安乐死与生命的自主性原则探究*

刘　刚（中央财经大学马克思主义学院，北京　100081，liugang89@sina.com）



安乐死与生命的自主性原则探究*

刘刚
（中央财经大学马克思主义学院，北京100081，liugang89@sina.com）

〔摘要〕首先，具体阐述了亚里士多德、康德、辛格及蒙森等古希腊学者关于自主性的哲学演变，指出自主是人们自由选择行为的一种方式，人们按照这种方式确定自己的行为和选择，并最终做出决策；其次，从自主的行为、自主的选择和自主的判断三个层面对安乐死中的自主性进行了分析；最后，引用恩格尔哈特的观点对自主性与自由的关系进行了简要分析。

〔关键词〕自主性；安乐死；生命伦理

1　自主性的哲学演变

自主性（Autonomy）首先是一个具有哲学属性的概念，在词源学层面给出的解释中，一般会按照单词的构成解读为autos和nomos，而其古希腊的来源又添加了当时文化和社会的因素，即自我管理、自己做主。而现代意义上的自主更多强调个人的思想和活动属于其自己的，不是由无法控制的动因或原因所主宰，倾向于“个人自主性”，即个人作为能动的主体，在自我的行为、选择与判断中始终是主导的。

自主性的哲学论述，与哲学的理性特点有着很大的关系，并通过苏格拉底、柏拉图等人的思考凝聚起立，作为理性人的特质确立。在亚里士多德的讨论中，将自主性和关于城邦的思考相结合，认为城邦是人和人之间存在和交流的重要组织形式。亚里士多德指出，“当个人被隔离开时他就不再是自足的，就像部分之于整体一样。不能在社会中生存的东西或因为自足而无此需要的东西，就不是城邦的一部分，它要么是野蛮，要么是个神，人类天生就注入了社会本能。人一旦趋于完善，就是最优良的动物，而一旦脱离了法律和公正就会堕落成最恶劣的动物。”［1］

亚里士多德进一步指出，城邦对古希腊人来说还意味着“自给自足”，“城邦并不是为了防止伤害和促进生存而居住在同一地区。如果城邦要存在，那么这些事物必须具备。但即使它们一应俱全，城邦也并不因此而存在。城邦是若干家庭和部族为了分享良好的生活，即自给自足的完美无缺的生活而构成的。”［2］这样的城邦事实上就是自主性的城邦，因此，在这种情况下，作为臣民也具有了自主性的特质。

近代以来，对自主性的讨论最具有代表性的是康德，他将纯粹理性当作道德实践的基础。那么什么样的理性才是纯粹的理性呢？康德认为，如果理性不受任何外在与自身因素的约束，即为纯粹的理性，而其完全的意义就是自由。换句话说，“只有当一个人实践其理性的自由的意志去理解为什么某些规则是对的，然后做出选择用这些规则来约束自己行为的时候，这个人才是在合乎道德地行动。”［3］按照已故哲学学者全增嘏先生的分析，康德将道德分为自律的道德和他律的道德，这里自律的道德就是指有理性者都是自己对自己颁布规律，所以每一个人有自己的目的，有自己的尊严和人格［4］。每个人都按照自己的“实践理性”办事，不接受外来的控制，因而，每个人都得到了自由的发展，自由在这里是不受任何外在的因素的影响和决定的存在。在康德的实践哲学领域中，理性是自由的，不为任何外在的东西决定。在《道德形而上学基础》一书中，康德进一步指出，人之所以是自由的，是因为他是理性存在者，不受经验因素决定。惟有自由的人才能自主自觉地，而不是被迫行善；惟有自主自觉的行为，才有道德价值。

康德哲学强调，人之为人的要素之一便是自决的能力。康德关于人之为人的观念着重点在于所有人的平等价值和普遍尊严，因为所有的理性人均具有双重能力：有能力作为追求自认为好生活的理性计划，有能力尊重他人同样的自我决定的能力。换言之，一个人想成为真正的人，就应该不受约束地决定他的最佳利益所在。自主不仅是道德义务的首要条件，而且要通过行使自主权来塑造自己的生活。如果某人的自主权被剥夺，该人便没有被作为应该受到尊重的人来对待。

