输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的体会

张慧明，乔庆东，王新丽

（河南省新乡市中心医院泌尿外科，河南新乡453002）



输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的体会

张慧明，乔庆东，王新丽

（河南省新乡市中心医院泌尿外科，河南新乡453002）

摘要：目的总结输尿管软镜钬激光治疗输尿管上段结石及肾结石的疗效及并发症的预防，探讨影响结石清除率的因素。方法65例上尿路结石患者接受输尿管软镜钬激光碎石治疗，先使用8/9.8F输尿管硬镜探查患侧输尿管，置入导丝后留置输尿管软镜鞘，引入输尿管软镜，钬激光碎石。结果50例患者一期顺利碎石。手术时间40～190 min，平均115 min。术后14例患者发热，无其他严重并发症。术后1～3个月拔除内支架，结石总清除率为92.3%。结论输尿管软镜结合钬激光是上尿路结石的有效手段，结石大小、结石位置及积水轻重是影响结石清除率的主要因素。

关键词：输尿管软镜；尿路结石；钬激光

输尿管软镜技术作为处理上尿路结石的一种微创技术，因其安全性及疗效确切，得到较快的发展和推广。本院于2014年10月-2015年7月对65例肾和输尿管上段结石患者行输尿管软镜钬激光碎石术，取得了良好的疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者65例，男42例，女23例，年龄30～72岁，平均51岁。所有患者均经腹部正位片、静脉肾盂造影及超声、CT确诊输尿管上段结石及肾结石，结石直径1.0～4.5 cm，平均2.7 cm，其中最大直径4.5 cm。1.0～1.5 cm之间为22例，1.5～2.0 cm之间为29例，2.0～3.0 cm之间为10例，3.0 cm以上为4例。按照结石位置分：输尿管上段结石26例，单独肾盂结石7例，肾盂、肾盏多发结石25例（其中单纯肾下盏结石7例，单纯肾上盏结石3例，肾中盏结石9例，2例铸型结石，余4例为复杂结石），输尿管上段合并肾结石7例。按照积水程度分：11例无肾积水，轻度肾积水37例，中14例，重度肾积水3例。排除肾盂输尿管连接埠狭窄患者。

1.2手术方法

所有患者均采取全麻，取截石位。先用8/9.8F输尿管硬镜置入斑马导丝后退镜。顺斑马导丝插入套有输尿管软镜扩张鞘至结石部位或接近肾盂出口处，取出导管内芯，顺输尿管软镜鞘插入输尿管软镜。输尿管软镜直视下进入输尿管上段或肾盂，见到结石后，插入200μm钬激光光纤，采用钬激光碎石，能量设置为0.8～1.2 J/10 Hz，粉末化碎石（碎石直径小于2 mm）。清理结石后，拔除输尿管软镜镜鞘，顺导丝留置6F输尿管内支架1根。留置尿管，结束手术。

术后住院时间5～7 d，平均6 d；术后3～5天拔除尿管，分别在术后第1、4和12周后复查尿路造影或双肾CT平扫，评估结石治疗效果。结石完全排净或未排净结石碎片＜3 mm者且无临床症状者视为碎石治疗成功［1］。未排出结石碎片≥4 mm者为有临床意义的结石残留，行体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗。再次按照碎石标准评估碎石效果。

2　结果

55例患者顺利置入输尿管软镜，一次进镜成功率（55/65）84.6%；10例在留置双J管2周后均顺利置入输尿管软镜，总进镜成功率100.0%。2例结石位于肾脏下盏，可以窥见结石，但在置入光纤拟行碎石时，因光纤限制了软镜的有效弯曲范围，不能窥及结石，无法完成碎石；1例肾脏重度积水，无法寻及结石，4例因结石较大，术后第4周行二次软镜下钬激光碎石，其中2例2次碎石后，仍残余较多结石，建议患者再次碎石，患者转院治疗，余2例碎石效果满意；其中肾盂结石及肾脏复杂结石碎石成功率（5/13）38.5%，肾下盏结石成功率为（4/7）57.4%，输尿管上段结石碎石成功率（18/26）69.2%，肾中盏和肾上盏成功率为（12/12）100.0%。一期碎石成功率（50/65）76.9%，总的钬激光碎石成功率80.0% （52/65），联合治疗总成功率（60/65）92.3%；

结石碎石时间存在明显差异。小于1.5 cm以下结石组时间平均50 min，1.0～2.0 cm结石组手术时间平均66 mim，大于2.0 cm组碎石时间平均152 min。术中无输尿管穿孔、撕脱、大出血等并发症，14例术后出现超过38.5℃的发热，并血象高，经对症治疗后3～5 d痊愈。

