多镜联合治疗复杂性上尿路结石

黄苏溪，袁超英，袁杰，海拉提，闫东，周海慧，肖华平

（武警新疆总队医院泌尿科，新疆乌鲁木齐830091）



多镜联合治疗复杂性上尿路结石

黄苏溪，袁超英，袁杰，海拉提，闫东，周海慧，肖华平

（武警新疆总队医院泌尿科，新疆乌鲁木齐830091）

摘要：目的探讨多镜联合治疗复杂性上尿路结石的方法及疗效。方法该研究采用输尿管镜、肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾和输尿管上段结石435例，其中单纯输尿管上段结石185例（结石直径0.8～1.5 cm），合并肾盂肾盏多发结石112例（结石直径0.6～1.2 cm），对单纯肾脏多发结石96例（结石直径0.6～2.2 cm），鹿角状结石42例（结石直径为2.0～4.1 cm）采用一期行经皮肾镜取石术治疗，术毕常规留置F18硅胶肾造瘘管及输尿管内双J管，术后常规抗感染治疗5～7 d；根据术后复查腹部平片情况，7～10 d后拔除肾造瘘管或对残留结石二期用输尿管软镜激光碎石取石术，常规术后2周左右拔除输尿管内双J管。结果输尿管镜一次进镜成功率96.0%，单次碎石成功率74.0%（137/185）。联合输尿管软镜或肾镜治疗后，总结石排净率为100.0% （185/185），手术时间30～160 min，术后平均住院7 d，其中4例出现寒颤、高热，对于经皮肾镜联合输尿管软镜的患者，穿刺成功率100.0%，单次碎石成功率100.0%（298/298），总结石排净率79.9%（238/298），36例出现高热、寒颤，26例穿刺道出血。结论多镜联合是治疗复杂性上尿路结石的有效方法，它具有清石率高、安全、微创和并发症少等优点，临床值得推广。

关键词：复杂性上尿路结石；多镜联合；结石碎石取石

临床上复杂性上尿路结石发生率较高，处理方法很多，通常有手术治疗、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、逆行输尿管镜取石和输尿管镜下气压弹道碎石术等。目前治疗尿路结石已趋向于通过内镜治疗。但对复杂性上尿路结石单一内镜治疗，残石率较高，本科于2010年6月2日-2015年1月21日，采用输尿管硬镜、经皮肾镜和输尿管软镜联合应用治疗复杂性上尿路结石，疗效满意。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组共435例。其中，男328例，女107例；年龄18～74岁，平均42.3岁。单纯输尿管上段结石185例（结石直径0.8～1.5 cm），其中72例输尿管镜下碎石成功，65例借助输尿管软镜碎石成功，48例因输尿管软镜失败，改为PCNL，手术成功。肾结石（多发）（结石直径0.6～1.2 cm）合并同侧输尿管上段结石112例（结石直径0.8～1.5 cm），其中53例借助输尿管镜+输尿管软镜碎石成功，48例因输尿管软镜失败，改为PCNL，手术成功，6例因结石梗阻致肾脏重度积水，利用输尿管软镜治疗输尿管上段结石成功，但软镜治疗肾结石碎石失败，改为PCNL，手术成功。5例因肾脏结石多发（结石数2个以上），且结石直径大于1.2 cm以上的患者直接行PCNL，一期成功3例，对于结石残留的患者（结石直径大于1.0 cm，数目2个以上）借助输尿管软镜，行二期输尿管软镜取石术，术中借助超声波检查仍有结石残留的（结石直径大于1.0 cm，数目2个以下），视情况行第二通道取石或行体外震波碎石取石术。对于单纯肾结石（多发）96例（结石直径直径0.6～2.2 cm），58例直接经皮肾镜一次性取石成功，28例行二期经皮肾镜取石，10例借助输尿管软镜取石。鹿角形结石42例（结石直径为2.0～4.1 cm），直接行PCNL，一期成功19例，二期23例，对于结石残留的患者二期手术时借助输尿管软镜，仍有结石残留的，视情况行第二通道取石或行体外震波碎石取石术，上述患者均经B超及泌尿系造影（CT urography，CTU）检查确诊。

