超声引导经皮穿刺辅助输尿管软镜治疗肾盏憩室结石（附9例报告）

张际青，王勇，张建忠，邱智，康宁，张军晖

（首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京100020）



超声引导经皮穿刺辅助输尿管软镜治疗肾盏憩室结石（附9例报告）

张际青，王勇，张建忠，邱智，康宁，张军晖

（首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京100020）

摘要：目的探讨超声引导经皮肾盏憩室穿刺辅助输尿管软镜（FUS）治疗肾盏憩室结石的临床价值。方法回顾性分析2014年8月-2015年5月共9例FUS下寻找憩室开口困难患者。其中，男6例，女3例，中位年龄50岁（27～83岁）。结石最大径中位数为12 mm（6～24 mm）。患者斜截石位，应用超声辅助穿刺憩室并注入美兰或插入导丝辅助FUS治疗憩室结石。结果9例患者均经超声引导穿刺憩室成功。6例经针鞘注入美兰后输尿管镜下可见蓝色液体自憩室口流出，3例未见蓝色液体流出。后3例经穿刺针鞘置入导丝引导输尿管镜辨认憩室位置，于壁薄处切开。9例患者均成功用钬激光切开憩室颈口或憩室壁以充分引流，击碎并取出憩室内结石。无石率、碎石成功率和无症状率分别为77.8%（7/9）、88.9%（8/9）和100.0%（7/7）。中位住院时间为3 d（2～5 d）。术后1例发热经抗生素治疗后好转。术后3个月4例憩室消失，5例憩室缩小。结论超声引导穿刺可能有助于FUS辨认肾盏憩室开口和位置，可能有助于提高FUS的手术成功率和减少手术并发症。

关键词：肾盏憩室；肾盏憩室结石；输尿管软镜；经皮肾镜取石术；穿刺；超声

肾盏憩室为被覆无分泌功能移行上皮的集合系统外翻性病变，憩室漏斗狭窄会引起憩室扩张、尿液瘀滞（urine stasis）、结石形成和感染等［1-5］。肾盏憩室可见于0.21%～0.60%的静脉肾盂造影检查中，最常见于肾上极［4］。女性发病率高于男性（63.00%∶37.00%），两侧肾脏发病率无明显区别。高达50.00%的憩室可发现结石［4］。既往多采用经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗，去除结石后扩张憩室颈以改善引流或行憩室壁电凝［4-6］。但是PCNL存在住院时间长、损伤大的缺点［7］。近年输尿管软镜（flexible ureteroscope，FUS）治疗肾盏憩室结石已经展现出相关优势，但憩室开口大多狭小、隐蔽，甚至颈口出现闭锁、梗阻，FUS时可能难以发现颈口［2，4-9］。若寻找憩室口困难则可能需要转为PCNL等治疗［5，7］。

1995年，GRASSO等［10］报道了FUS联合PCNL治疗肾盏憩室结石。但前提是FUS下能够找到憩室口并行憩室口扩张。之后FUS下将经皮进入憩室的导丝拉入输尿管，之后进行标准的PCNL。2006年MATLAGA等［11］报道3例术前介入科CT或超声引导下穿刺肾盏憩室并注入造影剂，然后至手术室透视引导下行PCNL。这种方法存在3个不足：①术前并不知晓术中能否辨认憩室颈口，可能增加了不需要的穿刺；②穿刺和手术过程分离，增加了X线暴露和痛苦；③这种方法要求注入造影剂和手术时间的间隔要短，否则造影剂吸收导致手术时目标丢失。已经证明斜侧仰卧位PCNL时无论超声和放射线引导均为安全有效的方法［12-13］。因此，在斜仰卧截石位行FUS时若寻找憩室困难，超声引导经皮憩室穿刺辅助FUS寻找憩室可能有助于提高手术成功率，也可能会避免放射线暴露、去除放射防护装置和节省更改手术方式需改变体位所用的时间。目前，实时超声引导肾盏憩室穿刺辅助FUS治疗肾盏憩室尚未见报道。本研究自2014年8月-2015年5月对应用超声引导肾盏憩室穿刺辅助FUS治疗颈口狭窄或闭锁的肾盏憩室结石9例并取得良好效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组9例，男6例，女3例，中位年龄50岁（27～83岁）；腰痛5例、泌尿道感染2例，无症状者2例；术前均行CT、静脉肾盂造影检查以明确结石的位置和大小等。结石最大径中位数为12 mm（6～24 mm）。肾盏憩室位于左侧5例，右侧4例。8例于肾后侧，1例位于上极前侧。憩室位于上极1例、中部6例、下极2例。2例曾分别行1、3次体外冲击波碎石术。术前均行尿液细菌学培养。

