社区居家式失能老人长期照护服务研究进展

徐　萍　钟清玲

(南昌大学护理学院，江西　南昌　330006)



社区居家式失能老人长期照护服务研究进展

徐萍1钟清玲

(南昌大学护理学院，江西南昌330006)

〔关键词〕失能老人；长期照护；社区居家养老

到2015年,我国部分失能和完全失能老年人将达4 000万人,占总体老年人口的19.5%,其中完全失能老年人达1 240万人左右,占总体老年人口的6.05%〔1〕。向失能老人提供长期照护(LTC)服务项目，维护其自尊，提高生存质量，增强失能老人生活自理能力，成为普遍受关注的问题。

1LTC的定义

世界卫生组织(WHO)将LTC定义为，由非专业护理者和专业人员进行的护理活动，以保证生活不能完全自理的人能获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。美国医疗保险协会〔2〕对LTC的定义是指在较长时期内为患有慢性疾病、认知障碍、机体功能性损伤的人提供持续的护理服务。邬沧萍〔3〕将老年人LTC定义为是由于老年人因生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个相对较长的时期内，甚至在整个生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称，主要内容包括日常生活照料、医疗护理照料等。娄方丽等〔4〕认为包括专业护理，也包括家庭、社区提供的非专业性照料及服务保障系统等，是在特定的经济、政治、文化及社会背景下，由不同的社会部门所构成的制度性体系。一般认为LTC时间界定为6个月以上。因为一般6个月以内的照护工作，家庭成员尚可承担，时间再长则成为家庭异常沉重甚至难以承受的负担〔5〕。

2社区居家式LTC的特点

社区居家式LTC是家庭式和机构式相结合的一种模式。其服务对象为年龄在60岁以上，居住在社区或家庭中身心功能障碍者且需要依赖他人帮助日常生活的老年人，服务内容包括生活照料类、医疗护理类、精神慰藉类等服务，分为专业人员提供的专业性服务和非专业人员提供的协助照料服务。LTC服务由社会或社区的专门组织和机构中的专业人员和从业人员及少量志愿者提供，不同于家庭式LTC，是社会化的服务形式。在财政支持上，均可采取政府购买服务、社会购买服务、低偿服务、有偿服务(自己购买服务)、志愿者服务等方式〔6〕。

3国外社区居家式失能老人LTC服务

LTC制度是西方国家在第二次世界大战后为应对老龄化问题而建立起来的一种老年社会保障制度。经过不断的探索和努力已经建立各具特色的居家式LTC服务模式，比较具有代表性的有美国、加拿大、日本、英国等国家。

3.1供给模式美国从20世纪90年代开始实行老年人LTC制度，各州政府出于降低医疗补助成本，减轻财政压力的考虑，从各方面鼓励开展社区居家养老服务。近二三十年来比较受到肯定的社区LTC服务模式是针对老人的全程护理服务项目(PACE)模式。它是针对中、重度身心功能障碍者的照护计划，具有四项特质：①服务的个体化、弹性化；②完整、多元的服务；③跨专业团队；④按人计价制度〔7〕。

在加拿大有3种类型的LTC模式：包括安宁照护、居家照护及机构照护。比较具有代表性的是在魁北克等省份实施的维持自理能力的综合服务项目(PRISMA)服务项目。这个服务体系的特点包括①不同地区和地域的各级管理者和决策者之间的协调合作。②单一的自主功能测量系统(SMAF)评估系统。③个案管理过程。④个体化的服务计划。⑤单一的评估工具。⑥系统信息化临床图表系统(CCC)系统，即延续信息监测系统,可了解老人在接受长期照护后，机体功能、自理能力等方面的动态变化〔8〕。

英国的居家养老模式是“申请-审批”制度，由政府直接管理，地方政府根据《国家老年护理服务框架》制定当地的需求评估标准〔9〕，对居家护理服务申请者进行评估。服务流程上基本按照“申请服务→评估→计划→干预→评估”流程管理〔10〕。

