南通市照护保险构建实践

■文／耿晨

南通市照护保险构建实践

■文／耿晨

人社部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发[2016]80号），确定全国15个城市开展先行试点。以期通过试点，探索建立具有中国特色的长期护理保险制度。南通市以社会化照护服务为主，解决重度失能者的生活照料和生活护理问题，提高了生活质量和尊严。其模式是借助而不依附于医疗保险，与医疗保险相对独立、相互衔接、分类管理。

城乡一体 筹资多样

南通市基本照护保险制度兼顾医疗护理、生活照护，重点向生活护理倾斜；兼顾机构照护、居家照护，重点向居家照护倾斜，具有城乡一体化、筹资多样化、经办社会化、评定标准化、结算定额化5个方面的显著特点。

城乡一体化。作为一项新的社会保障制度，从制度建立之初就坚持了全覆盖、保基本的原则，城乡统一实施一体化推进，避免了医疗保险发展过程中出现的人群有别、先城后乡的“破碎化”等情况，加固城乡医保经办一体化。（1）覆盖所有参保人员。制度突破了照护保险覆盖范围仅限于老年人的界限，将市区范围内参加医疗保险的所有职工和居民，包括婴幼儿、学生儿童、劳动年龄群体、老年人，全部纳入保障范围。足够大的覆盖面实现了必要的资金余缺调剂，可以有效分散和化解风险。（2）参保缴费简单方便。照护保险参保登记跟从医疗保险，与医疗保险参保登记同步进行，职工、居民参加医疗保险即视同参加照护保险。缴费也采取最简便方式，职工每年年初从医保个人账户中一次性代扣代缴，居民则在缴纳医保费时同时缴纳照护保险费。（3）提供多种服务方式。在制度设计上向居家护理倾斜，鼓励居民接受机构上门服务，服务项目涵盖生活照料、医疗护理等方面，基本能够满足失能人员的各种照护需要。服务方式由参保人员根据家庭经济条件和自身要求自主选择。医疗机构、护理院、养老院、社区卫生服务机构等符合条件均可提供照护服务。

筹资多样化。按照责任共担原则，将财政投入作为重要资金来源，建立了“政府补助+个人缴费+医保统筹基金+福彩公益金”四源合一的多元化动态筹资机制。多渠道筹资机制保障了制度的可持续。（1）体现社会保险属性。按照以支定收、政府总体补助不低于40%等原则，对人均支出、享受人数和各渠道筹资标准进行测算，确定各渠道最低筹资标准和基金总规模。初期筹资标准为城镇居民可支配收入的3‰。照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用。（2）政府财政承担托底。在筹资机制中将政府补助作为重要资金来源，以承担制度的托底功能。政府补助主要是通过财政投入的形式，对所有参保人员进行标准统一的定额补助，并对参保居民中的未成年人、在校学生和最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的1—2级重残人员进行全额补助。（3）强化个人缴费责任。基金按年度筹集，参保人员按年度、按标准一次性缴纳。筹资标准与城乡居民可支配收入挂钩，与个人可承受能力相适应，并随着制度、经济社会的发展而动态调整。在制度实施初期，筹资标准暂定为每人每年100元，其中财政补助40元、医保统筹基金筹集每人30元、个人缴纳30元。目前，南通市财政直接投入资金已占基金总量的46.8%。

医保统筹基金筹集部分，每年年初分别从职工和居民医保统筹基金中筹集。随着个人缴费和财政补助标准逐步提高，医保基金的筹集比例将逐步减少。财政补助部分由市财政于每年年初一次性划入，并每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金充实基金。

社会经办结算定额

经办社会化。照护保险经办事务采取委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，通过政府招标确定有资质的商业保险公司，按照保本微利原则参与经办，从而提高照护保险的经办服务能力。（1）探索第三方经办模式。第三方经办实行“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核评估”模式。运行风险共担是第三方与基金实行风险共担机制，基金如出现赤字，则赤字金额由第三方与基金分段按比例共同承担；如有盈余，则盈余部分全额返还基金。保险事务共办是经办机构和第三方共同经办，分工负责。管理费率固定是按基金收入的固定比例，计提管理费用于第三方经办服务工作。年度考核评估是每年对第三方服务情况进行考核，考核结果不合格的，不再续签合作协议，考核达不到要求的，减少中标份额。（2）明确承办业务内容。医保经办机构承担照护保险基金筹集、支付、结算，业务指导、协议签订、监督审核等管理工作。第三方组建专业上门照护服务队伍，主要负责居家照护及长期居住异地的重度失能人员的经办工作，包括申请受理、上门评定、结论告知、照护补助发放、上门照护服务、异地人员受理评定和补助发放、信息系统开发、上门稽查、争议与投诉举报受理、失能人员复评和照护队伍培训等。（3）签订合作协议。经市政府采购中心公开招标确定第三方专业服务机构后，医保经办机构与第三方签订合作协议，明确第三方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等。合作协议结合考核情况，一年一签。