1.2手术方法

喉罩或气管插管全麻，斜截石位，患侧靠近手术台旁，肾区上、下垫高以方便超声探查和穿刺。输尿管镜下向患侧输尿管内置入导丝，沿着导丝置入Wolf Fr 8.0/9.8输尿管镜，探查及扩张输尿管。退出输尿管镜后，沿着导丝置入长45 cm（男性）/35 cm（女性）的Fr 13/15或Fr 12/14输尿管通道鞘。经通道鞘置入FUS。对照术前CT、腹平片等相应肾盏、肾盂探查、寻找肾盏憩室开口。镜下不能发现并向肾盂内注入美兰后［5］仍不能发现肾盏憩室开口者，则在超声引导下用G18穿刺针穿刺憩室。助手经穿刺针鞘向憩室内注入美兰溶液或插入导丝，FUS观察憩室开口和位置。发现憩室开口者，钬激光高频低能（如0.9 J，30 Hz）充分切开憩室口。不能发现憩室开口者，经穿刺鞘置入导丝并抖动导丝或活动针鞘，FUS观察憩室位置，在壁薄处切开并重建憩室开口。冲出或取石网篮夹出憩室内结石，较大结石用钬激光击碎后用取石网篮取出。术后输尿管内留置输尿管支架内引流。

1.3术后检查和疗效评价

术后第1天拍腹平片观察输尿管支架位置，残留结石。同时行患侧肾脏超声观察是否有肾周积液、血肿等。术后2～4周门诊拔除输尿管支架。拔除输尿管支架管后1个月复查腹平片或CT观察结石残留情况。无症状的＜4 mm结石为临床无意义结石。无残留结石和临床无意义结石均视为碎石成功。结石残块≥4 mm为有临床意义结石残留［2］。术后3个月评价症状，复查静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）或CT观察憩室变化、是否有结石复发。

2　结果

2.1手术结果

结石最大径中位数为12 mm（6～24 mm）。9例患者均在超声引导下穿刺成功，注入美兰后6例见蓝色液体流出憩室口，3例未见憩室口。后3例经针鞘置入导丝，通过摆动针鞘或抖动导丝于镜下辨认憩室壁位置并在壁薄处切开，重建憩室漏斗。9例患者均予以充分切开、引流憩室。切开过程中仅1例明显出血影响视野，输尿管通道鞘内芯置入FUS后等待约5 min后再次置入FUS可继续手术，未输血。中位手术时间为90 min（70～140 min）。

2.2术后结果

术后第1天彩色多普勒超声检查均未见患侧肾周肾积液和血肿。取出输尿管支架1个月后复查腹平片或CT检查时7例无结石残留（77.8%），2例结石残留者1例＜4 mm，1例＞4 mm。临床有意义残留结石患者憩室位于中下极处，当时憩室漏斗较长，切开时出血，结石为多发结石。取出输尿管支架1个月后再次行FUS术见憩室口切开处通畅，憩室较上次手术无明显缩小，结石与黏膜粘连。钬激光击碎后取石篮取出。取出输尿管支架后超声复查未见结石残留。7例症状性结石者均症状消失，碎石成功率和无症状率分别为88.9%（8/9）和100.0%（7/7）。中位住院时间为3 d（2～5 d）。

2.3术后3个月结果和并发症

9例复查IVP或CT，4例显示憩室消失，5例显示憩室较术前缩小。7例术前有症状者均症状消失。无穿刺点出血、血气胸发生。术后发热1例，术前尿液培养为大肠杆菌，根据药敏试验抗生素治疗后症状消失。

