输尿管镜球囊扩张术在良性输尿管狭窄中的应用

王志超，周建甫，桂泽红，王树声，向松涛

（广州中医药大学附属广东省中医院泌尿外科，广东广州510120）



输尿管镜球囊扩张术在良性输尿管狭窄中的应用

王志超，周建甫，桂泽红，王树声，向松涛

（广州中医药大学附属广东省中医院泌尿外科，广东广州510120）

摘要：目的探讨输尿管镜球囊扩张术治疗良性输尿管狭窄（US）的临床效果。方法回顾性分析输尿管镜下球囊扩张治疗18例US患者资料。男8例，女10例，年龄21～73岁，平均42岁。其中狭窄17例，闭锁1例。窄段长度＜0.5 cm 10例，0.5～1.5 cm 6例，1.5 cm以上2例。狭窄段位于肾盂输尿管连接部3例，上段4例，中段4例，下段7例。结果18例患者均在输尿管镜引导下找到正确通道，完成球囊扩张手术。留置单条7F输尿管内支架管10例，留置双条5F输尿管支架管8例。17例留置双J管6～12个月，1例患者留置双J管3个月。术后随访12～36个月，10例一次手术扩张有效。6例拔管半年后再次狭窄，行二次球囊扩张后有效。2例输尿管肾孟的接合处（UPJ）狭窄段过长，肾滤过功能均小于20 ml/min，术后1年复查，再次狭窄，行后腹腔镜下UPJ整形术后有效。结论输尿管镜球囊扩张术是治疗US安全、有效的手术方法，可以作为US长度在1.5 cm以内的单侧肾功能轻-中度损害的US的首选方案。

关键词：输尿管狭窄；输尿管镜；球囊扩张

输尿管狭窄（ureteral strictures，US）是指输尿管管腔缩窄引起的一种梗阻性病变，可导致上尿路积水扩张、肾绞痛和肾功能损害，如不及时治疗最终将导致不可逆的肾功能衰竭［1］。常见的US病因包括手术损伤、结石嵌顿、感染、纤维瘢痕变性和创伤等，此外也见于肾移植术后或尿流改道术后输尿管吻合口的狭窄［2］。US以往常常采用开放手术切除狭窄段，但再次手术创伤大、并发症发生率高、患者住院时间长，而且仍有术后再次狭窄的可能［3］。近年来随着微创腔内技术的发展，经输尿管镜下逆行球囊扩张术逐渐成为US的一种新的治疗选择。本院自2010年5月-2014年1月采用输尿管镜球囊扩张术治疗US患者18例，效果满意。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组共纳入US患者18例。其中，男8例，女10例，年龄21～73岁，平均42岁。左侧11例，右侧7例。狭窄段位于肾盂输尿管连接部3例，上段4例，中段4例，下段7例。其中狭窄17例，闭锁1例。狭窄段长度＜0.5 cm 10例，0.5～1.5 cm 6例，1.5 cm以上2例。狭窄原因：输尿管切开取石手术史2例，输尿管镜取石术后7例，体外冲击波碎石术后3例，炎性狭窄3例，妇科盆腔手术1例，输尿管肾孟的接合处（ureteropelvic junction，UPJ）狭窄术后2例。10例因腰部酸痛来诊，4例因发现肾积水来诊，3例因腰痛伴血尿来诊，1例因反复泌尿道感染来诊。所有病例术前均行CT、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）检查明确狭窄部位及长度，核素肾图了解肾排泄功能，排除外压性病变、输尿管肿瘤性病变。核素肾图提示轻度-中度受损14例，平均30 ml/min（28～40 ml/min），重度受损4例，平均18 ml/min（15～25 ml/min）。

1.2仪器设备

巴德球囊扩张导管套件，斑马导丝，高压注射器（美国BARD公司），F5、F7输尿管支架管（美国BARD公司），F9.8/8硬性输尿管镜（德国STORZ公司），X线C形臂，水压灌注泵。