评定标准化。照护机构实行资格准入和定点管理制，统一准入和退出标准。统一失能评定标准，由市劳动能力鉴定中心作出鉴定结论；对有异议的鉴定结论，由联席会议作出最终评定结论。体现公平、公正、公开原则和权威性、严肃性。（1）失能人员评定标准。按照以支定收、政府总体补助不低于40%等原则，对人均支出、享受人数和各渠道筹资标准进行测算，确定各渠道最低筹资标准和基金总规模。初期筹资标准为城镇居民可支配收入的3‰。对因年老、疾病、伤残导致失能的评定，其标准是按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）逐项评分。（2）评定结论公正权威。日常失能评定由市劳动能力鉴定中心、第三方、医疗保险经办机构共同进行，参保人员先提出申请，经初审、现场审核、邻里社区调查、公示后，对失能评定结果无异议的，由市劳动能力鉴定中心出具评定结论。（3）建立联席会议制度。由人社、财政、民政、卫计等相关部门建立联席会议制度，负责照护保险失能评定复评终审及争议认定等工作，申请人对评定结果有异议的，可向联席会议申诉。联席会议作出的评定结论为最终结论。

结算定额化。南通的照护保险制度目前还处在探索试点阶段，因此从保基本低水平起步，限定服务范围，以帮助失能人员获得一定的独立自主和生活质量为目标，将照护保险的结算方式确定为定额结算，设定的服务方式有3种，符合享受照护保险待遇条件的人员，在评定结论作出次日起，可根据自身实际和需求任选一种服务方式享受其待遇。（1）三种方式支付标准。南通市的照护保险待遇与医保待遇相对独立，在定点服务机构照护床位或居家发生的属于照护保险支付范围及支付标准以内，符合照护目录的费用，不设起付线，由照护保险基金按定点护理机构每天36元、定点养老机构每天25元、居家不超过每月1200元的标准支付。三种支付标准在不同的场合下发挥着不同作用，确保了基金的效用最大化。（2）居家发放照护补贴。另外，南通市还根据照护服务社会化的实际，对居家接受非照护服务机构照护服务的发放照护补助，补助标准为每天15元，按季发放。

成效显著

南通将建立基本照护保险制度列入2016年市政府为民办实事项目，形成了政府统一领导、部门各司其职、统筹协调的运行机制。半年多来，在全市产生了积极反响，取得了健全保障制度、社会广泛认可、百姓普得实惠的效果。目前享受待遇的662人中，59岁以下占比8.7%，60岁至79岁占比29.3%，80岁以上占比62.0%。

同时，制度带来的社会成效也开始初显，突出表现在以下5个方面：

（1）实现社会共济，在社会范围内分担不能自理者个人和家庭的经济负担及护理负担。而且成为养老服务体系的催化剂和黏合剂，有效解决供需之间的矛盾，有利于实现供需合理匹配，促进养老服务业发展。

（2）解决了长期失能者的生活照料问题，减轻失能人员家庭的事务性及经济负担，保障失能人员享受到有质量的服务，提高其生活质量和尊严。同时，有利于建立养老护理、疾病治疗、临终关怀三位一体的保障模式，实现照料护理与疾病治疗的无缝对接。

（3）将失能人员引导到护理机构，减少医保基金的支付压力，增加医疗机构床位周转率，更好地服务参保人员。随着制度的逐步深化，护理方式从粗放的生活护理向精细化的专业照护转变，倒逼定点养老机构提升服务质量、规范经营，有利于促进服务能力提升、群众受益、行业发展的良性循环。

（4）照护保险服务机构有了稳定的资金来源，促进社会照护机构新发展。护工需求和就业渠道将会得到全面拓展，照护工作会被更多求职者认可，有利于培育和建立专业化、规范化的照护队伍，扩大就业渠道、增加就业岗位。

（5）将照护服务纳入了保险待遇范围，提高了保险对象个体的支付能力。而且有利于在宏观上纾解“以医代养”和“社会性住院”造成医疗资源和医保基金浪费的现状。■

作者单位：南通市医保中心