许多非康德主义者的现代伦理学家也持有这样的观点，辛格认为，“按照这种思想，尊重自主权是一个基本的伦理原则。”［5］“自主权”意味着选择能力，意味着自己决定并按照此决定行事的能力。有自我意识的理性生物被认为具有这种能力，而不能对摆在自己面前的多种选择项进行思考的生物，就不具备这种所要求意义上的选择能力，因而就不能自主。尤其是，只有那些能够理解正在死亡与继续生存之间的差别生物，才能自主地选择生存。因此，杀害并未选择死亡的生命，就是没有尊重该生命的自主权。由于生死选择几乎是任何人所能做出的最根本的选择，是其他所有选择的基础，杀害没有选择死亡能力的主体，就是对主体的自主权最严重的侵犯。

如果说自主性是人的一种属性，那么自主原理就是一条道德戒律。在M.斯克里芬看来，是一条根本的道德原则。他认为，“在道德问题上，人们拥有同你平等的权利，除非证明是别样的情况。”［6］事实上，他的意思是说人们在道德问题上是平等的。这一原则表明，人们作为具有独特差异性的人，必须拥有选择自己道德修养方式的自由，即行为和选择的自由。

这种道德律在生命伦理学中得到了广泛的使用，始于生命伦理学发展的前20年，自主权被许多学者认为是至高的价值，超过所有其他价值，“为有法定资格的成年人有权选择结束他们的生命和有权拒绝不必要的治疗提供了理论基础。”［7］同时，自主权还被作为自主性原则指导人们的生活和实践。美国生命伦理学家罗纳德·蒙森认为，自主原理可以被描述为“应该允许有理性的个人独立自决。”［8］根据这个阐述，如果我们的行为是我们自己选择和决定的结果的时候，例如自愿安乐死，那么就是在自主地行事。因此，自主和自决是相同的。

蒙森指出，在道德相关的意义上，我们归属于有理性的人类。这个理性的人和康德提到的理性的人是同样意指的。人们可以凭借自己的本性，判断出什么是自己的最佳利益。在康德目的论视域下，即他们是自己的最终目标，而不是为达到其他目标的手段。这样形成的属于他内在的价值，也会得到别人的尊重。此时，对于一个人自主的认知就成了对这个人内在价值的认知，对自主的侵犯就意味着对这个人的理性和人身的侵犯，也是对个人独立的侵犯。

个人独立作为自主性非常重要的前提条件，是不允许受到任何质疑的，辛格曾写道：“尊重独立的原则告诉我们，要允许富有理性的人们根据自己独立的决定去过自己的生活，而不受强迫或干预。如果富有理性的人们独立地选择去死，那么对独立的尊重之心将引导我们帮助他们去做他们所选择的事情。”［8］辛格的这种认识，表达出了很多绝症患者的心声。既然“我”是一个具有独立意识的人，那么就有权利决定自己生命的去向。在安乐死所争论的怎么样的死才是符合道德伦理的，是这一观点最现实的体现。而此处的合道德性，一方面是符合社会大众的道德，另一方面则是个人的道德。个人道德建立的基础是对个人生命绝对的重视和对个人尊严绝对的维护。离开了生命就不可能去谈论任何自主的问题。著名学者库瑟认为，“我们应当尊重其他人按照其自己的决断来行动的自由，这并不再是一种程序上的原则，而是一种富有内容的关于‘好生活’的观念，在这种生活中，‘自主性’超出了其他在道德上有意义的考量。”

自主是人们自由选择行为的一种方式，人们按照这种方式确定自己的行为和选择，并最终做出决策。生命伦理学家托马斯·香农认为，这样的自主性必须包含着两种因素：第一，思考行为计划的能力，能够审查各种选择，并在其中做出区分；第二，有能力将计划变成行动，包含着完成事情的能力［9］。

2　安乐死中自主性的三个层面

在安乐死中，自主之所以重要，不仅因为它是道德责任的一个条件，更重要的是个人正在通过实施自主来塑造自己的生活，做出有关自己生命和身体的种种决定。个人对于生活的这种自决的塑造是自己权利的一种体现。一个患者可以选择安祥平静的死去，也可以选择痛苦的等待新技术的出现治愈自己的疾病。同样选择安乐死的患者可以完全遵从自主性的原则，做出有利于生命的最佳决定。为了更好的理解自主，我们将其与三个相互联系的方面结合起来，即将自主纳入到行为、选择和判断的情境中。

