医疗知情同意效果层次初探

王军芬（宁波市江东区东柳街道社区卫生服务中心，浙江　宁波　315040，351107918@qq.com）



医疗知情同意效果层次初探

王军芬
（宁波市江东区东柳街道社区卫生服务中心，浙江宁波315040，351107918@qq.com）

〔摘要〕针对目前把知情同意作为避免或对抗纠纷、诉讼主要手段的现状，尝试性地提出了医疗知情同意效果分层的概念，旨在赋予知情同意更深层次的内涵。高质量的知情同意源于高质量的医疗告知，熟知医疗告知的原则和影响知情同意的因素，是追求高质量知情同意必备的前提。

〔关键词〕医疗知情同意；医疗告知；医患关系；医学人文

随着社会的进步和医学模式的转变，患者的知情同意权越来越受到重视和尊重，甚至被赋予了新的内涵，医疗知情同意的效果不能只着眼于“没有纠纷和诉讼”，而应有更高的追求。

1　有关医疗知情同意的概念

1.1医疗告知

医疗告知是医方的一项法定义务。《执业医师法》规定，医师应当如实向患者及其家属告知病情，以保障患方的知情权。在此过程中还应避免对患者产生不利的后果（注意义务）［1］。医务人员充分、恰当地履行告知义务，是患者行使知情同意权的前提。

1.2知情同意

知情同意权是生命伦理学的核心概念和基本原则［2］。知情同意权是指患者在接受医疗服务时，享有知晓自己病情、知晓医务人员所采取的诊疗措施，并自主选择合适诊治决策的权利［3］。知情同意权是患方的一项法定权利，可分为知情权和同意权两个方面。患方享有的医疗知情权非常广泛，相应的法律、法规都有明确的规定。

知情同意的效果是指患者在接受医生的医疗告知后，知情同意的最终结果。知情同意的效果的涉及面很广，诊疗上的知情同意效果是指基于医疗告知，病人对某种诊疗行为或接受认同，或否定反对，或观念转变的一种行为。

2　医疗知情同意效果的层次

医疗知情同意效果的层次划分，是根据知情同意效果的质量，首先体现在对患者利益的最大保护，给予知情同意效果分析、评价、归类的过程。这是一次较新的探索，这种探索拓展了知情同意内在的含义，并具有一定的可操作性。笔者将医疗知情同意的效果分为三个层次。

2.1基本层次

基本层次是指没有纠纷诉讼。当一个医疗过程在进行或完成后，无论医疗的结果如何，也不论患者是否满意，从表面看，没有纠纷诉讼，这应属于基本的医疗知情同意效果范畴。基本层次的实现，是基于对病情的基本把握和告知要件的熟练掌握。医疗知情同意效果的基本层次，是目前医疗行业追求的目标，但绝不是医学伦理学追求的境界。

2.2理想层次

2.2.1患方的认同和配合。

通过医生的告知，患方认同医生的告知并乐于配合。例如，对一个患呼吸道感染的患儿，在许多情况下，医生可以通过详尽的医疗告知，包括医生通过仔细地听诊和教家长回家后数患儿的呼吸次数，就可以对是否有肺炎的发生有初步判断，从而拒绝家长提出的X线胸部检查的要求。如果家长认同了医生的告知，并能遵循医生的医嘱，就可以认为知情同意的效果达到了理想层次。

2.2.2患方的理解和包容。

由于医学的不确定性及患者个体的差异性，一方面，医生很难在告知时面面俱到，把各种情况都考虑到；另一方面，无论医生做出怎样的努力，也有可能出现不利于患方的结果。在此种情境下，如果能得到患方的理解和包容，这就达到了知情同意的理想层次。

知情同意效果的理想层次是在医生精湛医术的前提下，通过对服务对象的全方位认识，并掌握一定的告知技巧，才有可能实现。当然，这还需要患方理智的接受。目前，影响知情同意理想层次实现的主要原因，是医疗环境的不成熟和非理性化。

2.3最高层次

最高层次是指健康观念的转变或健康理念的树立。这一层次的实现，需要医生具备高尚的道德修养，视患者为亲人，既要有耐心，也要有爱心。例如，当面对一个患心血管疾病的患者时，医生在告知检查和治疗风险、用药的作用等时，还要告知罹患该疾病的病因、诱因，以及饮食、锻炼、心态、烟酒等与该病的关系等。针对具体的患者，通过制定详尽的告知计划，促使患者树立信心、转变观念，改变不良的生活习惯。如果患者最后做到了这一点，就属于知情同意效果的最高层次。

