加强基层医疗卫生建设助力分级诊疗水到渠成

■ 宫芳芳孙喜琢张天峰王承馨

加强基层医疗卫生建设助力分级诊疗水到渠成

■ 宫芳芳①孙喜琢①张天峰①王承馨②

基层医疗 社区卫生服务 分级诊疗

在深圳市罗湖区公立医院综合改革的大背景下，罗湖医院集团将做实做强社康中心作为改革的重点。罗湖区坚持以居民健康管理为核心，政府加大政策性引导与支持，改革医保支付方式，建立起重预防、保健康的医保导向机制，完善社康中心人才队伍建设，改善社康中心硬件环境，提高社康中心信息化水平，促使居民对社康中心的态度由不信到信任、到信赖、再到依赖，分级诊疗水到渠成。

Author's address：Shenzhen Luohu People's Hospital， No.47， Youyi Road， Luohu District， Shenzhen， 518000， Guangdong Province， PRC

1　背景

1.1我国医疗卫生体制存在的问题

“重治疗，轻预防”。由于医疗卫生体系建设对慢性重大疾病的防治体系不够完善，导致国内心脑血管病、糖尿病等重大疾病近10年来发病率及死亡率仍呈直线上升趋势，社会和家庭医疗负担沉重［1］。医疗资源配置不合理，过度集中在城市、大医院、发达地区，医疗资源稀缺与资源浪费并存。政府对公立医院投入不足，公立医院93%运营费要靠医院自己去挣，只有7%的钱是政府投入［2］。医疗保险导向不正确，以保住院、保大病为主，按项目付费、人头付费的支付方式操作简单但不科学。价格体系不合理，没有根据医生获得技术的培训周期、风险等因素来制定价格，医务人员阳光收入不足等。居民少生病、少住院、少负担、看好病的医疗服务新模式”为目标的医疗改革；8月20日，整合辖区所有公立医疗机构，成立一体化紧密型惟一法人代表的医院集团；建立现代医院管理制度，实行理事会领导下院长负责制， 区政府履行出资人职责，理事会负责重大决策，区卫生计生局负责行业监管，医院集团负责管理运作，实现各司其职、管办分开。推行“总额管理，结余奖励”的医保支付方式改革，建立科学、合理的医保导向机制：医院只有关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高，实现了保疾病向保健康的转变。

2　罗湖区加强基层医疗卫生服务体系建设

1.2深圳市罗湖区公立医院改革

2015年罗湖区推动以建立“让

公共卫生与初级医疗保健能力的提升是罗湖区公立医院改革的重中之重。改革重点解决社康中心硬件环境差、医生不足、医疗技术水平不高、服务能力不强和流程不合理等问题，全面提高社康中心的整体实力，提升居民对社康中心的信赖度。

2.1政府高度重视,政策上倾斜

2.1.1政府引导性政策补贴。拉开三级医院和社康的补贴标准，引导医院集团重视社康中心的发展。基层医疗卫生机构是公益性服务机构，要使公民能享受到安全、方便、快捷、价廉的基本医疗卫生服务，需要及时合理的卫生服务补偿机制来保障其正常运行［3］。2016年罗湖区建立以事定费的补偿机制，在基本医疗服务补助项目中，社康每诊疗人次补助标准为37.02元，三级医院每诊疗人次补助标准为30.85元，社康中心补助标准明显高于高等级公立医院，政策倾斜明显。

2.1.2设置支持社康中心的专项经费项目。根据社康中心发展现状和现阶段发展目标，设置了家庭医生签约服务专项补助、中医进社区专项补助、设备经费、基建工程经费和其他补助项目等。

2.1.3集团层面明确发展重点。集团内部医院专家到社康中心坐诊，诊金实行差异化补贴。专家在社康中心坐诊诊金为5元/每人次，在医院坐诊诊金为3元/每人次；并且印发《罗湖医院集团社管中心医疗专业技术人员享受在编人员同等待遇的暂行规定》，提高社康中心医务人员的薪酬待遇水平。目前，罗湖医院集团的全科医生薪酬待遇与同级专科医生的待遇水平基本持平，未来全科医生的薪酬待遇将达到同级别专科医生的1.2～1.5倍。

