蒙古：全民覆盖≠全民医保

编译／张占力

蒙古：全民覆盖≠全民医保

编译／张占力

世界卫生组织认为，全民医保需满足以下政策核心目标：公平获得卫生服务，确保凡是需要卫生服务的人，而不仅是能够支付卫生服务费用的人，都应获得这些服务；提供高质量的卫生服务，以改善接受卫生服务者的健康；防范财务风险，确保人们不会因病致贫。

为缓解本国计划经济转向市场经济过程的经济阵痛，践行确保国民平等获得医疗服务、减轻医疗负担的政治承诺，1994年，蒙古开始引入社会医疗保险制度。制度建立之初，对老人、儿童、学生及享受社会救助的低收入者和脆弱群体，国家代为缴费。短短5年，制度效果显著，参保率超过90%，医保基金占国家卫生支出的比重超过50%。2005年后，医保制度成为蒙古卫生筹资体制改革的核心，对医保改革方向多次讨论，对医疗保险法也几番修订，但医保覆盖面一直是政策关注的重点，参保率也在2013年达到97.7%的高位。但覆盖面仅是全民医保的一个方面，有证据表明，对低收入及中等收入国家而言，实现并且维持近乎全民覆盖的医疗保险制度，是一个非常具有挑战性的艰巨任务。蒙古作为上中等收入发展中国家，自不例外。

全民医保视角的重新审视

蒙古实行医疗保险之初，即将其作为实现全民医保的重要工具和手段，此后历次改革努力及结果也以此为中心。依据世界卫生组织对全民医保的界定，兹选取3个维度对蒙古医疗保险制度进行考察，即覆盖人群范围、医疗服务范围及成本涵盖范围。这三个维度能够确定医疗保险覆盖人群，提供服务类别、筹资机制及个人承担医疗支出的负担范围。

覆盖人群范围。蒙古医疗保险覆盖全体国民。医疗保险法将人群分为11个大类，其中小于2岁孩子（双胞胎小于3岁）的母亲或父亲、现役军人等群体由国家代为缴费。据统计，2014年受国家缴费资助的人员占全部参保人员的60%；同时政府雇员缴费也由政府承担50%。个人则通过预付保费的方式参加。制度设立之初，未能参保的人员主要集中于没有固定工作以及流动性较大的人群。1997—2003年，政府减少对牧民、兼职学生等自雇者的参保补贴，参保率有所下降，从1998年的91.9%降至1999年的83.3%，2006年进一步下滑至73.4%。2010年开始，政府在定期发起医疗保险参保登记工作后，参保率逐步提升，至2014年近乎全民覆盖。

医疗服务范围。制度建立之初，医疗服务范围非常宽泛，包括定点医院门诊、住院健康服务及门诊医药；此后疗养院和家庭医生提供的健康服务亦被包含在内。这些医疗待遇主要涵盖城乡居民的基本药品、初级医疗保健等方面。2006年医疗保险法修订后，乡村医院和家庭医生提供的门诊健康服务和治疗费用不再由医疗保险基金列支，而由政府预算资金承担。就门诊服务而言，医疗保险仅承担疗养院康复费用以及门诊医药费用。医疗保险服务范围大大缩小，服务项目主要集中到住院病人的医疗服务上。

目前，蒙古对各类型的健康服务缺乏可靠的数据以及评价机制。尽管医疗保险管理机构与健康服务供应商就服务质量有合同性质的约定，但并无具体的落地方案和细化措施。与此同时，医生巡查员虽然可以判断对服务申请人诊断和治疗的准确性，在认为不合理的情形中可取消或中止医疗保险金支付，但拒绝支付的数量仅占申请服务总数的1%—2%，且拒绝原因也多来自病人自身数据错误，而不是诊断方面。另外，医疗保险管理机构也建立了投诉机制，在接到病人或者卫生部的投诉后，医疗保险督查员对健康服务提供者的内部运作及服务质量进行现场检查和评估。

成本涵盖范围。蒙古全体国民都可以享受由政府出资,家庭医生或者地区诊疗机构提供的初级医疗保健服务。在二级、三级定点医疗机构，家庭诊所、疗养院、康复中心的治疗费用，医疗保险承担85%—90%。值得注意的是，蒙古医疗健康支出主要是通过政府预算、医疗保险等预付制形式得以完成。1995—2013年，医疗总支出占国内生产总值(GDP)的比重由3%增至6%；但同期政府医疗支出占政府总支出的比重并没有出现相似增长情形，1995年占比为11%，2005年为13%，但2013年下降至10%。

蒙古医疗保险资金在卫生支出中的作用逐步减弱。医疗保险资金占政府医疗总支出的比重从1995年的37%减至2013年的20%。相应地，现金支付占医疗总支出的比重急剧上升，1995年为12%，2013年达到40%。与其他中低收入发展中国家类似，医疗资金中现金支付过多对医疗服务公平性、可获性等产生不利影响。2009年蒙古27442户家庭遭受灾难性医疗支出，其中12682户因不堪高额医疗费用负担而陷入贫困泥淖。

