医患交流技巧的回顾性研究

张佳钰，梁景平（上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科，上海　200011，kom_zjy@126.com）



医患交流技巧的回顾性研究

张佳钰，梁景平*
（上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科，上海200011，kom_zjy@126.com）

〔摘要〕有效的医患交流在构建和谐医患关系中起着举足轻重的作用。在部分高品质的医疗保健中它更如同一种医学艺术处于核心地位。大多患者的不满和抱怨常常源于医患关系的破裂，但仍有许多医生高估了自己的交流能力。多年来，频发的伤医事件再次使得医患关系成为热点话题。就国内外关于医患交流的文献报道做了综述，并就如何使得医患交流更艺术进行回顾研究。

〔关键词〕医患交流；医患关系；沟通技巧；医患沟通艺术

长久以来，医学作为一门艺术，它的魅力和创造力正在于医生和患者之间微妙的人际关系［1］。

一名合格医生的交流能力和人际交往能力是由多方面组成的，包括收集有助于进行精确诊断的会话信息、适时提供健康咨询、给予可行的治疗方案以及建立互信的医患关系［2-3］。掌握这些医疗行为中的核心临床技巧与获得最佳疗效以及使患者满意一样，都是医疗保健的终极目标［4-5］。

在一次成功的治疗过程中，仅依靠最基础的交流技巧是难以创造和维持良好的医患关系的。良好的医患关系还应该包括双方分享对疾病的感受和认知，共同制定治疗的目标以及必要的心理支持［2-6］。人际交往的技巧大多建立在基础交流技巧之上，恰当的交流可以使得以患者为中心的治疗和以医生为中心的治疗得到较好的结合［2-3］。

1　有效交流的收益

有效的医患交流是临床工作的核心组成部分。它几乎与每个医疗环节都息息相关，可谓一门医学艺术［6］。当前医患交流的3个主要目标是：创建良好的医患关系，促进双方的信息沟通，与患者共同制定治疗方案［6］。医生的“椅旁态度”决定了医患交流的有效程度，同时也是患者评估医生业务水平高低的首要途径［6］。

良好的医患交流有助于平复患者就医的焦虑情绪以及与病情相关的有效信息的获取，从而更好地掌握患者的需求，对疾病的认知程度以及就医期望［3］。患者眼中良好的医患交流更像是一种医生对患者的关心，主要表现在能与他们分享有利于明确诊断疾病的相关信息，提供诊疗建议并在整个治疗过程中与他们持续沟通［7］。大部分患者只在治疗效果明确的情况下才会同意医生提出的治疗方案以及术后医嘱［8］。

2　存在的问题

医患交流作为医患关系中的重要组成部分目前仍然存在较多问题，例如患者的焦虑和恐惧，医生长期处于超负荷工作状态，担心被患者投诉，惧怕受到身体或言语的伤害以及患者一些不切实际的治疗希望等。

2.1医生交流技巧的退化

研究发现交流技巧课在医学生学习课程中所占的比例正在逐渐减少，而随着时间的推移，在职医生也逐渐失去了对患者整体的关注［9］。枯燥乏味的医疗培训，特别是实习阶段和住院医师阶段，压抑了医生的工作热情。充满专业术语的标准化术前谈话也时常会受到患者的抱怨［9］。

2.2信息交流缺陷

医患交流是一个复杂的过程。由于患者对于疾病的认识存在着不可避免的局限性，所以在治疗目的、治疗过程中会遇到的困难以及对治疗预后的期望等方面与医生之间可能会产生严重误解，这些误解通常被认为是医患交流过程中的潜在缺陷［10］。患者在做选择时很可能受到这些重要因素的影响，而患者的选择很可能直接关系到疾病的治疗效果以及自身的预后情况。

2.3医生的回避行为

有研究发现医生经常会回避与患者讨论疾病的社会影响或情绪影响，因为如果没有足够的时间让医生与患者充分交流，或者是医生掌握的文献报道并不全面时，讨论该话题会让不少医生觉得痛苦。这种回避行为通常使医生带着消极情绪工作，而患者由于缺乏这部分交流信息，在就医时常常会更加紧张［11］。患者的紧张情绪可能会使其遗忘或不愿告诉医生与疾病相关的症状，从而增加了医生的诊断难度，甚至耽误疾病的治疗［11］。

2.4协作带来的沮丧

内科医生在告知患者自己对病症的关注焦点以及治疗期望的同时，也希望从患者口中获取更多既往史，但有研究发现这种交流方式更容易使患者出现沮丧情绪。这种较强势的交流方式加上医患交流本身的性质，使得患者畏惧对医生当面提出说明病情的要求或是对其他信息的渴望。患者会觉得被剥夺了选择的权利，而医生制定的治疗方案与患者自身的治疗期望也常常大相径庭。所以，解释说明不充分会导致患者的不理解或误解，而医患之间理解的偏差很可能会导致治疗的失败［9］。