2.1自主的行为

1998年3月24日，一个85岁的妇女在美国俄勒冈州法律授权医生可以为晚期病人开医嘱结束生命的条件下，成为《尊严死亡法》颁布以来首位选择医助自杀的人。

这个妇女居住在波特兰市，患有晚期乳癌，医生估计活不过两月，因此最终选择用一杯白兰地送服了一剂致命巴比妥盐酸离开。在死前两天的一个自制录音带中，她说期盼死亡尽早到来，“我会从我承受的所有痛苦中解脱出来”“我不能再像这样让自己活几个月了。”

俄勒冈州是美国第一个通过尊严死亡法案的州，尊严死亡可以看作是对俄勒冈州居民自主权利的一种维护，即在合程序的前提下，他们可以选择安乐死。

分子生物学家雅克·莫诺曾经指出，生命系统有三大特征：①生命是赋有目的性和计划性的客体，这个目的性是在结构中显示出来的，并决定了其行为与行动。其目的是指向维护自己及其物种的生存和繁殖。②自主形态的发生。不是依赖外力，而是从内部自己构造自己，能自我维持、自我更新、自我生长和自我修复。③繁殖的不变性，即物种特有的内容代代相传［10］。这里的自主可以被看作是最基本的生物学形态，是形成自主性原则的基础和出发点，没有这样的基础性存在，就不可能有自主在道德中的使用和实现。

在道德相关的意义上，自主与人的理性是相关的，在此前提下，可以判断什么对自己是最有利的。这就符合了康德所说的每个人都是自己的目标而不是达到其他目标的手段。按照生命系统的要义，自主是一种源自人内部的存在，具有内在的价值，这就意味着别人有义务尊重这样的价值。因此，对自主的认知就是对人的内在价值的认知，也是对人的存在的认识。

在自愿安乐死中，自愿必然包含着自主的因素，即基于意志和其所表达之意愿而实施的死亡，这种意志或意愿又通过特定的行为表现出来。如果患者的选择得到了法律的认可，她的行为的自主全部的或者部分的得到了尊重。此时，在道德和法律的意义上，自主和个人的理性通过对患者行为的认可而得到了认知。而在另外的一些案例中，情况就没有这么如意了。患者的行为本身受到了很多的限制，使得他不能完全的做出自主的行为，“在这种情况下，尽管可能没有人故意试图侵犯病人的自主权，但社会和心理因素构成的力量迫使患者觉得除了照别人说的做以外，别无选择。”［8］

2.2自主的选择

美国学者康瓦特和波特就死亡的选择和控制问题展开过一场对话。他们一致认为自主原则给了有能力的病人选择拒绝或中止治疗的权利。波特进一步指出，只有在医生探明病人拒绝治疗的原因，甚至要与其进行探讨，使其放弃任何可能影响其做出决定的偏见之后，医生才应该停止治疗。

康瓦特并不否认波特的这一观点，但是他倾向于赞同医生需要接受病人的决定。康瓦特根据自己的经历强调说，剧烈的疼痛不允许些许的耽误，不应该强迫患者忍受他们不愿忍受的疾病，尽管他们可能很高兴自己活下来，但这并不能成为侵犯他们自主和强迫他们治疗的理由。对康瓦特来说，尊重自主性意味着承认病人可以自由地做出正确的或者错误的选择［11］。

在这段对话中，自主是他们认可的概念，但他们的关注点在面对具体的事实上发生了分歧。波特的观点深入到了患者和医生的实际中，认为需要了解具体的情况，然后才能做出决定。而且，他的这种看法也是当前医学中最主流的看法，包括在安乐死的案例中，自愿的选择一定是在具体的知道患者有安乐死意愿的前提下执行的，否则就会导致谋杀。