1.2所用器械来源

输尿管软镜由Olympus公司提供，型号：URF～P3，中国科瑞达激光公司65 W大功率钬激光，200μm钬激光传导光纤，F8/9.8 Wolf输尿管硬镜，COOK输尿管软镜推送鞘，COOK斑马导丝。瑞士EMS公司产第3代气压弹道联合超声碎石清石系统。国产液压灌注泵，意大利白胜公司Gemax-GPX （DU4）实时超声仪，凸阵探头，10～26 F经皮肾穿刺筋膜扩张器。

1.3手术方法

连续硬膜外麻醉（或全麻）后，截石位，常规消毒，先用Olympus F8/9.8硬性输尿管镜直视下沿导丝扩张输尿管口，并留置引导导丝上行，找到输尿管上段结石后，退出引导导丝，经操作通道使用230μm钬激光传导光纤，设置钬激光功率0.8～1.2 J，8～10 Hz，连续脉冲方式将结石粉碎，残余结石最大直径一般＜3 mm，完成碎石后常规留置F4.7双J管和尿管各一根，手术结束。如有大粒结石冲入肾脏，退出硬输尿管镜，顺留置导丝置入F12输尿管软镜塑料外鞘（美国Cook公司）从输尿管口进入肾盂，再用输尿管软镜进行激光碎石，对于小于2.0 cm的肾结石（或多发），亦可用输尿管软镜进行经输尿管碎石。对于输尿管狭窄，导致输尿管镜无法上行的，术中直接改PCNL。对于肾脏多发结石，鹿角形结石的患者，麻醉生效后，先取截石位，在患侧输尿管内插入5F输尿管至肾盂；固定牢靠，然后取俯卧位，取患侧第11肋间或第12肋下缘与腋后线至肩胛线之间的区域为穿刺区域，在B超引导下用穿刺针穿刺至结石表面或肾盂内，穿刺成功后，用COOK筋膜扩张器从F8开始逐步扩张至F24标准通道，留置F24外鞘后，沿鞘置入8.0/9.8F输尿管硬镜（或肾镜）进入肾集合系统，并插入气压弹道碎石杆进行碎石，利用灌注泵的高压水流冲洗出碎石或用取石钳取出较大结石，或利用EMS清石系统将结石清除体外。对于鹿角结石或多发结石，1个通道不能到达的肾盏结石位置，可酌情建立第2或第3通道取石进行第2和3次碎石取石术，并联合输尿管软镜进行碎石。

2　结果

手术一期取石成功276例，二期取石成功53例，无改开放手术者。所有患者在手术次日拔除尿管下床活动（高热、寒颤、穿刺道出血患者除外），术后4或5 d复查腹部平片或B超，无结石残留后有肾造瘘管者拔除肾造瘘管，住院时间8～15 d，平均10.2 d，术后2周内拔除输尿管内双J管。输尿管镜一次进镜成功率96.0%，单次碎石成功率74.0%（137/185），总结石排净率为100.0%（185/185），手术时间30～160 min，术后平均住院7 d，其中4例出现寒颤、高热，对于经皮肾镜联合输尿管软镜的患者，穿刺成功率100.0%，单次碎石成功率100.0% （298/298），总结石排净率79.9%（238/298），36例出现高热、寒颤，26例穿刺道出血。