1.3手术方法

所有患者采用腰硬联合麻醉，截石位，经尿道置入输尿管镜逆行到达狭窄段，斑马导丝插过狭窄段，X线证实导丝头端在肾盂盘曲。退镜后沿导丝插入球囊扩张管，C形臂定位下调整管头球囊两端marker点的位置，将狭窄段置于两marker点正中。以高压注射器向球囊内注入稀释造影剂（泛影葡胺：生理盐水为1∶3），旋转针栓加压，压力控制在25～30标准大气压（ATM），扩张3～5 min。证实狭窄段扩张，“蜂腰征”消失。若“蜂腰征”未消失，仍有狭窄存在，可间隔5 min后再重复上述球囊扩张一次，直至造影证实“蜂腰征”消失。扩张完成后，退出球囊扩张器，再次输尿管镜检查证实扩张成功，狭窄段通畅满意，沿导丝置入1根F7双J管或2根F5双J管。术后3～6个月输尿管镜下拔除双J管。

1.4疗效判断

拔除双J管后6个月复查B超及IVP，US段消失，肾盂积液减少，腰部酸痛症状减轻视为有效。B超、造影提示肾盂积水增加，肾排泄时间延长，腰部症状同前或加重视为无效。

2　结果

18例患者均顺利完成手术，1例输尿管闭锁患者术中行钬激光将闭锁黏膜切开后置入斑马导丝，顺利行球囊扩张。手术时间30～90 min，平均45 min。术后住院2～5 d，平均3.5 d。术中未发现输尿管断裂、黏膜撕脱、穿孔和严重出血等并发症。留置单条7F输尿管内支架管10例，留置双条5 F输尿管支架管8例。17例留置双J管6～12个月，1例患者留置双J管3个月。18例患者均成功随访12～36个月。10例一次手术扩张有效。6例拔管半年后再次狭窄，行二次球囊扩张后有效。2例UPJ狭窄段过长，肾滤过功能均小于20 ml/min，术后1年复查，再次狭窄，行后腹腔镜下UPJ整形术后有效。8例患者留置2条双J管，下尿路症状明显，给予α受体阻断剂治疗后症状可缓解，6例患者术后1周出现排尿时患侧腰痛，3～5 d后缓解。

3　讨论

临床上导致US的原因很多，如结石、感染、手术创伤和先天性狭窄等。US造成尿路梗阻，导致肾积水、肾盂内压力增高，并发结石和感染等，使肾功能受损。因此，一经发现需要及时治疗。传统治疗多采用开放手术治疗，随着输尿管镜技术和腔内微创设备的发展和广泛应用，输尿管镜下的腔内治疗越来越受到重视。如硬性扩张、气囊扩张、电切、冷刀切开以及激光等多种微创方法治疗US，大多取得较好的治疗效果［4-6］。微创技术具有创伤小、安全、效果佳、恢复快和住院时间短等优点，避免了开放手术治疗的创伤大、恢复慢和并发症多等弊端。但对扩张器械的选择、扩张直径、留置双J管的型号、留置时间、疗效评价标准及相关因素等仍未有共识。

本组18例采用输尿管镜下球囊扩张治疗输尿管狭窄，10例一次扩张有效55.56%（10/18），6例2次扩张有效33.33%（6/18），2例扩张无效UPJ狭窄段过长扩张失败后改行后腹腔镜整形术。总有效率88.89%（16/18），与文献报道基本接近［7］。

输尿管镜球囊扩张治疗US最早应用于1983年，其原理是通过高压膨胀导致US部位狭窄环断裂，增加输尿管内径，从而重建输尿管通道，只要球囊扩张器能经由导丝通过狭窄部位就能成功进行扩张［8］。本组病例显示狭窄段的长度和狭窄程度对手术疗效至关重要。腔内技术治疗输尿管狭窄段长度小于1.5 cm者效果较好，狭窄长度超过1.5 cm，开放手术效果相对更好［9］。狭窄部位的缺血和患肾功能较差都可能导致狭窄扩张的成功率降低［10］。本组病例10例狭窄段小于0.5 cm，肾功能轻-中度受损，一次扩张有效，0.5～1.5 cm 6例，肾功能中-重度受损，二次扩张治疗有效，2例患者因狭窄段长度大于1.5 cm，同时肾滤过功能中度受损，球囊扩张治疗无效，改行手术整形治疗有效。