3　讨论

PCNL治疗肾盏憩室结石，尤其后侧中下盏较大结石，已经成为标准治疗方法［4-5，7］。PCNL具有清石率高、可同时处理憩室漏斗的优点，其缺点是技术难度高、容易丢失通道，而且部分患者因憩室漏斗狭小以致寻找困难或导丝不能通过导致不能充分扩张和引流［2，5，7］。PCNL治疗肾前侧憩室结石困难［2，10，14-15］：①若经前腹壁穿刺则容易穿过肠袢或肠管导致出血并可能感染集合系统，通道的扩张可能进一步加重出血和肠管损伤，但在CT引导下穿刺会减少这种风险；②经后侧穿刺时更长的经皮质通道可能增加损伤Bertin血管柱引起出血的风险；③经后侧穿入时可能憩室漏斗位于憩室穿刺点的后侧，导致穿刺方向和漏斗为锐角，导丝经漏斗进入集合系统困难。若穿刺针进入憩室后仅注入美兰或置入导丝行FUS治疗而不行经皮颈口扩张，则可明显降低PCNL所具有的风险。另外，传统的PCNL均在俯卧位时完成，但是对某些合并症患者，如心肺功能不全、病态肥胖、严重脊柱后凸和髋关节畸形者，不能很好耐受俯卧位并具有较高的麻醉和PCNL手术风险［7，12-13］。如心肺功能不全者，腹内压增高导致总容量的降低，在麻醉时肌肉松弛更会加重这种情况［12］。本组采取的斜截石位有如下优点：①患者易于耐受，尤其上述不宜俯卧位患者［12-13］；②腰部侧斜位是泌尿外科医师非常熟悉的体位［12］；③同俯卧位，有足够的超声探头探查和穿刺空间。

由于大多数憩室位于肾后侧的中、上极，具有更大扭转角度的现代输尿管镜可进入小于30°漏斗角的下极，尤其对于前侧憩室，FUS较PCNL等具有更明显的优势［4，7，15-16］。因憩室开口大多狭小、隐蔽，FUS时存在寻找憩室口困难并有转为PCNL等的可能［4，6，15］。如AUGE等［7］报道的17例肾盏憩室患者行FUS碎石术时4例不能发现憩室口而需经皮方法治疗，而另22例行PCNL时导丝不能通过憩室颈口进入集合系统而需新建憩室漏斗。因此，快速找到憩室开口是FUS治疗肾盏憩室结石的关键。寻找憩室口困难的主要原因除了下极憩室外，还与开口细小、闭锁或缩小有关［5-9］。颈口闭锁或缩小可能为炎症和结石嵌顿等引起。

超声引导肾盏憩室穿刺辅助FUS治疗肾盏憩室最突出的优点是经穿刺针鞘灌注美兰或置入导丝，能更为精确、迅速辨认憩室口或确定憩室位置。尤其憩室口闭锁者，FUS可以发现憩室壁隆起或导丝活动引起的憩室壁波动。本组中6例经皮憩室内注入美兰发现憩室口，而另3例未发现憩室口者在导丝或针鞘的引导下辨认出憩室壁，行激光切开并重建憩室漏斗。而上述情况在肾镜下则不容易发现，若不同期处理憩室会导致术后症状复发［5］。如LANDRY等［5］报道的31例肾盏憩室患者中7例术中未切开憩室颈口，术后平均随访至15个月时均复发憩室结石。

本组手术中位时间为90 min，略长于LONG等［1］报道的69 min，与前面报道的PCNL所用时间相近［5，17］。最初2例因反复寻找憩室口、术中调整患者体位和穿刺所用时间较长有关。后面的患者均术前摆斜卧截石位并准备好穿刺器械，所用时间与上述时间相近。7例（77.8%）无结石残留，1例（11.1%）为临床无意义结石，碎石成功率为88.9%，与前面报道的81.6%～84.0%成功率［2，6］相近。本组无明显手术并发症出现，与AUGE等［7］报道的一致。本组1例临床有意义残留结石与当时憩室距离集合系统较远，结石位于憩室最深部，FUS主动弯曲角度受限有关。另外FUS手术具有损伤小，并发症少，住院时间短的优势［2，6］。LANDRY等［5］报道PCNL后需留置肾造瘘管3～5 d，平均住院时间约6.1 d。本组患者中位住院时间为3 d（2～5 d），术后第1天即下地活动，1例因术后发热在术后第3天出院。

术前IVP和CT检查对患者选择、手术方式和给患者治疗建议具有重要的作用。同时可以鉴别诊断、评估肾盂积水程度、憩室壁与集合系统的距离、肾盏漏斗长度及漏斗肾盂夹角等［1，5-6，15］。从解剖学和手术技术上讲，肾脏后侧、靠近集合系统（内生型）的中上极肾盏憩室结石尤宜采用此种方法。同时，笔者体会，治疗肾盏憩室时可能会切开漏斗或憩室壁，术前应评价两者距离集合系统的距离。如果两者距离集合系统小于0.5 cm则切开时会有较低的出血致视野不清的风险，成功率明显升高。在切开憩室颈过程中可能会伤及憩室周围血管如叶间动脉，应当始终在最薄弱处小心切开，切开颈口前后面应当尤其小心［2，5，9，15］。在处理结石后应再次检查憩室口是否充分开放。若出现出血应停止手术，闭合输尿管通道鞘以保持肾盂内压力以利于止血。再次检查若无显著出血可继续切开薄弱处或停止手术。对位于前侧的肾盏憩室本法可能有助于避免前述PCNL的局限性，如穿刺方向和憩室漏斗为锐角等。本组中1例憩室位于肾脏上极前侧，采用本法穿刺未有明显出血。这说明肾前侧的憩室，尤其远离肾门者，通过后侧穿刺同样可以取得成功。这体现出了FUS较PCNL治疗憩室结石的优势。本组患者均无肾周血肿等并发症发生。穿刺针穿刺后即使出血，由于血管收缩而具有止血功能［18］。