3　讨论

泌尿系结石是一种临床上常见的疾病，发病率约23.0%，复杂性上尿路结石是泌尿外科领域的治疗难点，传统开放手术创伤大，术后会不同程度地出现肾功能下降、狭窄、尿瘘和感染等并发症［1］。复杂性上尿路结石的治疗方法很多，过去一般以开放手术取石为主，但效果不理想。开放性手术创伤大且并发症多，肾结石残留率高；随着泌尿外科微创技术的发展，特别是经皮肾镜术的逐渐成熟，其结合各种碎石技术已经成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法［2］。但单一内镜治疗又存在着明显的不足，例如结石残留率高和创伤相对增加等，特别是对于多发肾盏结石及完全肾铸型结石，需多期多通道碎石，既增加了手术创伤与治疗费用，又延长了治疗的周期。近年来，随着软镜技术的广泛开展与日益完善，90.0%的结石病可采用微创手术治疗获得成功，且并发症少，基本替代了传统的开放手术。尤其是输尿管镜及经皮肾镜技术的应用，对于一些复杂性上尿路结石的治疗开拓了广泛的前景，但是仍然存在输尿管镜细而长、操作通道小、取石效率低、操作时间长、视野有限和操作不便等不足之处，而且单纯采用输尿管镜取石时间较长。对于输尿管上段结石用输尿管镜在行碎石过程中结石很容易返回肾脏，形成结石残留，影响疗效，甚至引起医疗纠纷。此时如果联合输尿管软镜则基本可以解决结石残留问题，明显提高净石率。笔者认为，对于结石直径大于8 mm、体外震波碎石术失败的输尿管上段结石或合并肾结石（结石直径大于12 mm、数目小于3个）都是输尿管软镜的适应证，对于结石过大、过多以及肾脏重度积水的患者，则应首选经皮肾镜取石术。对输尿管上段结石，术中为避免结石冲回肾脏，水流量控制相对较小，术野相对模糊，如果结石过大，输尿管损伤、结石残留的几率明显增加，对于肾脏重度积水的患者术中寻找结石的难度也明显增加。由于输尿管软镜基本可以到达肾脏各盏，对于肾脏多发结石而言，应用输尿管软镜寻找及碎石，相对比较容易，清石率明显提高。在用输尿管软镜逆行碎石时，要注意操做时间、注水压力及液体量，不能为了追求净石率而忽略了安全。反之容易造成患者菌血症、败血症甚至危及生命。

对于复杂性肾结石，PCNL是治疗复杂性肾结石有效手段［3-4］。传统的PCNL有一定的侵入性，扩张通道常达26～36 F，容易引起术中或术后肾脏出血、术后尿漏、肾周血肿以及肾皮质疤痕较大等并发症。近年来，经皮肾微造瘘取石（16 F或18 F）工作通道，应用输尿管镜碎石技术，较PCNL扩张通道明显缩小，具有创伤小、出血少和恢复快的优点，正逐步成为治疗上尿路结石的首选方法［5-8］。但复杂性肾结石单纯用肾镜或输尿管镜碎石取石术，结石残留率较高，随着输尿管软镜的出现，为治疗又带来了方便。输尿管软镜灵活的转向操做，可提供多方位的视角，对于寻找隐藏于肾盏的结石非常方便，通过它可以明显提高净石率。刘迎等［9］报道：经皮肾镜联合软镜治疗鹿角型肾结石，其具有碎石成功率和结石排净率高、创伤小、手术时间短、并发症少和周围脏器损伤风险小等优点。钱彪等［10］报道：选择膀胱软镜，而非输尿管软镜，认为膀胱软镜整体短，利于操作，内径粗，冲洗液流速快，视野清楚。另有学者应用输尿管软镜联合经皮肾镜诊治复杂性肾结石，认为顺行性输尿管软镜联合PCNL能减少视野盲区，有助于降低结石残留、减少肾盏疾病漏诊及通道数量，使手术安全有效［11-12］。在临床工作中的体会顺行性输尿管软镜联合PCNL的优点是：①操作相对简单、安全，输尿管损伤、高灌注压引起的并发症大大减少；②视野清晰、明显扩大，对寻找残留结石及碎石操作有利；③避免了行第二穿刺通道的操作。缺点：①仍有视野盲区，特别是对穿刺道周围邻近的背侧肾盏、憩室内结石及个别分支肾盏结石；②术中无法固定结石，碎石后无法将结石立即冲出，有大量细碎结石残留，容易引起结石复发；③碎石时容易损伤肾脏黏膜；④术中如遇稍微出血，软镜无法碎石操作；⑤操作者需熟悉软镜。

