊疗质量的自我判断，目前较普遍的看法是，公立大医院条件好、诊疗规范、质量高，相比之下基层医疗质量无保障，误诊概率大，大病治不了。可能是实际情况，可能是口碑相传，也可能是患者的自我感觉或潜在意识，或许兼而有之。（4）支付能力。支付能力很重要，但往往并不能起决定性作用。在病情不明的情况下，治病救人唯此为大，患者一般暂不会考虑支付能力。

从以上四个约束条件分析，显然并不能得出患者行为缺乏理性的结论。期望诊断准确、诊疗质量高的个体理性行为导致群体的非理性结果，说明公共政策作用空间很大。因此，可以从这四个约束条件再来分析公共政策的作用空间。

第一个约束条件病情判断，因其涉及医疗服务的特殊性，患者虽然可以通过健康管理与健康教育获取一定程度的相关知识，提高自我判断能力，但空间有限。第二条就医选择、第三条就医质量、第四条支付能力，则涉及供给侧与需求侧问题，具有较大的政策改革和完善空间。

2就医选择

就医选择涉及供给侧的管理方式问题。国外实行非经济管制或强制是普遍做法，如一些大型专科医院、综合医院根本不开设普通门诊，不接受非转诊、非预约患者等。实行社会医疗保障制度的德国、法国、日本，全民医疗保障制度的英国、加拿大，商业医疗保险为主的美国等，基本上都有不同形式的守门员制度安排，这种守门员制度不是基于医保或政府的经济引导和患者自由选择，而是基于供方诊断的管理强制。作为需方，我国患者基本不受这种管理限制，就医选择高度自由，充分体现以脚投票的市场机制，与国际普遍做法并不一致。这种自由选择机制更能充分暴露供方存在的结构性失衡等问题。

下面，以第一条病情难判断、第二条就医相对自由为基础，分析第三条就医的质量约束。

3供给能力

从需方视角看，就医质量即患者对供方诊疗质量的评价，是决定患者个体就医行为最为关键的因素，是矛盾的主要方面。

先回头从供方角度分析问题。供给能力应包括两个层次的概念：一是总体供给能力。可以依据统计年鉴等资料进行数据分析，包括全国人均医生数量、护士数量、病床数量等，还包括大型设备，如CT机、B超机等人均占有量。二是结构性供给能力，这是本文分析的重点。

新华网一篇文章用大众化语言揭示了供给的结构性问题 ：在家门口就能看好病，这恐怕是患者们的共同心愿。但在现实中，大多数乡村和社区医院却很难满足广大患者的需求。病人们只能“一窝蜂”似的去名牌大医院，而大医院看病贵、程序繁琐，再加上病人“扎堆”，导致医疗服务质量有所下降，不少医患矛盾也来源于此。造成“看病难、看病贵”现象长期持续。这段话反映出供给不足两个方面的问题：一是基层有效供给不足，有供给但得不到群众认可变成了无效供给；二是高端供给有效但严重不足，数量扩张导致供给质量下降，供给质量下降又导致一些病人到各大医院都看一遍，进一步加剧供给不足。

需求有潜在需求与有效需求之分，供给也有无效供给与有效供给之别。分析基层供给能力，需重点分析其有效性。基层有效供给能力高低主要取决于两点：

一是供给条件，主要指其硬件软件保障，如营业场所大小、医疗设备数量与质量、工作人员数量、结构及专业技术能力、药品耗材配备、资金投入保障等等。

二是供给意愿。指其管理和工作人员是否有足够的内在动力和外部压力尽心履职，核心是内部和外部机制是否健全顺畅，包括报酬、晋升、激励、约束、考评等机制。有意愿无条件，只能是心有余而力不足；有条件无意愿，难免留不住人才，或出工不出力等，好的硬件也不会用好，难免闲置浪费。条件和意愿两个维度可以构成四种组合：无条件无意愿、有条件无意愿、无条件有意愿、有条件有意愿。从条件和意愿两个维度四种组合可以一定程度解释其供给的有效性状况：前三种都不能产生有效供给，其中第二种是典型的无效供给，只有兼具条件和意愿，才能形成有效供给。