2.2高度一体化管理，为做实做强社康提供保障

医院集团创新一体化紧密型惟一法人代表改革模式，使人、财、物等医疗资源的流动合理化、合法化，使优质医疗资源下沉具备可行性。集团成立后，医院专家到社康中心坐诊、查房、巡诊等，不再是“帮扶”，而是分内之事、日常工作。随着优质医疗资源的下沉、工作重点的下移，社康中心的实力逐渐提升，分级诊疗也将水到渠成。

2.3优化全区社康中心规划布局

按人口10万以上、区域优质医疗资源是否均衡、方便居民就医的原则，在东门、黄贝、莲塘等8个街道各设立一所规模在2000m2以上的一类社康中心，每个区域社康中心平均管理6个普通社康中心、服务约16万人口。2015年，医院集团已成功将罗湖区人民医院东门门诊部转型为区域社康中心，运营状况良好。

2.4全面改善社康中心硬件条件

社区卫生服务机构基本硬件条件的不足，使最基本的社区卫生服务功能难以发挥，与“六位一体”的功能相差更远，不但使社区卫生服务机构生存困难，更损害了社区卫生服务在居民心中的形象［4］。罗湖区政府每年安排专项经费用于改善社康中心的硬件条件，完善社康中心医疗设备配置目录，区域社康中心除标准配置外，还可配置CT、胃镜、眼底照相等设备，不断提升社康中心医疗配置水平。

2.5创新“四结合”模式，破解基层人员不足、技术水平不高难题

建设基层医疗卫生服务体系，提高居民的健康水平和生活质量，卫生人才队伍建设是关键［5］。罗湖医院集团借助集团一体化的优势，通过“四结合”的模式，快速实现资源下沉，重心下移。一是全专结合：全科医生与专科医生相结合，集团专科医生积极参与到社康中心的健康管理工作，并组织专科医生转岗培训；二是医护养相结合：罗湖区创新性地将社区养老与社康中心相结合，社区的医疗和养老服务由一个团队完成，打破民政与卫生的行政划分，实行医养融合，做到以老人为中心，而不是以行政职能为中心；三是内外结合：国内的全科医生与国外的全科医生相结合，引进英联邦、北欧的优秀全科医生，全日制在区属社康中心工作，将国外成熟的全科医学理念、方法及流程引入深圳市的全科医学领域；四是医卫结合：将区疾控中心的慢病管理、健康教育等相关人员编入社康中心家庭医生服务团队，工作职责由原来的收集数据业务为主，变为直接为居民提供健康促进服务。

通过“四结合”模式，组建由全科医生、专科医生、护理骨干、公共卫生人员、临床药师、健康管理师、心理医师、营养师、外国高级顾问构成的家庭医生服务团队，为居民提供日常预防保健、医疗康复、家庭临终关怀和持续性医疗保健服务，让签约居民有了“健康守门人”。

2.6互联网+医疗，切实做好居民健康管理

医院集团以居民健康管理需求为导向，利用1年时间自主研发健康罗湖APP，将罗湖居民15年内在罗湖医院集团和家庭医学工作站的全部数据整理到该平台。通过移动医疗平台，经居民本人授权的家庭医生团队可以随时了解居民的健康信息，做到病情分级管理，实现早发现、早预防、早治疗；居民本人也可以随时查询、维护和增加个人和家庭成员的健康信息。通过这种专业管理与自我管理相结合的管理手段，真正实现记录一生、管理一生、服务一生。

2.7打造“基层检查、医院诊断”模式，提高社康中心诊断水平

2015年4月，罗湖医学影像远程诊断中心正式运营，为辖区和国内有需求的医疗机构提供优质诊断服务。依托远程诊断中心，医院集团抽调2台社区流动诊断车（安装移动DR），通过定点预约的方式，到社康中心提供检查拍片服务，并通过远程系统即时传送至远程诊断中心，30分钟内居民便可即地拿取诊断报告。除此之外，彩超诊断服务在罗湖区也普及了这种“基层检查、医院诊断”服务模式。