日本目前是世界上人口寿命最长的国家，并较早就进入了老龄化社会。与之相适应的是，日本于2000年就出台了《长期照护保险法》〔11〕，并建立一整套完善的老年LTC(介护)体系：①职业化照护工作机构；②专业化标准化照护人才教育，包括医师、护士、介护士、营养师、理疗师、义肢装具士等；③ 建立规范的流程、标准和质量控制体系，照护的等级按需求分为6 级；④有系统的法律保障和保险制度〔12〕。

3.2服务内容国外失能老人社区LTC体系中的服务供给主体普遍由跨学科团队人员组成，但其照护服务内容因其服务模式及社会制度的不同而各具特色。

美国的PACE服务模式中，提供LTC服务的人员包括医生、护士、社工、营养师、职业治疗师、理疗师、娱乐治疗师等〔13〕。LTC的内容包括家庭照护、社区合居设施和机构护理等。家庭照护分为健康护理和生活照料两个方面，类型一般有：①家庭健康护理：包括传统的治疗、护理；②家庭保健辅助：在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口护理、下床活动护理、移动翻身、家庭康复锻炼等的护理和帮助；③个人照料：社工为老人提供日常活动照料，如帮助起床、穿衣、吃饭、吃药和锻炼提醒等照料，还有备餐、洗餐具、打扫洗熨等家务劳动〔14〕。而加拿大居家LTC项目提供3种类型的服务内容包括康复护理、家庭生活护理及临终护理〔15〕。英国居家护理根据服务性质不同分为：个人照顾,如洗漱、穿衣、进食等日常生活照料；家务援助，如打扫卫生、购物、铺床等；医疗服务，如换药、药物治疗等。根据服务量的不同可分为：高强度的家庭护理(每周≥10 h和≥6次访视)、中等强度的家庭护理(每周5～10 h和≤ 6 次访视)、低强度的家庭护理(每周≤ 5 h)〔16〕。日本的介护保险制度要求由老年人提申请后，经调查员进行家访评估，最后由审定委员会确定介护等级。一般而言，介护等级越高要求照护的时间越长，需要照护的内容也就越多。介护服务形式包括家居访问介护和机构介护。家居访问介护由护士和家庭介护人员，帮助其完成介护、家务等，按主治医生的指示,护士或保健员上门访问,帮助进行医疗介护工作;理疗师或作业疗法师上门访问,帮助进行功能训练;内外科医生、口腔科医生或药剂师等上门访问,对于病情控制进行指导〔17〕。

3.3资金来源美国LTC服务费用支付来源于医疗保险、医疗救助及按人计价等方式〔7〕。在加拿大，几乎所有家庭护理开支由公共系统来承担。多数省份已经把资金分配和提供相关服务的权力移交给区域或地方卫生当局〔18〕。英国的LTC筹资由国家和(或)地方税收及使用者的自付费用组成。只有少数人有享受公共资源的资格。通常是以需求为基础的，且条件非常苛刻〔19〕。日本介护发生的服务费用是由政府出资、参保上缴的保险金和个人承担3部分构成。其中政府承担50%(中央政府承担25%，县级政府承担12.5%，市、町、村承担12.5%)，享受介护服务的个人一般负担10%〔20〕。

3.4服务满意度发达国家的失能老人的LTC服务模式和内容基本上是按照失能老人的实际需求来制定，并由国家或地方政府进行监督实施的。因此，服务项目和内容的多样化对提高失能老人的生活满意度起到重要作用。

在美国，对于已加入PACE项目的老年人，研究发现其照护服务的满意度较高，而相对于未加入者，已获得LTC服务的老年人在生活质量、机体功能状态、生存时间和居家时间等方面都有较大的提升〔13〕。Stewart等〔21〕研究发现加拿大的PRISMA模式中，为居家老年人所提供的综合照护服务，能减少躯体功能下降和障碍的发生率，并且能提高老年人的生活满意度。英国的社区LTC服务由政府直接进行管理，评估、照料、追踪、回访等工作由个案管理人员提供个体化的服务。有调查研究显示，这种个案式管理照顾服务，大大提高老年人的生活满意度并降低老年人入住养老院的比例〔22〕。

