我国社会办医发展中存在的问题及治理策略研究

峗 怡

401120重庆市，西南政法大学政治与公共管理学院

我国社会办医发展中存在的问题及治理策略研究

峗 怡

401120重庆市，西南政法大学政治与公共管理学院

【摘要】本文从政策文件梳理了我国政府对社会办医态度及政府治理策略的变迁，并分析了社会办医的发展态势及发展所遇到的障碍，主要体现在政府促进政策执行不力和监管不到位两方面。建议明确政府在社会办医治理的职能应重在监管，并探索加强与行业协会形成政社共治的监管模式，以期为社会办医资源治理提供新思路。

【关键词】社会办医；政社共治；监管；治理

峗怡.我国社会办医发展中存在的问题及治理策略研究[J].中国全科医学，2016，19(13)：1560-1564.[www.chinagp.net]

Wei Y. Current problems of and governance strategy for the development of private medical institutions[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1560-1564.

随着我国经济步入新常态、老龄化程度加剧、百姓多元需求增加、政府地方债压力大等多方面影响，社会办医成为一种经济发展新战略，出现在国务院、发改委、工信部、卫计委等医药发展的产业规划文件中。政府的发展重心从举办卫生事业转变为大力促进健康产业，其背后的意涵是从由政府提供社会服务转变为向市场要发展，健康服务也从政府提供公共产品的被动地位跃升为带动地方经济发展的生产驱动力。本文在分析我国社会办医的政策背景的基础上，分析了社会办医发展中存在的问题，并提出治理策略。

1我国社会办医的政策背景分析

我国社会办医的发展受到国家大政方针的影响而起伏。解放后医院主要是公私合营或收为国有；1951年我国《卫生部关于调整医药卫生事业中公私关系的决定》出台，最早对公私合营、社会办医明确不歧视态度；1966年以后，国家停止了公私合营支付定息政策，社会资本办医逐渐消失；直到80年代又逐步放开社会办医的政策[1]。我国社会办医经历了两降两升的调整，进入2009年新医改时期，社会办医进入了高速发展常态。

自2009年新医改以来，国务院、国家发改委、国家卫计委等部门出台多个文件推动社会资本办医。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)出台：鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。2010年，《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发[2010]58号)指出，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，进一步改善社会资本举办医疗机构的执业环境。2013年，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发[2013]40号)指出，着力构建公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局。引导非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。2015年，《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》(国发[2015]45号)指出加快推进社会办医疗机构成规模、上水平发展。这些文件不乏“鼓励”“加快”“促进”等词汇，希望引导民营医院向非营利性医院、高水平和规模化方向发展，并优先鼓励民营医院向儿科、精神科等资源薄弱领域进军，支持其投资建立区域第三方检验中心等。放宽社会资本办医的准入，政策方面同等对待非公与公立医疗机构。

2015年5月国务院出台城市和县域公立医院改革指导文件，提出“公退民进”的系列指导意见为社会资本进入医疗市场拓宽空间。其中《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发[2015]33号)提到研究公立医院资源丰富的县(市)推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)提出控制公立医院特别是大型三级医院规模，减少三级医院普通门诊就诊人次，完善双向转诊程序，推进建立分级诊疗制度。从中央到地方也都积极从审批简化、市场定价、医保报销支付、推进医师多点执业等方面展开政策性扶持，试图打开困扰民营医院发展的“玻璃门”，这种迫切甚至体现在一些比较难实现的跃进性的发展目标的设立。比如，《深化医改2015年重点工作任务》中提出2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右的目标，这也是我国卫生事业发展“十二五”规划目标。国家卫计委数据显示，2015年全国民营医院继续增速稳健，截至2015年4月，全国公立医院13 314个，民营医院13 000个[2]，民营医院个数仅少于公立医院314个；但2013年我国《卫生和计划生育事业发展统计公报》统计，民营医院诊疗人次2.9亿人次(占医院总数的10.6%)，民营医院入院人数1 692万人(占医院总数的12.1%)。要在2015年末实现民营医院服务量距离20%的阶段性目标尚有较大差距。