2.8以网络药师为抓手，全面提升社康中心药学服务能力

医院集团社康中心药品统一采购，统一配送。社康中心的药品品规按照罗湖医院标准配备，对短缺药品由集团24小时内调剂配送，解决社康“少药”问题。2016年2月，深圳市首个智慧药房在罗湖医院集团的东门社康中心上线使用，通过信息化手段完成药品调剂、自动发药等工作，不仅降低了调剂差错、增强了药品监管，而且将药师从机械的药品调配工作中解放出来，为居民提供面对面的用药咨询和指导。与此同时，集团以“网络药师”为指导，研发了移动审方APP，实现药师在线审核处方，保证患者的用药安全，1名药师可以负责3～4个社康中心的审方工作。

3　实施效果

通过改革，罗湖区呈现出公立医院社康中心工作人员积极性增高，社会办社康中心活跃的良好局面。

3.1社康中心人才队伍不断壮大，服务水平不断提高

改革前，全区仅156名全科医生。截止2016年4月，全科医生增加至222名，社区医务人员增加至742名，社康中心的服务能力和服务水平显著提升。2015年年底，罗湖医院集团面向全国公开招聘优秀的全科医生，吸引了全国各地逾千名全科医生报名，经考核，最终确定50名优秀全科医生加盟罗湖社康。

3.2社康中心服务量明显增加，普通门诊下沉明显

2016年1～5月，集团下属社康中心诊疗量增长了65.9%，市属及驻区医院主办的社康中心诊疗量增长了40.3%，预计全年诊疗量突破350万人次。医院集团的专家愿意到社康中心坐诊，社康中心诊疗人次逐步增加，一定程度上缓解了大医院的压力。

3.3家庭医师签约工作稳步推进

2016年1～5月新增家庭医生签约对象28.27万人，全人口签约率达到30.16%。签约居民除可以享受政策规定的基本医疗和公共卫生服务，还将享受罗湖医院集团特制的10项优惠、优质、便捷服务，包括提供家庭医生服务、动态电子健康档案管理服务、优先诊疗服务、慢病管理服务、用药咨询与指导服务、健康促进服务、预防保健服务、家庭病床服务、社区康复服务和医养融合养老服务。

3.4居民对社康中心满意度明显提升

2015年，罗湖区社康中心社会满意度全市排名第一，其中莲塘社康被评为深圳市十大优秀社康中心。随着医疗资源下沉和医疗卫生工作重点下移，社康中心的整体服务能力和服务水平的提升，逐渐具备了基层首诊和承接“下转”患者的能力，加之居民对社康中心的态度由不信到信任、到信赖、再到依赖，那么社区首诊、分级诊疗将水到渠成。

［1］ 王霞.关注基层医疗，让患者病有所医［J］.中国当代医药，2016，23（10）：1-3.

［2］ 中国经济导报.公立医院“公益性”是政府绕不开的“功课”［EB/OL］.（2016-03-12）［2016-06-27］.http：//www.ceh.com.cn/ shpd/2016/03/902984.shtml.

［3］ 王芳，朱岩，张丽芳，等.东部片区社区卫生服务体制机制综合改革的做法及启示［J］.中国卫生经济，2012，31（3）：41-44.

［4］ 梁万年，王亚东.全国社区卫生服务现状调查［J］.中国全科医学，2005，8（9）：705-708.

［5］ 陈飞燕，张连云.基层医疗卫生服务体系建设现状分析［J］.中国医院管理，2013，33（3）：26-27.

宫芳芳：深圳市罗湖区人民医院党政办公室主任

E-mail：fang670872977@163.com

Strengthening primary health care system and prompting hierarchical healthcare system implementation

/ GONG Fangfang， SUN Xizhuo， ZHANG Tianfeng， WANG Chengxin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：67-69

primary healthcare， community health care， hierarchical healthcare system

Under the background of the comprehensive reform of public hospitals in Luohu District， Luohu hospital group makes decision on strengthening Shekang community health center as the key point. Hierarchical healthcare system has successfully implemented by countermeasures of resident's health management oriented， policy supported， medical insurance payment matched healthcare system， human resources training， facility and information development.

①深圳市罗湖区人民医院（深圳大学附属罗湖医院），518001 深圳市罗湖区友谊路47号

②大连市中心医院，116000 大连市沙河口区学工街42号

2016-06-29］（责任编辑 王远美）