城乡整合中医保经办的几个转变

文／林森 张军涛

城乡整合中医保经办的几个转变

文／林森 张军涛

目前，我国已经有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏、新疆生产建设兵团9个省级地区和其他省份39个地市实现了医疗保险城乡统筹。1月3日国务院在印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中，明确要求尚未整合的省份要确保于今年6月底前做出总体规划，确保12月底前出台具体实施方案。在制度整合的过程中，及时调整工作思路，转变管理观念是医保经办机构的工作要义。

经办方式便民化

从各地城乡医疗保险制度整合的实践来看，理顺管理体制是制度整合的先决条件。整合过程可以总结为政策先行打基础、数据移植作保障，并通过对不同经办机构管理职能的归并最终实现。统筹后经办管理的面扩大了，经办管理的链条拉长了，经办管理的任务加重了。面对这些新变化，经办机构要以便民化为着力点，多措并举，提升经办能力。具体措施包括：集中精力简化优化经办流程，开放共享、将业务下移至基层社区公共服务平台，方便参保者就近办理参保基本信息查询、医保卡挂失补办、政策咨询等业务；加大政策宣讲力度，在定点药房、医疗机构等公共场所发放政策宣讲材料，通过媒体宣传扫除参保者的政策盲点；加强对医疗机构管理人员和医护人员的培训，告知住院患者统筹基金支付比例，引导参保者理性就医。

管理方式精细化

在政策制度和经办服务资源整合后，管理方式也随之从分散、粗放（区域管理、纸质信息、人工审核为主）向集中、精细（统筹协调、电子信息管理）转变。精者，精确、精致；细者，细分、细致。精细化管理就是把复杂的事情简单化，把简单的事情程序化，把程序化的事情数量化，把数量化的事情信息化。具体实现途径包括：一是建立信息校核纠错比对机制。将人员多编号、重复参保的投机者筛选出来，通过信息互联互通，杜绝制度合并后的重复参保现象发生。二是完善监督制约和平衡机制。整合后基金规模增大了，为医院提供了广阔的买方市场。因此要更加注重调动各级定点医疗机构的积极性，发挥其特色优势和区域优势，建立健全监督制约机制。根据不同类别、不同层级和不同性质医疗机构的服务能力和特点，细化协议内容，着力建立经办范围有界定、经办责任有落实、经办行为有规范、经办质量有监控、经办绩效有考核的管理机制。三是强化基金预算管理。各地对统筹后待遇的设定大多遵循“就高不就低”原则。因此，要对基金承载力的进行测算，对基金运行情况进行密切跟踪和监控，为行政部门政策调整提供数据支持。

监管手段信息化

根据已有经验，统筹后参保群众的就医需求将逐步得到释放，就医人次将有增加趋势。管理者要对这一趋势有所预判，这对于监管工作来说无疑是新的挑战。人社部自2014年起就倡导将智能监控纳入协议管理。经办机构应积极开发运用信息化手段，依托协议管理加强对不合理基金支出的管控；要强化人社、卫生、药监等多部门的协同联动，打破信息孤岛，有效避免监管盲区，实现监管上的无缝对接。有条件的地区可以探索在监管系统中设定监控周期内医疗保险用药、诊疗合理性指标和阈值，使系统在实时传输的数据中自动筛选出疑似违规的定点机构，方便监督管理部门及时调取违规数据，对定点医疗机构、药店和参保者的诊疗、购药行为进行全方位监控，并依据协议进行处理。

角色定位的转变

经办机构的角色定位对医保事业发展关系重大。统筹后经办机构角色也随之变化：从政策的主要实施者，逐步转变为政策改进的驱动者和新政的推动者；从事后被动的付费者逐步转变为事前主动的团购者。统筹后的医保基金“盘子”更大了，经办机构要充分发挥谈判者的角色，建立“供需双方”共同协商的机制。借鉴国际经验，经办机构要代表全体参保人员，凭借“团购”的优势和相应的话语权与医疗服务“供方”进行谈判，从而改变医疗服务提供者“一方独大”、患者个体“势单力薄”的格局。谈判最终目的是确定合理的结算方式和标准，促使医疗机构从粗放式经营向集约式经营转变。

整合城乡医保制度，管理者要站在一定的高度，运用大数据思维，结合基金运行对政策整合过程中出现的问题进行预判和处理；要善于运用统筹的方法开展工作，提升经办管理的整体水平。

作者单位：东北财经大学公共管理学院