康瓦特的理解更加强调患者的感受。他对自主的思考完全根植于患者的现实处境。他的意思表明，控制自己身体是人一种与生俱来的权利，不是一个人向别人、向社会、向本人治疗医生、向本人亲属请求得来的。没有其本人的同意，任何人不得对其有任何的行动，自主的这种绝对的权利是我们得以存在的关键。

康瓦特站在临床医学实践的角度进一步指出，“医学实验遵循的那些原理，古人就已说出了，在拉丁语中有此文字记载：我的病人的健康是最高的考量与毫不损害。拉丁语所接受的又是古希腊的模式。同样，知情同意原则很少是新的东西，这一原则来自于自决权。甚至在像动物实验这样针锋相对的主题里，我们也能以普遍认同的基本原则来证明。”［12］

与传统的拉丁文宣言相反，现代医学在其发展过程中，发生了根本的范式转换，即它不再以保全一个人的生命为唯一的目的。传统医学的宗旨是为了生命而让其活着，将病人的健康和不损害他的生命作为首要的原则坚持。现代的医学，在安乐死的实施过程中，已经转化为可以选择性的让对象死亡。健康依然是考虑的首要因素，但是在不能保证健康的情况下，“损害”的生命可以归结为死亡。在传统医学里，人的生命没有向死亡开放，而在现代医学中，生命的过程是和死亡相关联的。传统医学中单向的模式转变为现代医学中双向的过程。

在传统医学中，医生对于患者的治疗所显现出来的权威性在医患关系之间占据了主导权，患者对自己生命的自决权很少能够体现在治疗过程中。现代医学的发展，伴随着自中世纪以来人的重新发现和人的价值的再认识，使知情同意的生命伦理学原则显现出了强大的生命力，作为患者的“他者”平等的相对于医务人员，对自己的身体有着由相对到绝对的自决权。这一过程的演变伴随着的是医学技术的进步以及对人的认识的不断深入。传统的医学道德在新的技术面前，不得不改变自己的存在内容和方式，以便能够适应“新人类”的需要。作为对象性存在的患者不仅在医务人员那里争取了自己的权利，更加重要的是对于自己生命的支配权，即自决权。

辛格认为，传统的观点主张行为乃是自主人的所作所为，由于行为科学采用了物理学和生物学的方略，自主人被环境所取代，正是在环境中人类才得以进化。个人的行为才得以形成和维持。人们早就知道，人的行为在很大程度上应归于先前的事件，环境比人更应该对人的行为负责［5］。

自愿安乐死的语境决定，患者为了维护自己的自主权和尊严，就需要签署一些相关的文件，例如生前遗嘱或者临终意愿。这些文件一方面是对自己生命尊严的维护，另一个方面是自己向自我人生的妥协。每一个个体都是相对独立的存在体，有其自身的文化，这种文化虽然受到了社会环境的影响，但并不能否认其独立性的存在。斯金纳指出，我们生活在相倚的联系之中，在这种联系之中，我们建立了自己的文化，并成为自主人。一个人的离开，也就意味着这个人文化的结束。因为每一个个体的生活是不可复制的，这决定了形成的文化也是独特的。斯金纳认为：“个人主义所面临的最困难的问题之一就是死亡，他是人不可逃避的命运，是对自己和尊严的致命打击，不过人们很少认识到这一点，行为的遥远后果只能借助于文化习俗才可对行为产生影响，死亡就是这样的后果之一。我们随时看到他人的死亡，对此，帕斯卡尔曾经做过一个著名的比喻：‘试想一群带着镣铐的人，他们全被判处了死刑，其中有一部分人每天都在其他人的众目睽睽之下被屠杀，那些暂时活着的人从前者的命运中知道自己的命运，他们悲哀的等待着结局的到来。这就是人类的境况。’但是个人主义者却有特别的理由惧怕死亡，这不是由宗教造成的，而是自由和尊严文献所促成的。这一特别理由就是个人覆灭的前景。”［13］每一个死去的人什么都带不走，包括他的文化是要保留下来的。但是这一点不能成为这个人惧怕死亡的理由，在活着与保有文化之间，一般的人都会选择健康的活着，要看看这个世界到底要变成什么样子。为了维持自己的自由和尊严，他曾拒绝了替过去做出贡献，因此也就必然断绝了对未来的一切愿望。