口头、书面、行为三位一体的告知，是实现最高层次常用且有效的方法。在疾病状态下，患者比较容易接受医生的告知，从而转变观念。

3　医疗知情同意效果分层的意义和必要性

医疗知情同意效果分层的意义，就是通过对其效果的细化、分解，凸显高层次效果的社会价值和人文情怀，从而为追求高质量的知情同意效果树立起目标。健康作为医学的终极目的，高质量的知情同意不但为达到此目的提供了有力的保障，也是尊重人的重要方式，更是以人为本的必然要求［4］。

3.1人文需要

知情同意效果的分层，为知情同意的人文追求创立了新的标杆。诚然，治愈某一个疾病且没有纠纷诉讼是医患共同的追求目标，在此基础上医患之间有了精神上的交融和默契，甚至使患者获得了长远受益的理念，这更应成为医患共同追求的目标。与医学科学的突飞猛进相比，医学的人文思想和人文追求明显滞后，但如果每一个医务工作者都能在自己高尚、平凡、繁杂且需要一定的信仰而支撑的职业中［5］，树立起人文意识，从点滴做起，这样的局面必然会得到改观。医疗知情同意的效果，不能仅限于没有纠纷诉讼，而是要更充分地尊重患者的人身权益，体现伦理学特有的人文情怀，追求社会利益和患方利益最大化。

3.2现实需要

3.2.1有助于医疗告知向“理智人标准”靠拢。

目前，由于知情同意的出发点是对抗纠纷诉讼，所以，在相关语言的表述和知情同意书的设计方面等都是以此为中心，这必然促成了告知-知情-同意在某些方面的畸形发展。在医疗实践中，面对某一具体病例，医生在告知时提供信息的标准有二：其一，从医生的角度出发，是所谓的“专业标准”，即在类似情况下，一般医生愿意或必须提供的信息；其二，从患者的角度出发，是所谓的“理智人标准”，即一个有理智的人想要得到的信息。但现实的情况是，大部分患者只能被动签字，因为现在的医疗告知依照的多是“专业标准”，于是，知情同意书往往措辞艰涩、庞杂、专业术语过多等，且普遍忽视了“注意义务”。此外，重视高风险的“大手术”之类的告知和知情同意，而忽视在低风险的“琐碎的医疗行为”中的告知和知情同意等，这些都是追求低层次知情同意效果的恶果。

3.2.2有助于提升知情同意的全面功能。

医疗知情同意的功能是多方面的，譬如，人文功能、预备功能、配合功能、减压功能、解惑功能、防御功能等，但目前的现状是，“防御功能”被过分突出和强化——医生的自我保护之盾。目前急需对知情同意“防御”功能之外其他功能的提升和弘扬。

3.2.3是探讨和研究知情同意多元化的途径之一。

医疗告知有其局限性，在医疗告知尚有其局限性的前提下，患方又多为非医学专业人士，那么知情也就只能是相对知情，同意也就只能是“有限”和“无奈”的同意，所以，围绕知情同意的问题还有很多。

3.2.4是改善目前医患关系紧张的切入点。

医疗知情同意之理想层次和最高层次的获得，是爱心的产物，只有医方把患方视为亲人，付出真情实感，做实实在在的工作，才有可能实现。在这个过程中自然会促进了解，消除误解，密切关系。

3.3管理需要

知情同意效果的分层，为医疗质量管理赋予了新的内涵。在目前的医疗质量管理体系中，把是否有纠纷诉讼作为评价服务质量重要的指标，而缺少对医疗服务（包括知情同意的效果）深层次的评价和考核，也就是说只有“罚劣”，而没有“奖优”。换句话说，目前对知情同意，只“定性”不“定量”，这显然是管理的不足之处。社会效益，应该是医疗质量最重要的内涵之一。

在目前的医疗质量管理体系中，把知情同意的效果层次作为医疗服务绩效评价的指标是必须的，也是合理和可行的。知情同意的效果层次，既可作为服务满意度指标（技术和态度指标），又可作为效果、效益的指标。