3　讨论

泌尿系结石属于泌尿外科常见疾病，目前多数学者认为针对于输尿管上段结石及小于2.0 cm的肾结石采取输尿管软镜治疗，安全性高，碎石清除率高［2］。但是对于≥2.0 cm的肾结石，一般不建议采取输尿管软镜治疗，建议经皮肾镜［3］。但是仍有部分学者针对此类结石采取软镜治疗，并取得较好疗效。有研究［4］对15例2.0～2.5 cm（平均2.2 cm）大小的肾结石患者采取输尿管软镜下钬激光碎石，总结石清除率93.3%。何文强等［5］应用输尿管软镜钬激光治疗直径＞2.0 cm上尿路结石同样获得了较好疗效。国际上部分学者将直径大于3.5 cm结石定为软镜相对禁忌。

本组病例大于2.0 cm的结石有14例，其中2.0～3.0 cm之间有10例，大于3.0 cm有4例。此类结石的一次碎石成功率为38.5%。远远低于小于2.0 cm结石90.0%的碎石成功率。但是笔者认为，结石越大一次结石清石率越低，对于大于2.0 cm结石在通过2次以上的软镜手术后，可以安全有效的达到碎石、清石的目的，对于经济条件好的患者值得推荐。位于肾下盏且与输尿管形成夹角较小的下盏结石，碎石成功率低。孙颖浩等［6］认为通过输尿管软镜能寻及绝大多数肾盏结石，下盏结石单次碎石成功率低于中、上盏结石，这与置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲度减小有关。笔者有同样的体会，对于肾下盏结石，其与输尿管所成夹角，角度越小，碎石清除率越低。GEAVLETE等［7］认为如果小于30°，碎石的成功率为0.0%。笔者认为如果角度小于45°，碎石的成功率明显下降，术前充分评估碎石效果，告知患者手术预期，减少因碎石不成功引发的医患纠纷，此类结石输尿管软镜并非一个最佳的选择。而中盏和上盏碎石效果非常满意。

从碎石时间上来看，结石直径的增大，结石的体量成倍增加。如果按照球体体积的公式计算，直径2.5 cm结石的体积是2.0 cm结石的2倍，直径3.0 cm结石是其3.5倍，直径4.0 cm结石是其8倍。直径上的微小差异，在体积上却是巨大的。本研究对大结石采取软镜治疗，手术时间最长记录是190 min。而且结石较大，碎石后输尿管排石负荷增加，容易出现石街。本组病例有2例碎石术后出现石街形成，2例出现输尿管支架管移位进入膀胱。分析其中原因，考虑输尿管排石负荷太大，输尿管蠕动带动输尿管支架管，引起支架管移位。但是最终石街均通过药物和增加运动排出。虽然出现石街，但是通过药物和饮水，石街在术后1个月均完全消失，分析原因，这与结石粉末化粉碎有很大关系。

文献报道输尿管软镜存在死亡病例等严重并发症。CINDOLO等［8］报道了6例输尿管软镜手术死亡病例，其中多数为存在泌尿系感染病史。本组病例1例，术前血常规示：白细胞6.63×109/L，血红蛋白118 g/L，血小板248.00×109/L，术中发现结石属于感染性结石，术后2 h复查血常规白细胞15.80× 109/L，血红蛋白121 g/L，血小板229.00×109/L，术后第1天，再次复查血常规，白细胞6.64×109/L，血红蛋白49 g/L，血小板95.00×109/L。考虑感染性休克早期，予以积极升级更换了抗菌素，再次复查血常规，未予以输血，患者血红蛋白及血小板均恢复正常。所以术后及时复查血常规，术前及术后足量抗菌素应用显得尤为重要。1例孤立肾并结石患者，术前肌酐261μmmol/L，术后第1天复查肌酐370μmmol/L，术后第2天开始下降，为346μmmol/L，术后第5天下降至252μmmol/L，术后1周下降至214μmmol/L，恢复至最佳状态。CHEN等［9］认为肾盂压力超过300 mmHg，对肾脏的损害就会明显增大。笔者认为，虽然软镜手术中持续低压冲洗肾盂，但是对肾脏仍有一定的损害，且是可逆的。可以通过加强引流及保持低压，缩短手术时间，尽量减少手术对肾脏的损害。更有利于肾脏功能的恢复。本组病例未出现输尿管穿孔等严重并发症，部分病例出现输尿管损伤的出血，大多数可以通过暂停手术或加强冲洗达到缓解。