2.3自主的判断

在一个判断中，往往会涉及很多因素，使这个判断的过程变得复杂。而一个判断的合理性与做出这个决策时所涉及信息的真实性有着很直接的关系。因此，在这里的自主就必须以生命伦理学的知情同意原则作为前提条件。

知情同意的伦理原则与自主有着直接的关系，即要求医务人员在通常的医学实践中以尊重患者为前提。而这样的尊重是建立在掌握一定信息知识的基础之上。知情的一个基本条件是病人和家属有一定的文化基础和必要的理解能力，能够明白在整个治疗过程中医生对于病情的描述，而建立在知情基础上的同意则更多的属于判断层面，即决定是否采取相应的措施维持或者是撤销治疗。但因为文化等的差异，知情同意在中西方的使用中也表现出了不一样的特点，例如中国人在做出决定时有着很强的家族观念，此时患者家庭共同的决定权起着很大的作用；而西方人尊重的是患者个人的人格，尊严是对自己身体的控制和决定权，包括个人身体的隐私权。这两种观念的出发点是一致的，但在具体的判断中表现出了很大的差异。

知情同意在实现中面临着很多的困难。在临床案例中，当患有绝症的病人，在得知自己有可能在痛苦中离开时，首先询问医生自己的病还能不能治疗，其次是如果不能治疗的话，有没有什么办法能够让自己死的不痛苦。这两点表明患者想知道关于自己生命的信息。而信息则是保护和维护自主权的关键所在。在这里可以有两种假设，第一种假设是我们完全告诉了病人相关的医疗模式和可能的风险，其结果是其可以按照自己的意愿和价值判断在自己的生命最后的阶段做一些事情。另外一种假设是，医生只告诉了患者一部分信息，此时，他就不可能确定自己会承担什么样的风险，会遭受什么样的痛苦。没有为病人提供确定信息的医生在一定程度上会影响病人做出决策，也就限制了病人的自主权。

在荷兰的安乐死实施条件中，有一条明确的规定，即“病人的决定是以充分的信息为基础的，是自由的和可持续的。”这里的信息，不仅指病人提出的安乐死请求，以及这种请求没有任何的疑点，还包括试图找到的合理的办法替代安乐死以及从医生这一方给出的合理判断。单独病人做出的同意，并不一定必然的蕴含着自主，只有在知情的前提下做出的决策，才是没有限制的自主。因此，可以看出，决策、自主和知情之间有着密切的关系。

在我国安乐死的发展中，在对安乐死的概念、范畴和分类有了基本认知之后，进一步的思考成为趋势，在这个过程中，如何结合我国的国情，并提出适合我国自愿安乐死发展的自主理论及实践对策是主要的现实问题。

在将近30年的发展过程中，和其他没有合法化的国家一样，道德伦理的诉求和法律的探究是主要的两个方面。就道德伦理而言，源自于传统文化中的价值观、行为方式和社会制度等因素影响着患者的决定，使其自主的行为、决策和判断成为“生命、心理和情境”的融合体。就法律而言，自愿的诉求在没有合法化的前提下，会变成为一种对“自主性”的诠释，最终会回归到对人的基本权利的讨论中。因此，理性化和合法化将是我国安乐死发展的方向，也是解决现实问题的出路。而对自主性的认知、对尊严问题的考察及对自愿的理解等将是理性化的主要内容。

3　结语

自由作为自主性的前提预设条件，在行为、选择和判断中起着非常重要的作用。恩格尔哈特认为，这样的自由，至少包含着三种意思：有能力进行选择；不受已做的承诺或得到辩护的权威的限制；没有受到强迫。［15］

有能力进行选择的主体是有能力作为道德的主体，就自己所面临的情况做出自由的选择；进一步讲，他不仅能够理解自己的行为本身，而且还能够理解伴随着这种行为的选择和决策可能带来的后果，即对于这些后果能够承担相应的责任。在我们将自主性作为安乐死和生命中最基本的道德原则预设时，事实上，也表明了所有行为和选择的道德主体都有权利对他们自己采取行动，例如，是否接受安乐死以及什么时候实施安乐死。