本组资料表明：多镜联合的应用在治疗复杂性上尿路结石过程中的优势为临床提供了一个新的方法，对输尿管上段结石及≤1.5 cm肾结石（多发）多能经过输尿管手术完成碎石，它避免了部分患者为取石而不得不去接受PCNL，避免了由此带来的并发症及经济负担。对于＞2.0 cm肾结石（或多发肾结石），联合肾镜和软镜通过单通道经皮肾镜手术，基本可以完成碎石取石手术，将结石清除，避免了多通道带来的肾脏出血和周围脏器损伤，这样既减轻了患者痛苦，减少了手术并发症，又减少了住院次数，降低了住院费用，提高了清石率。笔者认为，输尿管软镜在一期PCNL时应用效果欠佳，因为在行一期PCNL时穿刺道出血速度相对软镜进水流量较大，这将导致视野模糊影响操作，不提倡使用。对于PCNL后的残石，行二期、三期手术时，应用输尿管软镜碎石术疗效更佳，此时视野清楚，不需要过高的灌注压，便于进一步提高净石率。对于最终残留结石分析原因为肾小盏过于隐蔽，与穿刺道相距太近，导致软镜也无法寻见盏口及结石。

综上所述，临床上多镜联合治疗复查性上尿路结石清除率高，并发症少，尤其在大的复杂性肾结石的碎石、清除过程中充分体现出其清石率高、安全、微创和并发症少等优点，临床值得推广。

参考文献：

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［8］曾国华，钟文，李逊，等.一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28（4）: 250-252.

［9］刘迎，张轶痒.经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石的研究［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（4）: 278-282.

［10］钱彪，王勤章，丁国富，等.多镜联合同期治疗双侧上尿路结石疗效观察［J］.中国内镜杂志，2014，20（4）: 408-410.

［11］罗华荣，廖国强，卞崔冬，等.顺行输尿管软镜在复杂上尿路疾病诊治中的应用［J］.中华微创外科杂志，2011，11（8）: 712-714.

［12］吕淑坚，张敏.微创经皮肾镜结合输尿管软镜治疗肾结石78例效果观察［J］.山东医药，2013，53（5）: 98-99.

（曾文军编辑）

Multi endoscope in treatment of complex upper urinary tract calculi

Su-xi Huang，Chao-yin Yuan，Jie Yuan，La-ti Hai，Dong Yan，Hai-hui Zhou，Hua-ping Xiao
（Department of Urology，Xinjiang Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Urumqi，Xinjiang 830091，China）

Abstract：Objective To investigate multiple endoscopies combination therapy methods and curative effect of complicated upper urinary tract calculi. Methods 435 cases of complex renal and upper ureteral calculi，including 186 cases of ureteral calculi（Stone diameter 0.8～1.5 cm），112 cases complicated with renal multiple renal calculi （Stone diameter of 0.6～1.2 cm），96 cases（Stone diameter 0.6～2.2 cm）of simple kidney stones. 42 cases of staghorn stones（Stone diameter 2.0～4.1 cm），we use a period for percutaneous nephrolithotomy treatment，postoperative routine F18 indwelling silicone renal fistula and ureter within double J tube，postoperative routine anti infection treatment of 5～7 d；according to the KUB after operation，7～10 d after removal of residual stones or renal fistula two period with flexible ureteroscope laser lithotripsy，routine postoperative 2 weeks pulling out ureter within double J tube. Results Ureteroscope into the mirror a success rate of 96.0%，the success of a single stone rate was 74.0%（137/ 185）. The net rate of total row of stones was 100.0%（185/185），operation time of 30～160 min，the average postoperative hospitalization was 7 d，including 4 cases of chills and fever，for percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope group，the successful rate of puncture was 100.0%，the success of a single stone rate was 100.0%（298/298），the total stone free rate 79.9%（238/298），36 cases of high fever，chills，26 cases of delayed hemorrhage. Conclusion A variety of combined endoscope is an effective method for treatment of complex upper urinary tract calculi，it has the advantages of high stone clearance rate，safe，minimally invasive，less complications，is worthy of promoting in clinical practice.

Keywords：complex upper urinary tract calculi；multiple endoscopy；lithotripsy

中图分类号：R693.4

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.024

文章编号：1007-1989（2016）04-0100-04

收稿日期：2015-06-01