李克强总理2015年6月国务院常务会议上，部署促进社会办医健康发展，很重要的一点是将社会办医定位为扩内需、惠民生的现代服务业，这体现了社会办医走市场改革思路的顶层设计。在健康的社会决定因素中，经济与健康被认为是一种双向促进关系[3]，经济发展带动健康服务供需的提升，而国民健康促进经济发展。我国的卫生事业是由政府提供的一定福利的公益性事业，大力发展社会办医刷新了这种传统认知，即改变了之前由政府通过财政补贴、投资和借助公立医院垄断方式来提供医疗服务，转变为依托医疗产业发展提高健康服务体量，增加服务供应方，并带动地方经济发展，从而实现从政府提供服务向医疗产业带动经济发展的理念跨越。民营医院若能发挥“鲶鱼效应”，将成为倒逼公立医院改革的推力之一。大型综合、特色专科、国际医院的经营模式和理念也可为公立医院改革提供改革样板，放活改革思路。在地方政府拥护医疗产业发展，如借鉴重庆市力推PPP项目化解地方债的成功经验，地方政府希望医疗产业也能广聚资本、促行业增容、卫生资源优化，满足百姓不断增加的医疗卫生需求，并推动地方经济发展从而缓解地方债。

2我国社会办医发展中存在的问题及原因分析

当下各级政府对社会办医是重促进而轻监管，虽然政府提出建立社会办医退出机制，严打非法行医、过度医疗，但如何落地仍有待观察。笔者在重庆多个区县调研时发现，社会办医同时面临促进和监管双乏力的现实障碍。

2.1卫生资源短缺引发社会资本向小散规模聚集虽然医师多点执业、互联网+、更宽松的医疗产业投资环境促进社会办医创新形式层出不穷，但我国民营医院目前主要呈现出小、散规模的局面。以重庆为例，2009—2013年重庆市卫生事业发展统计公报、2014年重庆市卫生计生事业发展统计公报数据显示，自2009年开始，重庆民营医疗机构的总体数量已经超过公立医疗机构数量，其中民营医院稳步增长，公立医院数量有较小幅度的先扩再缩趋势，在2014年重庆市的民营医院首次超过公立医院数量。但和全国情况一致的是，大部分民营医院是一级医院和未评级医院。

资源筹资方面，我国由公立医院作为寡头也主要是自收自支，政府对公立医院的补贴不到10%。除了补贴不足以外，政府控制医疗行业定价权，压低医疗技术人员服务价格[4]，这些可能成为医疗行业形成难以撼动的“以药养医、大处方、大检查”畸形逐利机制的根本政策性诱因。对于新兴的社会办医，所能获取的政府补贴这一筹资来源更为稀缺。鉴于全国各地政府地方债的巨大压力，除少部分经济发达地区对民办三甲医院奖励式补贴外，大部分地区并没有出台明确的政府补贴细则。

卫生资源运行和供给方面的特殊性也是导致社会办医逆国家调控方向发展的重要原因。虽然国家相关文件提倡社会办医优先鼓励精神病、康复护理、儿科、中医等公立资源稀缺的专业领域，地方也出台类似立法或政策，如《重庆市医疗机构管理条例》规定三级综合医院、二级以上专科医院、中医医疗机构、康复医院、护理院以及个体诊所这6类机构不受规划限制。然而从社会办医的投资效果来看，在民营医院和公立医院个数总量持平的情况下，民营所提供服务量仅占一成多，说明民营医院规模仍主要呈现小、散、质量参差不齐的格局。究其原因，一是因为医院本身运营规律即是回本周期较长、利润率并不高的行业，投资者对大型、特色的优质专科医院设置会持非常谨慎理性的观望态度，而个体诊所、小规模综合民营医院因成本低，男科、妇科、美容等专科因与公立医院错位固有格局而成为市场投资热门，小规模个体诊所遍地开花，同质化扎堆经营模式难以保障卫生资源和医疗服务的优质供应，反而加剧了恶性竞争如低于成本价抢夺病员的不规范现象，有劣币驱逐良币市场风险。二是人力、设备资源等短缺一定程度上限制民营医院朝专业、大型方向发展的空间。因为医疗服务是需要专业人才支撑的特性，而全国卫生资源人力总量有限甚至有如全国儿科医生、护士资源匮乏情况，加之最优质的医生被锁定在大型公立医院，优秀人才短缺是社会办医的发展瓶颈。而疑难杂症需要大型医疗设备为基础，大型设备的审批受到卫生行政部门的严格管控，社会办医需要与公立医院竞争大型设备配额指标，往往遇到审批程序周期较长等原因而阻断大资本投资意愿。