在自由的第二种意思中，提到的是不受以前对别人做出承诺的阻碍。例如，在没有患病的情况下，签署过临终遗嘱，而当死亡真正到来的时候，却没有勇气做出和上述一样的决定。在社会关系中存在的人们，事实上已经将自己的一部分自由让渡给了社会。在安乐死的执行过程中，病人将自己对于身体的部分处理权让给了医护人员。“在这种契约性的服务形式中，个人把原本是他们自己的权利转让给了其他人，”［14］从而形成了一种新的关系。之前的承诺在这种新的关系中需要被重新定义。

最后，会不会出现这样的情况，即在有能力选择和不受承诺的限制下，仍然发现自己会处于某种强迫之下呢？在自主原理中，特别强调了行为和选择本身在任何强迫的情况下是没有约束力的。恩格尔哈特指出，“有效的同意一定要在不使用那些使人降低为单纯的手段的策略的情况下来获得，因为那些策略废除了同意的有效性。”［15］这里还隐含一个重要的内容，即这种手段和方法有可能对道德主体所获得的该有的信息造成干扰，从而不能做出合理的选择和决策。

〔参考文献〕

［1］亚里士多德.亚里士多德全集：第9卷［M］.北京：商务印书馆，1985：7.

［2］亚里士多德.政治学［M］.北京：商务印书馆，1981：1280.

［3］格雷戈里E·彭斯.医学伦理学经典案例［M］.聂精保.译.长沙：湖南科学技术出版社，2010：19，24.

［4］全增嘏.西方哲学史：下［M］.上海：上海人民出版社，1985：79.

［5］彼得·辛格.实践伦理学［M］.刘莘.译.北京：东方出版社，2005：184，190.

［6］雅克·蒂洛.伦理学与生活［M］.程立显，刘建. 译.北京：世界图书出版公司，2008：153.

［7］罗纳德·蒙森.干预与反思：医学伦理学基本问题（一）［M］.林侠.译.北京：首都师范大学出版社，2010：52，54.

［8］张毅.安乐死论争与第三条路线的法律评价［J］.中国刑事法杂志，2002（3）：116。

［9］托马斯·香农.生命伦理学导论［M］.肖巍.译.哈尔滨：黑龙江人民出版社，2004：19.

［10］雅克·莫诺.偶然性和必然性［M］.上海：上海人民出版社，1977：5，9.

［11］Cowart D，Burt R.Confronting Death：Who Choose，Who ControlA Dialogue Between Dax Cowart and Robert Burt［J］.Hastings Center RePort，1998，28 （1）：14-24.

［12］奥特弗利德·赫费.作为现代化之代价的道德——应用伦理学前沿问题研究［M］.邓安庆，朱更生.译.上海：上海世纪出版集团，2005：4.

［13］B.F.斯金纳.超越自由与尊严［M］.王映桥，栗爱平.译.陈维刚.校.贵阳：贵州人民出版社，1988：189.

［14］H.T.恩格尔哈特.生命伦理学基础［M］.范瑞平.译.北京：北京大学出版社，2006：307-309.

〔修回日期2015-11-20〕

〔编辑王明旭〕

·护理伦理·

Dlscusslon on Euthanasla and the PrlnclPle of Autonom y

LIU Gang
（School of Marxism，Central University of Finance and Economics，Beijing 100081，China，E-mail：liugang89@sina.com）

Abstract：At the beginning，the author sPecifically addressed Aristotle，Kant，Singh and Mommsen and other ancient Greek scholar on the PhilosoPhical evolution of autonomy，and Pointed out that autonomy was a way of that PeoPle choose behaviors freely and determine their behavior and selection in this way and make final decisions. Secondly，autonomy in euthanasiawas analyzed in the terms of autonomous behavior，autonomous selection and au_ tonomous determination.Finally，the author analyzed the relationshiPbetween autonomy and freedom briefly in eu_ thanasia and cited Engelhardt's views.

Key words：Autonomy；Euthanasia；Bioethics

〔收稿日期2015-09-13〕

*基金项目：国家社科基金重大项目“生物哲学重要问题研究”（14ZDB171）阶段性成果

〔中图分类号〕R-052

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1001-8565（2016）01-0158-05