4　医疗告知的原则和影响知情同意效果的因素

医疗告知首先必须是遵循原则的告知，并要充分估计到影响知情同意效果的因素。

4.1医疗告知的原则

4.1.1同情原则。

同情心是衡量医生品德、修养和学术的重要标准。富有同情心的医疗告知相比冷冰冰“例行公事”的医疗告知，其效果是不言而喻的。

4.1.2互动原则。

医患之间的互动，能更深层次地了解双方的思想动态。一方面可以及时发现问题，修改和补充医疗告知的事项；另一方面可以有的放矢地答疑解惑，从而使医疗告知更趋完善。

4.1.3诚信原则。

从诚信相处到诚信相告，医患之间的配合，直接关系到医疗服务质量和医疗告知的效率和效果。没有诚信的告知，结果只能是事与愿违。

4.1.4平等原则。

患者与医生是完全平等的社会人。有了平等，才有信任，信任是一切医患关系的基础。目前医患不平等就是医患信任出现问题的具体表现。

4.2影响知情同意效果的因素

4.2.1医生的个人因素。

医生应时时加强人文思想，不断提高道德修养。人文知识的欠缺，必然导致知识结构的欠缺，从而导致对疾病认识的欠缺［6］。医生只有从患者利益出发，处处为患者着想，才有可能给予患者真实、全面，符合医学科学的告知。

医患沟通是获得高质量的知情同意最重要的部分。在医患沟通这个信息传递的过程中，医患双方可以充分地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通，有助于患者树立正确的医学观，从而达到理解和协调的愿景［7］。沟通和交流需要艺术，语言中流露出的浓浓关怀，不但有治疗作用，还会使患者对医生个人的情感做出反映，从而影响知情同意的效果。

若医生的临床经验有限，业务水平不强，缺乏对疾病治疗和控制的能力，就不能充分地估计病情的发展、演化和预后，当然也就不可能提供高质量的告知。如果告知有瑕疵，甚至有错误，自然就不会有高质量的告知效果。医生的风险意识会提高其告知的自觉性，掌握相关的法律法规知识会使告知更全面、更到位、更符合规范。

4.2.2患者的个人因素。

患者的性格、品德、经济条件、文化水平、知识结构、家庭环境等，对告知的理解和接受程度，以及对医疗结果的期望和对医生的理解，甚至宽容度，都会影响告知-知情-同意的质量。在现实的医疗实践中，最常见的情况是，患者缺乏知情同意的意识，习惯被动的接受和服从，把知情同意认为是遵从医嘱［8］，不求完全知情，也不发表反对意见，一切都听医生的。

4.2.3社会因素。

医疗行为是社会行为的一部分，势必受社会因素的影响。良好的社会风气，大众所具有的文化素养等一切具有正能量的事物，都会对取得满意的知情同意效果起到积极的推动作用，反之，就会有阻碍作用。

4.2.4医疗环境和疾病的性质。

基层医院，由于医疗条件和设备有限，对某些疾病的早期，很难做出准确的诊断和治疗。对急诊、少见病、复杂病，也很难在第一时间做出全面、准确的判断，从而影响告知的预见性和准确性，这就要求每个医院必须制订出一套最切合自身实际情况的告知范本。

4.2.5医学的特殊性和局限性。

医学是一门不断探索、不断发展的科学，由于医学的不确定性和人体的个体差异，医生很难全面认识每一个特定患者与其疾病的所有情况，当然也就无法完美地告知全部相关的医疗信息。

〔参考文献〕

［1］王东，陈家玉，罗云海，等.医务人员职业素质与执业法律知识［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：230.

［2］朱伟.生命伦理学中的知情同意［M］.上海：复旦大学出版社，2009：42.

［3］丘祥兴，孙福川.医学伦理学：第三版［M］.北京：人民卫生出版社，2008：74.

［4］王珍娥，李鹏，李静.知情同意的演变及发展［J］.中华医史，2011，41（5）：279.

［5］王一方.医学是什么［M］.北京：北京大学出版社，2010：4.

［6］李娟，李莉，庄红平，等.医患沟通不良的心理分析［J］.中国医学伦理学，2012，23（3）：16.

［7］梁万年，郭爱民.全科医学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2008：149.

［8］张伟，王磊，彭粒，等.知情同意临床应运的问题和改进［J］.中国药师，2012，15（12）：1082.

〔修回日期2015-11-10〕

〔编辑商丹〕

Prellm lnary Research on the Layered Effect of M edlcal Informed Consent

WANG Junfen
（Health Service Center，Jiangdong District EastWillow Street Community，Ningbo 315040，China，E-mail：351107918@qq.com）

Abstract：The informed consent was regarded as the main means to avoid or confrontmedical disPutes and lawsuits.In view of the above issue，this PaPer tried to Put forward a concePt ofmedical consent layered effect to give informed consenta deePermeaning.The high-quality informed consent is from the high-qualitymedical dis_ closure.Knowing the PrinciPles ofmedical disclosure and influential factors of informed consentwell is the Premise to Pursuit high-quality informed consent.

Key words：Medical Informed Consent；Medical Disclosure；Doctor-Patient RelationshiP；Medical Humanity

〔收稿日期2015-09-04〕

〔中图分类号〕R-052

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1001-8565（2016）01-0148-03