已经有学者认为FUS术应为肾盏憩室的首选治疗，尤其是肾前侧憩室，若能成功治疗则可避免转为PCNL等［1，2，6，8］。经皮肾镜取石后常在经皮扩张后的憩室漏斗内留置造瘘管，并认为这有利于通道上皮覆盖、维持开放，但没有相关对照研究［1，7］。SEJINY等［2］认为钬激光切开憩室漏斗能够更充分暴露结石、憩室引流和结石清除。超声引导穿刺辅助FUS治疗肾盏憩室结石优点：①创伤更小，创伤远小于PCNL，尤其对小于1 cm的结石憩室被结石充满而不能容纳导丝盘旋，PCNL技术难度更高［7，15］；②可以同期处理憩室漏斗，充分打开憩室口或切开憩室壁重建漏斗以充分引流；③对于某些特殊职业患者如航空、空军飞行员，年轻女性，可以避免更大的疤痕，这种方法甚至可应用于孕妇［7，11，19］。本组患者中2例无症状者为飞行员和航空员，在查体中发现憩室结石，均成功去除结石并开放憩室口。本研究的不足：回顾性分析，未设立对照组，样本量少，随访时间短，这种治疗方式临床价值需进一步观察［1，6-7］。

综上所述，超声引导穿刺辅助FUS治疗肾盏憩室结石，尤其位于后侧中上极者，有助于更快、更准确寻找憩室和提高手术成功率。

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（曾文军编辑）

Flexible ureteroscope for management of renal calyceal diverticulum calculi with ultrasound guided puncture（9 cases）

Ji-qing Zhang，Yong Wang，Jian-zhong Zhang，Zhi Qiu，Ning Kang，Jun-hui Zhang
（Department of Urology，Chaoyang Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing 100020，China）

Abstract：Objective To evaluate the value of flexible ureteroscope for management of renal calyceal diverticulum calculi with ultrasound guided puncture of diverticulum. Methods From August 2014 to May 2015，six men and 3 women，median age 50 years，with 7 symptomatic caliceal diverticulum calculi and 2 symptom free，were treated by flexible ureteroscopic methods. Flexible ureteroscope recognization of diverticulum ostium with the help of ultrasound guided puncturing into diverticular cavity in lateral lithotomy position were performed. After the needle entering the diverticula cavity，saline-diluted methylthioninium chloride was injected or guidewires were inserted gently through needle sheaths. At the same time，the orifice or wall of the diverticular cavity was recognized under flexible ureteroscope. A 200-mm holmium laser fiber is used to fragment large diverticular calculi，larger fragments were extracted with basket. Laser incise the stenotic infundibulum or diverticular wall. Results Of the 9 cases，calyceal diverticulum necks leading to calyx were identified in 6 cases，another 3 cases were not found but determined their locations. The thinker diverticular walls of the later 3 cases were incised with laser. The stone free rate，fragment success rate and symptom free rate was 77.8%（6/9），88.9%（8/9）and 100.0%（7/7），respectively. Only one case were underwent repeated procedure for the residual fragments，and the fragments were all cleared successfully. Diverticula became disappeared or shrinked in 4 and 5 cases 3 months postoperation，respectively. Conclusion Flexiblebook=91,ebook=96ureteroscope combining with the ultrasound guided puncture of diverticular cavity for management of caliceal diverticula may provide a safe and effective option. Ultrasound guided needle puncture into calyceal diverticula may facilitate flexible ureteroscopic treatment of renal calyceal diverticula calculi.

Keywords：calyceal diverticulum；calyceal diverticulum calculi；flexible ureteroscope；percutaneous nephrolithotomy；puncture；ultrasound

中图分类号：R692.4

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.021

文章编号：1007-1989（2016）04-0090-05

收稿日期：2015-11-02

［通信作者］张军晖，E-mail：13501124191@163.com