DRAKE等［10］认为同期双侧尿路结石软镜手术安全有效。对于双侧泌尿系结石的治疗，本组病例包含5例，其中4例结石相对简单，采取同期双侧软镜手术，效果满意。在软镜手术的适应证里，笔者认为双侧泌尿系结石或单侧输尿管结石合并肾结石采取输尿管软镜治疗，具有更高的性价比，有利于减轻患者的花费及二次手术等。本组病例10例行术前预置D-J管，术后2～4周再行2次手术。其中5例因输尿管软镜扩张鞘植入困难，无法进行手术，4例因输尿管狭窄，软镜无法通过；1例肾脏重度积水，软镜进入肾盂后无法寻及结石，故预置D-J管，待积水减轻后，2次手术；早期多次出现输尿管软镜扩张鞘的植入困难，分析原因可能与膀胱过度充盈，使输尿管壁段与输尿管软镜扩张鞘角度增大，致使植入困难。后经改正，此类情况发生例数明显减少。10例预置D-J管患者再次输尿管软镜手术，此类患者，碎石效率更高，可以明显缩短手术时间，减少患者费用。此外，碎石能量设置尽量低于1 J，尽量在1 J内调整频率，因如果能量大于1 J，极易因误伤造成光纤折断或损伤镜头。

综上所述，输尿管软镜在治疗小于2.0 cm的上尿路结石在结石清除率和手术安全性方面，均效果确切。影响结石的清除率和手术安全性的因素主要是结石大小和结石的位置。重度积水的患者需要慎重选择输尿管软镜，因输尿管软镜视野小，犹如大海捞针，不容易找到结石。总体来讲输尿管软镜手术安全性非常可靠，值得继续推广，严格把握手术适应证，可以取得非常满意的效果，但是对于大于2.0 cm的结石是否适合输尿管软镜治疗，仍值得继续探讨。

参考文献：

［1］WEIZER A Z，AUGE B K，SILVERSTEIN A D，et al. Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation［J］. Urology，2002，168（1）: 46-50.

［2］程跃.输尿管软镜处理肾输尿管结石现状［J］.临床泌尿外科杂志，2011，19（2）: 79-80.

［3］European Association of Urology（EAU）Guidelines. Guidelineson urolithiasis［S］. EAU，2011:1-30.

［4］SOMANI B K，AL-QAHTANI S M，GIL DE MEDINA S D，et al. Outcomes of flexible reterorenoscopy and laser fragmentation for renal stones: comparison between digital and conventionalureteroscope［J］. Urology，2013，82（5）: 1017-1019.

［5］何文强，尹继云，段峰，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石309例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2013，28（12）: 889-890.

［6］孙颖浩，高旭，高小峰，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19（2）: 139-141.

［7］GEAVLETE P，MULTESCU R，GEAVLETE B. Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach［J］. J Endourol，2008，22（10）: 2235-2239.

［8］CINDOLO L，CASTELLAN P，SCOFFONE C M，et al. Mortality and flexible ureteroscopy: analysis of six cases［J］. World J Urol，2015，34（3）: 305-310.

［9］CHEN S，XU B，LIU N，et al. Improved effectiveness and safety of flexible ureteroscopy for renal calculi（＜2 cm）: A retrospective study［J］. Can Urol Assoc J，2015，9（5-6）: E273-E277.

［10］DRAKE T，ALI A，SOMANI B K. Feasibility and safety of bilateral same-session flexible ureteroscopy（FURS）for renal and ureteral stone disease［J］. Cent European J Urol，2015，68（2）: 193-196.

（吴静编辑）

Experience of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for renal and upper ureter calculi

Hui-ming Zhang，Qing-dong Qiao，Xin-li Wang
（Department of Urology，Xinxiang Central Hospital，Xinxiang，Henan 453002，China）

Abstract：Objective To sum up the therapeutic effect and complications of the treatment of ureteral calculi with holmium laser in the treatment of renal and upper ureter calculi. To explore the factors that affect the removal rate of stones. Methods 65 cases of renal and upper ureter calculi received flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy. Result 50 cases of patients with a smooth gravel. Operation time 40～190min，average 115min. 14 cases had fever，no other serious complications occurred. After 1～3 months，remove the stent. Total stone clearance rate was 92.3%. Conclusion Flexible ureteroscopy（FURS）is an effective method for renal and upper ureter calculi. The stone size，location and degree of water are the main factors affecting the removal rate.

Keywords：flexible ureteroscopy（FURS）；urinary tract stones；holmium laser

中图分类号：R691.4

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.025

文章编号：1007-1989（2016）04-0104-03

收稿日期：2015-12-08