2.5来自患者的反对

如今，患者已经认识到自己不再是只能被动接受的弱势群体，并时常质疑或挑战社会赋予医生的专业权威。他们通过积极重组专业信息来支持自己的观点，整合自己的知识和亲身经历亦或道听途说的“他山之石”，从而明确或含蓄地抵制着医生真正想传达给他们的信息。留意周遭的社会关系和社会环境会发现这种情况时常发生，更重要的是有愈演愈烈的趋势［12］。Lee和Garvin研究指出，不平等、社会体制、结构缺陷是医疗卫生行业中产生问题的主要因素。

3　改进的策略

3.1交流技巧

交流技巧涉及形式和内容两个方面。细心倾听、换位思考和开放式问答都是良好交流技巧的方法。通过细心倾听可以使患者感受到医生对自己的关心。Baile等报道，患者往往把医生作为其重要的心理支持来源之一［10］。换位思考是提供这种支持最有效的方法，它可以减少患者的孤立感，体会他们的感受，并对他们可能产生的想法进行预判。而开放式问答这种形式使得患者就医时的焦虑情绪得到缓解。改善医患沟通技巧常常会增加患者的参与感，使得患者更愿意遵从医生建议的治疗方案。同时也会影响到患者的满意度、依从性，使疗效得以保证并使有限的医疗资源得以充分利用［6］。

在日常工作中，告知患者负面消息总是一项复杂且具有挑战的交流任务［10］。建立良好的医患关系在告知负面消息时尤为重要。相关因素包括了患者本人的看法，医患双方信息的共享程度，患者的文化程度以及患者的预期。交流时存在误解会产生严重的影响，因为它可能会妨碍患者对疾病的认识，对治疗的预期，或是对治疗计划定制的参与情况。此外，误解还会降低患者对诊疗过程的满意度和对治疗成功率的期望，并可能妨碍后续心理治疗的跟进［10］。

3.2交流训练

医生并不是天生就有良好的沟通技巧，但是，他们更善于理解良好医患沟通的理论，学习和练习这些技巧。在一些特殊情况下，还能够改变他们的沟通方式。有研究表明，交流技巧的改进有助于改善医患关系。但是，改进的交流方式可能会随着时间的推移而逐渐失去原有效果。所以，定期收集针对现行交流方式的反馈信息将有助于开发新的交流技巧［13］。还有学者指出，医学教育不应该仅限于交流技巧的训练，更应该注重医学生对于患者责任感的培养［8］。

3.3协作交流

协作交流是一种互惠的、动态的医患关系，它需要医患双方进行双向信息交流。通常情况下，医生往往会根据快速评估进行治疗方案的选择，而快速评估可能会与现实情况存在偏差［14］。所以在理想的情况下，医生应与病人合作，以选择最佳的治疗方案。而这就需要医生制定不同的治疗方案，并抽出更多时间向患者解释它们的区别以及各自的利弊，使得患者参与到治疗方案的选择中［6］。成功的信息交流可以确保问题出现即会得到关注，通过对不同治疗选择的解释，使得患者在一起参与决策时已经对相关问题有所认识［15］。在这种方法下，医生和患者共同讨论、协商可选治疗方案，根据患者的不同情况以及不同需求制定个性化的治疗方案，而非直接给予一个标准化的治疗流程［15］。维护方案的选择就更需要医生和患者之间进行合作，需要考虑的问题包括患者本人的期望，治疗本身的预期，风险的接受程度，患者的依从性以及其他一切相关的成本，以确保最好的结果［9］。

3.4冲突管理

Feudtner研究发现，儿科姑息治疗过程中，没有充分交流是造成医患冲突的最主要原因。根源问题常常是不言而喻的，患者理解的偏差或是医患双方均存在理解偏差时，更会出现医患冲突。而冲突的产生则是一种非常棘手的情况，因为它可以唤起人们的各种情感，例如无助、无奈、困惑、愤怒、迷茫、挫败感、悲伤等。医生应该认识到这些可能出现的情感状态，并提前准备好应对策略以帮助患者或者自己控制好情绪，缓和已经产生的矛盾，将双方注意力从医患关系问题重新拉回到疾病治疗成功率上来。

有效的医患沟通除了可以防止患者不着边际的回避行为外，还应该包括富有成效的谈话。通过谈话，医患双方换位思考，尽量理解对方针对同一问题的看法，或者是某些信仰相关问题的探讨［14］。当认识到频繁往返于医院对患者的影响时，临床上门回访就显得非常重要了，它有利于创造积极的医患交流从而化解传统沟通模式的负面效应。