4对冲效应

强基层是医改目标之一，就是要增强基层医疗机构的供给能力。但对于大量的基层医疗机构，目前的一些改革措施正在产生对冲效应：一方面，政府投入大量资金用于改善基层医疗机构软硬件条件，比如改扩建门诊住院楼、购买大型设备、实行收支两条线、转正临聘人员、增加和保证基层工作人员收入等，这有利于增强其供给能力；另一方面，一些政策实施的不平衡又抵消了投入的效果，如为了控制药品费用而实行的基本药物制度和集中招采制度，虽然大规模降低了药品价格，但一些地方实施过程中简单粗放，配套措施不够，利益关系没有理顺，反而限制了一些基本和有效药品的使用，一定程度上削弱了基层机构的供给能力。加之一些地方实行收支两条线后，相应的考核评价机制建设不到位，出现有能力的人留不住，能力差的人出不去，干与不干一个样，干多干少一个样，干不如不干，多干不如少干等等问题。因为干得越多发生医疗事故的风险越大。

调研发现，一些社区医院，数十号工作人员，多层办公大楼又新又敞亮，科室齐全，但一天仅几个到几十个门诊病人，基本没有住院病人，病房已变成杂物间和员工宿舍。还有报告指出，一些基层机构有设备无人才，配置的崭新B超机、CT机等无人能用，放在储藏室蒙灰。

从一些基层医疗机构条件改善但就诊人员减少的情况看，这种对冲效应在部分地方表现得十分明显，不仅抵消了政府增加供给的努力，而且把一部分原本有效的供给变成了无效供给，导致基层整体有效供给能力下降。在对冲效应中受冲击最大的是基层工作人员因激励弱化而导致的积极性下降：由于用药范围限制及配送不及时等原因，一些机构以前可以治疗的疾病、可以做的手术做不了，曾看到一个乡镇卫生院完整的ICU病房已封闭半年多，巨大的设备投入成为废品；由于激励约束机制不健全，基层机构和人员可以放大药品品种不够及配送不及时、相关治疗限制等约束条件，作为减少供给的理由。

而大医院受药物政策影响较小，“公益二类”的定性也不受收支两条线管理影响，目前还不存在如基层医疗机构的类似政策对冲效应，有意愿接受尽可能多的病人获取更多的经济利益，因此也有强大的动力不断扩大供给能力，并形成对基层医疗机构人才并通过人才对患者的虹吸效应。

5供给侧改革

目前，国务院在公立医院改革、县级医院改革、基层医疗机构改革、乡村医生队伍建设、基本药物制度改革、药品价格改革等方面都有相关政策，解决供给失衡的政策也很全面。现在的关键是要将这些政策措施落实好、协调好，形成合力，避免对冲和相互抵消。尤其不能因为少数部门利益、少数强势群体利益而大打折扣，防止对部门有利的就全力执行、不利的就不执行或不真心实意执行的不良现象。政策执行的不平衡，某种程度上成为目前供给失衡的主要因素。

解决供给失衡，关键是增强基层供给能力，着重强化落实三个方面的政策措施：一是增强意愿。增强基层医疗机构已有政策的协调性，落实基层机构的激励与考核机制，调动管理层与工作人员的主动性与积极性，增强其供给意愿，尽可能将无效供给或潜在供给转变为有效供给。二是形成优势。基层医疗机构承担群众日常健康管理与健康教育责任，这是天然的优势，基层医疗机构工作人员能够更好地掌握患者的生活习惯、慢病情况、既往病史，可以基于这些优势提高基层诊断的准确性和群众接受健康咨询及就诊的依从度、接受度，促进患者主动留在基层，形成良性互动。三是加强约束。在提升基层供给能力和意愿的基础上，考虑采取非经济手段，将一部分可以由基层机构提供的服务控制在基层处理。比如建立以供方诊断为基础的强制性守门员制度等。

6需求侧引导

前述第四条提出患者支付能力。这涉及多个方面，既涉及不同层级供给方的费用差距，也涉及医疗费用本身的绝对量及占家庭收入比例，还涉及医保分担的绝对与相对量。这里重点讨论医保分担及医保能否、如何通过分担机制引导患者到基层就医的作用问题。