2.2社会办医是十三五区域卫生规划矛盾聚焦点政府在执行卫生政策时缺乏行政能力。一方面，不完善的财政体系削弱了政府支持公共服务的能力；另一方面，决策者无法有效监管执行者的行为。这个问题在医疗领域显得尤为突出，卫生部的预算是由财政部和发改委制定的，而地方卫生政策的制定和实施实际上都掌握在地方政府的手中[5]。区域卫生规划带有强烈的地方政府管控色彩，是对区域内固有卫生资源的优化设计和利用指引，较长一段时间主要是对主流的公立医院进行设计，因分级诊疗不畅、缺乏执行监督、医院扩容发展经常突破规划等原因，规划执行效果低。

社会办医本应是十三五卫生规划的一个重要组成部分。结合笔者对重庆多个区县调研发现，地方卫生行政部门在制定区域卫生规划过程中，缺乏对社会办医的地域、数量和规模的规划，以及缺乏阶段性发展规划目标。这容易导致两种错误的对社会办医的审批模式，一是先放开增长到指标封顶后再管控的“先到先得”式粗放发展思路，这可能导致小、散、乱的办医规模抢占先机，而大型机构可能因地方床位指标限制而难以入驻的局面。二是为了给优质社会资源预留空间，而过度加强前期审批来限制社会办医，而到规划末前为完成指标而大量突击式审批，走“先停滞后放量”的不科学发展思路。无论是先到先得、还是先停后放的发展模式，都是对区域内卫生资源的无效把控。

大力促进发展社会办医背景下，地方政策广开绿色通道，如《重庆市医疗机构管理条例》规定诊所、大型医疗机构等6类社会办医类型不受规划控制，而省级卫生规划本身又对社会办医床位总量规模有一定限制，两者存在一定矛盾，导致基层执行区域规划层面不甚明了。笔者对重庆多个区县调研发现，政策执行者质疑社会办医“非禁即入”的上层设计程度是否太宽，出于医保资金等总量有限、社会资本强烈的逐利动机的顾虑。很多地方区域卫生规划在社会办医的床位、人力的总量层面仍留有地方政府约束性控制思维，当然这种管控思维在经济发达地区或者重视医疗产业发展地区程度较弱。

总体而言，地方政府在区域卫生规划方面，对民营医院管控存在“过度”和“不够”两种情况，这也是对社会办医的政府职能边界不清的体现。调研发现，地方官员不乏出现“政府仅管公立”的甩包袱心态，也有担忧过度市场化导致品质下降百姓埋单的局面(如男科、妇科诊所扎堆现象)。一个普遍的关切是当下针对医院包括社会办医的卫生监督人力资源稀缺，卫生监督力量跟不上社会办医发展态势，在监督不到位的情况下将社会办医留给市场自行竞争，很可能导致大量医患纠纷、非法行医乃至维稳的压力。