公立、私立医疗机构之间监管和协调的弱化也助长了医疗支出。1991年蒙古医疗领域开启私有化进程。公立、私立的药房、诊所、医院并行，缺乏有效协调、替补机制，这对执行国家医疗政策及控制医疗成本造成诸多困难。加之政府无力控制医疗使用及其价格，私立医院和诊所亦将医保作为主要创收渠道之一，获得医保定点的私立医院不断增多，且呈现上升趋势。公立、私立医疗机构之间协调无序、管控不力的现状，不仅增加了医疗支出，也造成医疗体系的低效率。世界银行认为，蒙古医疗体系不存在财务问题，但却处于无序状态，造成服务质量较差，服务效率低下。

综述之，尽管蒙古医保达到并且维持了近乎全覆盖的状态，但它与世界卫生组织所界定的全民医保相差甚远。借助已经较为完善的公立医疗机构网络和快速发展的私立医疗机构，蒙古有潜力提供范围广泛、质量较高的医疗服务。然而政府预算、医疗保险、个人支付割裂的筹资体系，资金使用透明度不高及责任不明，以及管控的低效，使政府难以提供高效高质的医疗服务。蒙古医疗保险需要改进，但如果决策者仅关注医疗保险本身，却忽略医保只是整个卫生体系及融资政策架构中的一部分的话，那么革新和改变并不必然带来预期的结果。

全民医保路上的机遇和挑战

如以世界卫生组织对全民医保核心要素，即公平享受卫生服务、提供高质量的卫生服务以及免受因病致贫来衡量，每个国家的医疗保险体系都有继续提升的空间，需要根据国情来制定本国政策及目标，医疗体系和医疗筹资制度则是实现政策目标的制度工具。蒙古也需在此方面达成一致。

概览蒙古医保，尽管问题重重，但在实现世界卫生组织界定的全民医保之路上，也有显著优势。

一是参保具有强制性，能够在制度实施之初达到较高的覆盖水平。

二是医疗保险覆盖全体国民，尤其是对贫困人口和脆弱人群的政治承诺依然得到坚守。且随着经济好转和财力增强，对贫困人口和脆弱人群的缴费补助逐渐增加。

三是借鉴国际和地区医疗筹资制度和策略，蒙古制定了一系列重要政策以保障本国医疗保险制度的发展，包括《国民医疗筹资办法》《医疗保险发展十年规划（2013-2022）》。这些政策确定了医疗保险在全民医保筹资、实现全民医保中的重要作用。

四是大多数国民支持医疗保险制度。乌兰巴托市及其他4个代表性省会城市的一项调查表明，医疗保险是公共卫生组织第二大最重要的工作。此外，医疗保险受益人数由1999年的50.1万人次激增至2013年的384.3万人次，从中也可窥见一斑。

五是自运行以来蒙古医保已显示出较强的财务可持续性。1999年医保基金开始有盈余，到2013年已积累至4270万美元。尽管资金结余过多意味着错失了扩大待遇范围、提高服务质量的机会，但也为决策者利用结余资金做好卫生筹资时，不会对未来财务可持续性带来不良影响。另外，蒙古人口结构和劳动力市场状况也有利于近期正规部门就业和劳动力的增加。

六是医保经办人员和专业人员稳定增加，成为医保运行的中坚力量。目前，共有122名工作人员和专业人员分布在蒙古各医疗保险管理机构，经办费用占医疗保险资金的2.4%左右。经办能力的提升，有助于蒙古医保顺利运行。

最后，蒙古医疗保险实施以来促生了全国性的医保信息系统，能够按人群和服务类别对参保人员、资金收支、服务使用情况产生年度相关数据和信息。这些数据和信息对分析了解现状，调整政策，监督和评估执行过程起着非常关键的作用。

虽然蒙古医保具有诸多优势，但在政治、法律、管理、协调沟通等方面也存在挑战：

政治因素的干扰。1991年蒙古实行多党政治，政权主要在人民党和民主党两个主要政党之间更迭。医保制度即是由蒙古人民党于1994年开设。此后，各政党都意识到医疗保险对于政党政治和选举的巨大影响，政治家们也提出了各种保险概念并积极批评现有制度以引入新的变革。批评主要集中于缴费、享受待遇的不公平，私立医疗机构选用过程不透明，医疗待遇在家庭成员间不能共享，以及医疗保险待遇不能在国外使用的便携性问题。一些政治家和意见领袖也对现有医疗保险制度提出了诸多改革措施，如医疗保险私有化，自由选择公、私医疗机构，引入个人医疗账户，缩小或扩大医疗保险支付范围，降低医疗保险缴费或者如果几年未发生医疗给付退还部分缴费等。尽管许多建议经不起技术上的推敲，但也着实影响了选举进程，