3.5健康信念

信念和价值观会影响医患关系［16］。不同的信念可以通过各种形式渗透到治疗中，例如对治疗方式产生抵触、对医疗系统产生不信任或者对治疗方案产生不信任，这些都会影响治疗的效果。认知差距可能会对治疗的决策产生负面影响，这种情况下，即使给予了患者适当的治疗方案，治疗结果可能仍然不尽如人意。医生常从生物医学角度考虑问题以了解病情，但患者的信仰和价值观则更多的受到社会环境因素的影响。

事先告知治疗过程中可能遇到的障碍以及承诺治疗可以达到的预期效果是非常重要的，这些可以使患者对即将实行的治疗计划有较为全面的认识，从而对整个治疗计划更有信心。医生应该去了解疾病对患者造成了哪些影响，包括自身的不适感受，生活起居的不便以及社会工作的影响，然后将这些信息进行概括并从医生的角度告诉患者可能存在的问题，最后还需要让患者总结一下该次交流的内容。患者和医生之间在治疗前对治疗方案达成共识将对提高治疗效果有不可忽视的作用。

通过医患之间的协作交流这种特定模式，医患双方大多可以在多方面达成共识，包括治疗预期、评估方式以及后期的维护治疗等［14］。在此基础上，医生应该尊重患者的决定和选择，共同制定个性化的治疗方案［17］。

4　局限性和未来发展方向

临床研究对改进最佳治疗方案有指导意义。随机对照试验能够有效控制评价疗效时可能出现的偏差，然而，在研究医患沟通时就另当别论了。此次回顾查阅的文献大多为横向研究，但医患关系通常是长期关系，期间包含了数次复诊，这可能限制了进行普遍性研究的可能［6］。

医患关系的相关研究所采用的方法比较多样，但没有一个统一的标准，这使得各个研究之间没有可比性。有一些研究为了增加自身的可比性，同时使用了多种常用的研究方法。此外，研究者为了统计患者的认知程度而设立了一些项目，但这些项目并未由医生预先进行定义归类。

许多文献中经常使用患者满意度和依从性来评价医患关系。这种评价方式的能力比较有限，因为除去其他可能的因素外，仅研究人群的数量和代表性就有待商榷［6］。参与满意度调查的患者需要有一定的数量并且有严格的纳入标准，在此基础上再对影响医患交流效果的多种因素进行探讨研究才更有意义［18］。此外，霍桑效应（意识到自己成为一个观察、评估的对象）在此类观察性研究中在所难免，会在一定程度上影响参与对象的言行举止［4］。

5　结论

前美国骨科医师协会副主席Terry Canale曾说：“患者永远不会在乎你知道多少，直到他们知道你有多在乎。”

医患沟通是疾病治疗过程中的重要组成部分。在尊敬和权力方面，医生处于一个较高的地位。希波克拉底认为，医生可能会影响患者的健康。有效的医患沟通能够成为患者积极配合并最终取得疗效的重要保证。良好的医患关系可以提高患者对治疗的满意度，增强患者的自信心和积极性，使得他们能更积极地面对现处的健康状况，从而有助于获得更好的治疗效果。

许多对医生的抱怨都与沟通问题有关而非临床业务能力［19］。患者希望医生能在熟练诊断并治疗他们疾病的同时，能与他们有更多的交流［9］。有较好交流能力和沟通技巧的医生能够更早的发现问题，更多的防止医疗过失以及引起的高额赔偿，从而为患者提供更好的医疗支持。这样可能会获得更好的治疗效果，更高的患者满意度，降低医疗费用，加深患者对健康问题的理解重视程度，从而更好的坚持完成整个疗程［19］。目前，协作决策模式被寄予厚望，因为这种模式下定制的治疗计划，是由医生和患者以合作性质共同参与制定的，在这一过程中，医患双方有着共同的目标——提高患者生活质量。

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〔修回日期2015-12-27〕

〔编辑吉鹏程〕

A RetrosPectlve Study on Doctor-Patlent Comm unlcatlon

ZHANG Jiayu，LIANG JingPing
（DePartment of Endodontic，the 9th PeoPle's HosPital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200011，China，E-mail：kom_zjy@126.com）

Abstract：Effective doctor-Patient communication Plays an critical role in building a harmonious doctor-Pa_ tient relationshiP，which is the core like art ofmedicine in Part of high quality health care.Most Patients'dissatis_ faction and comPlaints are due to the break of the doctor-Patient relationshiP.However，many doctors tend to o_ verestimate their communication ability.Over the years，frequent doctor-attack eventsmake the doctor-Patient relationshiPbe a hot toPic.This PaPer reviewed the foreign and national rePorts about the doctor-Patient communi_ cation，and retrosPectively studied on how tomake doctor-Patient communication artistically.

Key words：Doctor-Patient Communication；Doctor-Patient RelationshiP；Communication Skill；Arts of Doctor-Patient Communication

〔收稿日期2015-10-10〕

*通信作者，E-mail：liangjPdentist@126.com

〔中图分类号〕R192

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1001-8565（2016）01-0129-04