2.3与公立医院同等待遇很难落地虽然国家卫生宏观政策进一步鼓励民营医院的成长，但地方仍旧缺乏执行细则，民营医院很难获得与公立医院在税收、土地、医保、补贴上的优惠政策。以Pierre & Peters的经典治理模型来分析政府对社会办医的治理，他们认为任何治理模式有5个过程：目标的选择、决策、资源调动、实施及反馈；而治理的4个理想结果：连贯性、包容性、适应性及问责性。在设定目标、决策和执行政策时必须考虑到连贯性。缺乏连贯性会增加成本并损害公众的信心。而有效的问责依赖于良好的反馈过程，从而识别和解决低效能。所有4个结果全部成功是不可能的，而必须进行权衡。集权的治理模式虽然有高度连贯性，但缺乏包容性，因为利益相关者被排除在目标设定和决策之外[6]。地方执行不到位使得政策缺乏连贯性，也体现在政府和公立医院并不实质愿意和非公机构分享固有垄断的供给体系，这一定程度上会挫败社会办医投资者的热情。而现阶段缺乏对社会办医资源治理效果的问责，一是缺乏专业第三方机构对效果评估；二是缺乏公众实质参与的沟通反馈路径，社会办医行业缺乏一个强大协会去有组织地反映诉求；三是对政府的问责动力不足，社会办医很少被纳入地方政府绩效评估任务。

政府在人才培养、医院等级评审、监管机制、信息化平台、分级诊疗、大型设备购置等方面，对民营医疗机构缺乏类似公立医院“正规军”待遇。就人力资源方面，在“得医者得天下”的医疗产业发展时代，事业单位人事改革滞后，现有体制下医师多点执业很难落地，医生的量不足、质不优是社会办医的瓶颈之一，招不到、留不住成为一个普遍现象。大型公立医院虹吸人才，而大部分中小型民营机构对中高端人才吸引弱。民营医院医务人员以刚毕业学生和返聘退休医生为主力军，存在学历低、职称低、培训机会少等问题，因编制、职称发展、学术环境和待遇等原因，人才流失严重。

除了上述体制因素，公立医院作为寡头自动排斥竞争对手也是一个重要影响因素，现阶段分级诊疗受到重视，但处于利益固着的考量，公立医院体系内部存在下转上容易、上转下难[7]的单向困惑，虽然国家卫计委出台一些转诊硬性指标，但有抵触的执行效果还有待观察。民营医院则更少被纳入双向转诊的体系，也是公立医院自动排除的结果。在学术交流、医师进修方面社会办医也容易遭到排挤。

后续政策的支撑不足也导致社会办医政策落地乏力。如多数民营医疗机构没有参与医院等级评定、自负盈亏色彩浓厚，当下公立医院的评级标准并不适合民营医院，比如科研方面稍显过重。不评级也成为内部价格管理混乱、外部监管无法规范的诱因。2014年出台《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，对非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价，按程序将其纳入基本医保等社保服务，并执行与公立医院相同的支付政策，但现行医保目录主要根据物价局审核的公立医院诊疗级别对项目有不同保险价格设定，对民营医院具体报销支付如何衔接、如何规范其制定价格行为尚未明确。这容易使医保部门乐于采用总额预付制来简单控制个体医院的医保数额总量，而出现总量不足的局面。

2.4政府监管失灵，且社会监管松散现有区域卫生规划定位不明确、政府规制职能不具体的情况下，加速让社会资本办医会造成小散乱等社会办医规模聚集，形成同质化低端恶性竞争，加上卫生监督体系力量不足，会导致政府监管失灵或失控的状态。现有的卫生监督人力资源方面存在学历偏低、人员不足情况，公务员、参公、事业单位的编制混杂，全国卫生监督人员平均每万常住人口拥有0.75名卫生监督人员，平均每万常住人口拥有0.52名执法人员[8]，经过卫生部三定方案变动以及卫计委机构整合调整，2013年卫生监督员每万人仅0.6名不到，这离标准化配置远远不够，2010年《卫生部关于切实落实监管职责进一步加强食品安全与卫生监督工作的意见》提出，要实现辖区每万名常住人口配备1～1.5名卫生监督员的标准。而中西部卫生监督人员则更不充裕，调研也发现重庆部分区县卫生监督人力资源结构老化且发展停滞，主因编制紧张，无法吸纳新人的局面广泛存在。

当下社会办医缺乏行业协会作为内部统一的自治监督，仅有类似《全国民营医院诚信自律规范》从执业道德方面的指引。而随着新媒体、自媒体等发展趋势，公民监督也成为一个重要监督来源，但这种监督往往是受害者触发型监督，患者已经受到伤害，但这些个案聚集不一定必然能导致不良机构的退出市场，只是会有用脚投票的舆论影响力，关于纠错、惩罚等仍有待卫生监督机构或成熟的行业自治惩戒更为彻底且规则化。