其中一些甚至导致法律的修订。

法律环境的不断变化。受政治利益的牵扯，蒙古医疗保险法律环境变化频仍，1997年以来已进行了6次修订。1997—2003年间的3次变化，主要是减少了部分自雇人员如牧民、兼职学生的制度补贴；2007年，受政治选举在即的影响，政府再次修订法律，将医疗保险缴费费率由工资收入的6%降至4%。2015年法律修订带来一些积极气象，为所有参保人员建立医保卡以强化医疗保险数据库建设，提升国家、参保人、医疗服务提供者之间财务往来的透明度；同时也将最低工资标准作为部分群体缴纳医保费的基准，从而增加了医疗保险基金，减少了政府预算支出。但该次修订也引入了“家庭共享保险”（family insurance）的概念，以家庭为参保单位替代以个人为参保单位，即在一个家庭之中，如有某个成员医疗花费超过了自己的封顶线，可以再享受其他家庭成员的医疗待遇。这必然会增加基金支出，影响财务的可持续性。三年一修法，短视行为接踵而至，既缺乏足够的分析和证据支持，也没有对以往变化的监督和评估，将对长期政策和规划产生不利后果。

监督和管理能力薄弱。由于涉及利益相关方较多，历来公认医疗保险管理的挑战性较大。蒙古医疗保险监督机构是国家社会保险委员会下设的医疗保险分委会，分委会由雇主、参保人及政府三方代表人员参加。依据法律，医疗保险分委会承担着许多重要职责，如监管医疗保险资金，对实施过程中遇到的问题建立规章制度和指南，缴费费率及国家补贴的调整意见，以及成立专门的技术小组或任务小组开展相关的政策研究、法律修订等。然而，囿于经验、技术和能力，医疗保险分委会难以承担起法律所赋予的重任，在以往多次的改革中也难以听到分委会的意见和声音，致使医疗保险向何处去、如何实现等基本问题在过去的10多年间没有得到深入讨论，更没能达成一致意见。

管理方面同样存在类似问题。制度设立之初，议会同意国家商业保险公司运行医疗保险资金，包括注册、资金筹集、补偿和对卫生服务供应商的支付等。1996年改为国家社会保险办公室负责管理，由人口发展和社会保障部直接监管。国家社会保险办公室则下设医疗保险办公室来管理和实施医疗保险。然而由于政治因素影响以及管理能力的不足，医疗保险办公室和国家社会保险办公室也没有发挥其应有的作用。

政策协调和沟通成本高。蒙古医疗保险涉及3个主要政府部门，即卫生部、人口发展和社会保障部以及财政部。卫生部在医疗保险体系的作用有三，一是制定医疗政策，二是通过公立医疗机构提供医疗服务，三是对一些专业医院给予资金支持。医疗保险最初由卫生部负责运行，后来移交至人口发展和社会保障部运作，从而在两个部门之间产生了沟通和协调成本。卫生部力推医疗保险发展并扩大医疗保险支出，而人口发展和社会保障部则更关心医疗保险资金的可持续性。因而大量结余的医保资金成为双方争论的焦点。财政部也处于医疗保险利益冲突的漩涡之中，认为医疗保险基金是政府卫生预算的重要组成部分。特别是2002年之后医疗保险资金集中到财政部管理，存在通过减少医疗保险支出以缩减政府公共卫生预算支出的政治风险。

借鉴意义

蒙古实施强制性医疗保险制度，并借助公共医疗服务机构、对贫困者和脆弱群体强有力的政治承诺，一开始就实现了近乎全民覆盖的成绩且得以保持至今，令其他中低收入发展中国家赞叹不已。尽管依据世界卫生组织全民医保概念衡量，蒙古医保制度在公平性、可获性、预防因病返贫等方面需要改进，但它的经验和教训对低收入或者中等收入的发展中国家有着重要的借鉴之处。

一是全民覆盖不等于全民医保。世界卫生组织的全民医保是一个综合性的概念，在全民覆盖基础上，需要对制度公平性、可获性、服务质量、保障水平等有全面的考量。

二是为实现全民医保，必须在制度建立之初覆盖正规就业和非正规就业部门。大多数国家医疗保险制度都走着先覆盖正规就业部门，后至非正规就业部门，再及农民及脆弱群体的发展路径。蒙古则是将所有群体覆盖进来，并对低收入者和脆弱群体进行参保补助。事实证明发展中国家如在制度设计和筹资方案适宜的情况下，全民覆盖、全民医保是可行的。

三是处理好政治承诺和政治干扰的关系。医疗保险制度的发展离不开政治的推动，离不开政府对部分人群的补助和支持，以实现制度覆盖面的扩大和筹资的稳定性。但政治驱动下的改革，如果不经过详尽分析和充足证据支持，缺乏长期目标，也不必然导致预想之结果。医疗保险制度发展，仍要在法律环境、制度设计、资金运行等方面保持一定的政治独立性、稳定性和持续性。(文献来自《国际社会保障评论》Dorjsuren Bayarsaikhan，“Social health insurance development in Mongolia：Opportunities and challenges in moving towards Universal Health Coverage”)

译者单位:中国社科院世界社保研究中心