4国内社区居家式失能老人LTC服务

我国部分省份地区尝试利用社区服务资源，为失能老人提供一系列的综合服务，逐步开始建立起社区居家LTC服务体系。此种服务模式有利于卫生资源的合理配制，同时在提高失能老人的生存质量，降低其医疗护理费用和减轻家庭负担等方面起到明显作用〔23〕。有学者〔24〕提出应向失能老人提供的LTC服务应包括：①个人照料，即个人日常生活照料；②健康照料，即主要侧重非治疗性的健康服务；③社会心理服务，即提供咨询、精神慰藉等；④居住服务，即提供住房；⑤看护服务，即24 h生活监护服务;⑥临终关怀，即临终者提供终前照料。也可分为生理照料、情感照料、精神照料、社会照料等。因此，国内已有部分社区参照此标准开展的照护工作包括：饮食照料、卫生清洁服务、代办服务、陪同看病服务、聊天解闷等日常生活照护为主的服务〔25〕。而LTC服务的费用支付主要包括政府购买服务、个人支付等方式。

虽然更多的失能老人愿意选择居家养老，但就目前社区已开展的LTC服务，大多数失能老人的生活满意度和社区所提供的照护服务满意度都比较低〔26～28〕。影响失能老人生活满意度的因素包括：老人的性别、失能程度、医保类型、经济状况、患病状况等〔27,28〕

胡艳馨〔29〕对长春市4个社区的失能老人进行了老年LTC服务需求的调查研究。研究发现失能老人希望享有的居家LTC服务按顺序依次是上门医疗、康复护理、家务辅助、日间照护、家庭病床、其他、接载老人进行户外活动；这与倪荣等〔26〕的研究结果相类似，失能老人希望提供的社区服务需求主要有家庭康复(65.16%)、定期探访(61.05%)、帮助配药(60.00%)、家庭护理(52.68%)、健康咨询(50.53%)。

5小结

国外已有许多国家建立起比较成熟的LTC服务体系，包括统一规范化评估标准与服务准入标准，专业团队或机构提供个性化的照护服务，严格的LTC服务质量控制标准及规范化的管理等，特别是在服务供给方式、服务内容、长期护理保险制度、人力资源管理、监管制度等方面。近5年来，围绕失能老人的LTC问题，国内也有比较多的研究成果：健康状况、长期照护供需情况、长期照护服务内容、社区居家式长期照护服务模式的构建等。

首先，比较国内外的研究可以发现，我国的研究成果以调查性研究居多，应用性研究较少。今后的研究可以考虑从失能老人社区居家式LTC的行业规范、从业人员的准入标准、失能老人等级照护规范制度等方面进行深入研究。其次，国内的社区居家式LTC服务体系的研究，更多是停留在现状分析、指标构建、对策和建议等，研究的广度和深度亟待拓展。另外，针对失智老人的研究较少。由于研究对象的特殊性，给研究带来一定的困难，但若要建立起完善的失能老人社区居家式LTC体制，必须将失智老人纳入到研究对象中，这样才能比较全面地开展失能失智老人的LTC服务的研究工作，逐步建立起符合我国国情的，“以居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为补充”的LTC服务体系。

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〔2015-03-20修回〕

(编辑王一涵)

基金项目：江西省高校人文社会科学研究项目(JC1532)

通讯作者：钟清玲(1971-)，女，博士，教授，硕士生导师，主要从事护理教育、临床护理的研究。

〔中图分类号〕C913

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)12-3076-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.116

1江西科技学院护理学院

第一作者：徐萍(1982-)，女，在读硕士，讲师，主要从事护理教育、老年护理的研究。