2.5资本逐利导致社会信任度、支援度低，影响长远发展文献显示，社会办医疗机构和公立医疗机构在医疗费用和服务质量方面并没有显著差异，社会办医反而可以促进公立医院和整个医疗卫生服务市场的绩效[9]。即使全民免费医疗的英国近十多年也在不断促进民营医院发展，英国学者将其归纳为“竞争和患者自主选择驱动的内部市场化”；而台湾通过建立全民医保体制，从“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转型到“政府筹资补需方,民营机构提供医疗服务”的模式[10]。但上述成功在于前瞻性地建立了清晰的政府监管职能范围，在政府监督下展开改革。我国在此方面准备不足，牛津大学和哈佛大学教授撰文充分阐述社会办医可能出现负面影响，首先分析政府鼓励实现2015年20%市场份额这种私有化背后的目的可以被解读为3个：一是战略举动，即利用私立医院作为刺激性竞争，刺激困难重重的公立医院改革发展；二是政府思想观念领域的大转变，意图采用一个更加以市场作用为主的方式来提升医疗卫生保健领域的生产力；三是希望医疗卫生领域能够成为另一个促进经济发展的领域。但学者们提醒中国政府应当警惕私立医院成为新一轮与公立医院赢利竞争而加剧大处方、大检查等现象，并提醒应当首先评估私立医院的进入会对医疗卫生保健系统产生什么样的影响。否则，中国可能无法控制现在医疗卫生保健提供方面已经存在的不公平和支出增加问题[11]。

在我国现有环境下，全社会对整个医疗行业信任度达到新低，而社会办医则更甚。政府很难打破对社会办医差别待遇的玻璃墙，也与社会根深蒂固的对非公立医疗机构的不信任感有关。以莆田系为代表的社会办医的赢利发展模式，已经丢失社会的信任感，形成公众的天然偏见并固着为一种价值观预判，排挤社会办医。部分民营医院缺乏诚信、虚假宣传、哄抢病源、过度医疗、欺诈蒙骗、与患者合谋骗保等行为，甚至与公立医院“合作”，民营医院通过从公立医院“买渠道”方式来获取病源，这些附加成本最后由患者承担。这都导致全社会从地方政府到百姓对社会办医行业出现的集体性不信任乃至歧视的危机，这导致负面连锁效应，影响社会办医生存发展。当下医患关系紧张冲突态势下，医院已经成为医闹、医暴事件的重灾区，而民营医院能获取的来自政府和社会的理性纠纷解决资源有限，而出于规模效应难以赢利考虑，商业保险公司不愿意向民营医院提供医师责任险产品。诚信缺失限制了民营医院发展的外在援助基础。

3我国社会办医发展监管策略建议

3.1明确监管应成为政府对社会办医的核心职能对社会办医“非禁即入”是带有理想主义色彩的市场化发展思想，政府作为守夜人，由市场自行竞争淘汰，在发展探索期必然会出现一批被淘汰的医院，但医院的不合格产品对公众而言所带来的伤害比一般的产品更甚，是关于健康和生命权利，尤其需要事前监督的管制。

对社会办医全过程的“强监管”应当成为今后一段时期政府的核心职能。这种逻辑是尊重市场竞争规律，但也充分考虑医疗行业特殊性，虽然卫生服务提供方式和来源可以是多元，但政府职能定位应当是管好医疗服务产品的输出端，即医疗品质，因为医疗服务质量和食品安全等一样是关涉人的健康和生命密切相关的行业，需要通过政府的全过程监管来保障供给底线，这包括对医疗服务价格制定合理监督、对医保使用规范监督、对医务人员执业过程规范性监督等方面。也需要加强监管防止社会办医改制重组公立医院而造成国有资产流失。强化监督执法是社会办医大发展背景下对百姓的基本保护，从而实现底线正义。要加强对社会办医与公立医院的同质监督，探索预防纠查和退出机制。以荷兰为例，2013年4月由荷兰竞争管理局、独立邮政电信管理局和荷兰消费者管理局合并成立消费者和市场管理局(ACM)，从事消费者权利、竞争、具体部门的三项监督职能，在卫生领域，主要对有损卫生质量、价格、可及性的市场垄断行为及时纠正[12]。