在US扩张后，常规留置输尿管内支架管。支架管的型号及留置时间受狭窄段情况及术者经验的影响，通常双J管最少留置3个月，否则US部位可能因为瘢痕组织尚未完全稳定，而发生再次狭窄。YU等［8］认为，球囊扩张后留置2条双J管支撑，既有内引流又有外引流，对抑制远期输尿管挛缩可能起到一定作用。有学者认为，与留置1条双J管相比，留置2条双J管的引流效果及狭窄扩张效果相对较好［11］。本组病例显示，10例球囊扩张治疗后留置单条7F双J管亦获得良好效果，可能同本组病例严格选择狭窄段小于1.5 cm，管腔未完全闭锁，肾功能以轻中度受损为主有关。

结合文献及笔者的经验，认为：①对于较短（小于1.5 cm）的未完全闭锁的良性US，逆行输尿管镜球囊扩张可以作为首选；②为达到较好的扩张疗效，建议选择肾排泄功能较好的病例；③术后留置双J管时间最少留置3个月以上，对于狭窄严重的病例，建议优先选择留置2条双J管。

参考文献：

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［3］MSEZANE L，REYNOLDS W S，MHAPSEKAR R，et al. Open surgical repair of ureteral strictures and fistulas following radical cystectomy and urinary diversion［J］. J Urol，2008，179（4）: 1428-1431.

［4］GNESSIN E，YOSSEPOWITCH O，HOLLAND R，et al. Holmium laser endoureterotomy for benign ureteral stricture: a single center experience［J］. J Urol，2009，182（6）: 2775-2779.

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［10］SCHÖNDORF D，MEIERHANS-RUF S，KISS B，et al. Ureteroileal strictures after urinary diversion with an ileal segment-is there a place for endourological treatment at all［J］. J Urol，2013，190（2）: 585-590.

［11］刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（9）: 608-611.

（吴静编辑）

Application of ureteralscopic balloon dilation in the management of benign ureteral stricture

Zhi-chao Wang，Jian-fu Zhou，Ze-hong Gui，Shu-sheng Wang，Song-tao Xiang
（Department of Urology，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Traditional Medicine Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China）

Abstract：Objective To evaluate ureteralscopic balloon dilation in treatment of benign ureteral stricture. Methods Clinical data of 18 cases were analyzed retrospectively，in which there are 8 males and 10 females. Their ages range from 21 to 73 years old and the mean age is 42 years old. 17 cases are ureteral stricture and 1 case is ureteral atresia. Among all of them，10 cases with the length of ureteral stricture＜0.5 cm，6 cases with the length of ureteral stricture＜0.5～1.5 cm and 2 cases with the length of ureteral stricture＞1.5 cm. On the aspect of stricture location，there are 3 cases with the stricture at the ureteropelvic junction level，4 cases at the upper ureter level，4 cases at the middle ureter level and 7 at the lower ureter level. The placement of single 7F internal ureteral stent was carried out on 10 cases. And double 5F internal ureteral stents were indwelt with the other 8 cases. The internal ureteral stent was left behind for 6～12 months in 17 cases while for 3 months in 1 case. Results The right way was found and stent implantation was completed successfully by balloon dilation in all the 18 cases through ureteroscope. All the patients were followed up for 12 to 36 months. During this period，10 patients were cured by one time treatment，6 patients received the second ureteralscopic balloon dilation due to re-stricture after taking out of the double J tube half year later. Stricture recurred in 2 patients after one year because of severe ureteropelvic junction obstruction（＞1.5 cm）and deteriorated kidney filtration（＜20 ml/min）. This two patients then received plastic surgery of UPJ by retroperitoneoscopy. Conclusions Ureteroscopy balloon dilatation is safe and effective for the treatment ofbook=96,ebook=101ureteral stricture. It should be the principal alternative to the patients who have mild or moderate renal dysfunction and ureteral strictures being less than 1.5cm in length.

Keywords：ureteral stricture；ureteroscope；balloon dilation

中图分类号：R693.2

文献标识码：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.022

文章编号：1007-1989（2016）04-0095-03

收稿日期：2015-11-23

［通信作者］向松涛，E-mail：tonyxst@163.com

［作者简介］王志超与周建甫为共同第一作者