有人认为，医保对医疗需求的引导不够，没有拉开不同层级医疗机构就诊的支付差距。目前情况下，医保进行需求侧引导能发挥多大作用呢？先分析以下两个特点：

一是医保的被动性。医保是付费方，居医疗服务下游，是否付、付多少主要由供方决定。如果患者对基层机构不认可，即使医保支付比例提高到免费的程度（目前一些地方医保对基层医疗服务的支付已达90%，一些地方甚至近乎免费，如1元包门诊，100元包住院），患者还可能担心误诊而选择直接去大医院就诊。

二是医保经济引导的空间十分有限。目前，职工医保和居民医保支付比例都比较高（2014年，职工医保82.1%，居民医保70.9%），医改任务也对不断提高医保支付比例提出明确要求。2014年，职工医保支付的住院费用中，三级医院住院费用占比65.6%，同比提高1.9个百分点。在总体医保支付比例要求已经较高的情况下，进一步拉大医保在不同级别医疗机构中的支付差距，空间并不大。而且，降低患者外出就医及在高级别医疗机构的支付比例，也不利于减轻大病患者医疗负担。

医保引导需求空间有限，更深层次的原因，可能还与目前基本医保保基本的定位不够明确有关，对基本、高端等不同层次的医疗需求针对性、开放性和兼容性不够，尤其是对费用弹性较大的高端医疗需求引导不够。医保更好发挥引导作用，可以在高端医疗需求领域更好发挥作用，通过引导分流一部分高端医疗需求，满足部分中高收入及高收入参保群体的需要，同时减轻基本医疗需求的供给压力，一定程度缓解供给侧失衡问题。

[1] 唐华.新华网评:合理配置医疗资源破解“看病贵、看病难”, http://news.xinhuanet.com/ comments/2015-01/20/c_1114051804.htm.

[2]黄华波. 特需医疗、供给侧改革与医保引导[N]. 中国劳动保障报, 2016-1-12(4).

在不少国家，很多医院没有固定的医生，更无“编制”之说。医生相当于个体户，不是“单位人”，而是“社会人”，是依靠医术生存的。而医院则相当于一个批发市场，提供场地和设施，包括医疗设备、手术器械等一揽子基本的公共服务。从境外医师自由执业的演变与发展趋势看，医师单人自雇自营越来越少，而多名医师联合执业越来越多。这种执业模式与管理式照护、医疗科技的发展以及消费者意愿上升相适应。我国正处在全面深化改革和改革与开放相互促进的新阶段，应该借鉴国外的成功经验，通过深化医改使医生由单位人变为社会人，即成为自由职业者。就跟律师一样。过去中国没有自由执业律师，找律师很难，现在律师事务所到处都是，律师打广告求聘，一个案子辩护完了，再去找另一个案子。看病问题同样如此，医生自由执业了，患者找医生才会方便。

——摘自 海韵《不改革医疗管理体制便无分级诊疗》（《中国医疗保险杂志》2015年第10期）

Rational Medical Behavior—Reforming in Service Provider Side and Guiding in Medical Insurance Side

Huang Huabo (Social Insurance Business Management Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

From the perspectives of the ability of patients to judge their diseases, the freedom to select medical institutions, and the quality of medical services, we cannot make a conclusion of lacking rational decision for a patient to select medical treatment. To solve the problem of imbalance on health care providers, the key part lays on increasing the service ability of basic medical facilities. However, for many of the basic medical facilities, the current reforming measures have brought hedge effect. On one hand, many funds have been invested by governments to improve their software and hardware conditions. On the other hand, the imbalance in implementing the policies has offset the effect of the investment. Currently, we have comprehensive policies to solve the imbalance in health providers and to intensify basic medical facilities, however, the key points are how to make them to beimplemented and coordinated to form a joint force and avoid hedge and offset.

rational medical behavior, reforming in provider part, guiding in needing part

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-38-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.011

2016-1-25

黄华波，人力资源社会保障部社会保险事业管理中心副主任，主要研究方向：医疗保险经办管理。