我国已出现大型医院投资热潮，有诸如合作联营模式、集团特许经营模式、租赁经营模式、医院集团经营管理的模式、合同经营管理模式等，因隶属关系、投资主体、所有制等不同导致条块分割，增大监督难度。而小规模遍地开花的社会办医格局给监管增加任务量。为应对卫生监督人力资源短缺，可以考虑增加协管人员以及向社会第三方组织采取政府购买监管服务等方式补充监管资源。

3.2加强区域卫生规划是落实政府对社会办医监管的重要手段近几年由市场选择和政策环境所形成的社会办医总体格局并不尽如人意，规模小、无特色、趋同性强、不突出，缺少高水平、差别化的社会办医，缺乏民营大型专科和综合医院，社会办医差异化发展格局尚未形成，说明政府不能完全甩手让市场去决定社会办医资源分布。民营资本的逐利性仅从个体角度规划办医，造成碎片化问题。从预防性监督的角度，政府对一些明显容易形成的同质化扎堆的趋势应从规划方面给以纠正建议，避免不必要的恶性竞争，既浪费医疗资源，又制约民营医院的发展。

政府引导社会办医要突出特色和专科性，理想的社会办医院可以与公立医院在提供基本医疗服务形成有序竞争；可以提供高端医疗服务；也可设立护理院、护理站、老年病和慢性病医院等特色医疗机构提供紧缺医疗服务，设立专业医学检验中心和影像中心，满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求。

3.3创新探索行业协会自治、监督功能我国社会办医并没有形成一个有影响力的行业自治协会，即使公立医院的中华医学会的定位是“党和国家联系医学科技工作者的桥梁和纽带，是发展中国医学科学技术事业的重要社会力量”，着重以学术交流、培训为目的的组织。但如美国、英国、我国香港地区有强大的医师行业协会惩戒功能，形成一套自我系统内监督净化功能。可以先在社会办医行业创新设立拥有行业自律惩戒能力的协会监管组织，类似消费者协会功能，整合政府和民间力量，共同协助社会办医市场竞争退出机制的实施。

在互联网+医疗大背景下，实现数据互通共享是大趋势，社会办医信息化不应成为卫生信息孤岛。居民健康档案和电子病历应当在公立与非公之间无障碍流动，才可以实现居民无缝式医疗保健服务链，才能更好促进分级诊疗，公立系统电子信息化发展不是针对社会办医形成新的公立医疗机构联合体行业壁垒。这一改革过程，社会办医行业协会的自治化可以先实现自我系统的互联互通，再与公立医疗机构对接，并将信息对接各级卫计委、医保监管中心，也可以缓解监管人力不足的局面。

志谢：感谢重庆市卫生信息中心给予笔者在社会办医现状及治理研究方面的调研支持。

作者贡献：峗怡负责资料收集、调研及全文的撰写修改等。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：闫行敏)

Current Problems of and Governance Strategy for the Development of Private Medical Institutions

WEIYi.

PoliticsandPublicManagementCollege,SouthwestUniversityofPoliticsandLaw,Chongqing401120,China

【Abstract】The paper analyzed the changes of the government′s attitude toward private health institutions and the governance strategies in China,and summarized the tendency and barriers in the development of private health institutions,which is mainly manifested in poor implementation of policy and supervision.It is suggested that government should focus on supervision in the governance of private health institutions and explore the cooperation with the industry and relevant associations in the supervision,in order to provide new thoughts for the governance of private health institutions.

【Key words】Private medical institutions；Government-society co-governance;Supervision;Governance

基金项目：国家社科基金青年项目(13CZX082)；2016年西南政法大学科研资助项目

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.019

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-03-21)

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