肝脓肿合并化脓性心包炎一例

石磊 ，赵学忠，王绩群，托丽斯



肝脓肿合并化脓性心包炎一例

石磊 ，赵学忠，王绩群，托丽斯

1 临床资料

男性，55岁，因 “发热20天，心前区闷痛3天” 入院。20天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.1℃，伴寒战、干咳，当地诊断为“感冒”，给予静脉应用左氧氟沙星（0.2 g，2次/d）、青霉素（400万单位，2次/d）治疗5天后体温恢复正常。2天后患者再次出现发热，间断口服布洛芬，体温可降至正常。3天前无明显诱因突发胸部闷痛，以左侧为著，呈持续性，与体位、呼吸无关，活动后胸闷略有加重，当地医院急诊行胸片提示球型心，腹部彩色超声见肝左叶117 mm×76 mm的占位性病变，为进一步诊治来我院就诊。

既往史：16年前行胆囊、胆总管切除+胆肠吻合术。

查体：体温38.7℃，呼吸18次/min，脉搏104次/min，血压86/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左下肺呼吸音减弱，心界明显扩大，心音遥远，肝区叩击痛阳性。辅助检查：血常规：白细胞19.90×109/L，中性粒百分比 0.93。谷草转氨酶 21 U/L，谷丙转氨酶 38 U/L，碱性磷酸酶 221.0 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 270.0 U/L，白蛋白 24.2 g/L，总胆红素 50.1 μmol/L，胆碱酯酶 1796 U/L。凝血酶原时间16.0 s，凝血酶原活动度 51%。超声心动图示：射血分数57%，心包腔内可见大量无回声暗区，其内可见条索状强回声漂浮，右心室前壁液面宽45 mm。超声提示：心包腔内大量积液。心电图示窦性心动过速，多导联T波低平、倒置。胸部CT平扫示：双肺散在炎变及炎性条索、心包积液。肝胆脾多排CT平扫+三期增强：肝左叶见囊状低密度影，大小约11.8 cm×7.3 cm，边界清，其内分隔，增强扫描病变边缘及分隔强化，肝门区胆管似与邻近小肠相通。影像诊断：（1）肝左叶肝脓肿可能性大。（2）肝内外胆管扩张积气。根据患者病史、症状、体征及辅助检查初步诊断为“急性化脓性心包炎 肝脓肿”。患者存在心包压塞症状、体征，入院后即行超声引导下心包积液穿刺引流术，可见棕黄色脓汁流出，次日行超声引导下肝脓肿穿刺引流术。入院后即给予营养支持、保肝、抗感染、控制血糖、丙种球蛋白等治疗。心包脓液及肝脓肿脓液反复送检均培养出大肠埃希菌，根据药敏试验给予头孢吡肟治疗。经治疗后患者症状明显改善，体温逐渐下降，白细胞及中性粒细胞百分比逐渐下降，治疗第12天体温及血常规恢复正常，患者心包穿刺引流共18天，引出心包积液近4500 ml，肝脓肿引流近2个月。发病后2.5个月无不适，复查超声心动图示心包积液于右心室侧壁近心尖部舒张期液面宽2 mm，右心室前壁液面宽3 mm。

2 讨论

化脓性心包炎为心包腔内细菌、真菌或寄生虫感染所致嗜中性粒细胞渗出，以广泛的或微小脓灶形成导致心脏舒张功能障碍为特点的急危重症。现在该病的发生率已显著下降，患者大多存在该病的诱发因素，诸如心包渗出、尿毒症、胸部手术、胸部肿瘤、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、心脏手术或免疫功能低下等，最常见的病原体为革兰阳性球菌，其中以金黄色葡萄球菌为主。此外，肺炎双球菌、嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌感染的数量现在逐渐增加，在免疫功能低下的患者也会出现厌氧菌和真菌的感染。化脓性心包炎最常见的临床表现和体征为：抗生素难以控制的发热、胸骨后疼痛、呼吸困难、心动过速、心脏浊音界增大、心音遥远、心包摩擦音、肝肿大、颈静脉充盈等。心电图可表现为低电压。胸片可见心影增大，部分患者可出现胸腔积液的影像学表现。心脏彩色超声可见心包增厚、心包内液性暗区、心包内探及光点增粗的絮状物，心脏收缩早期右心房压迫的影像学表现。该类患者需行抗生素联合脓汁引流治疗，建议抗生素静脉应用4～6周，及时有效的引流和抗感染可以避免形成缩窄性心包炎。对于小脓腔、纤维隔形成的患者首选心包腔内注射纤溶药物，当纤溶治疗失败时心包切除术仍然是彻底治疗感染的主要方法。针对急性化脓性心包炎患者的抢救应首选心包置管引流术。

该病例以发热、胸闷为主诉，既往有胆道手术史，表现为肝脓肿合并化脓性心包炎。反复行脓汁培养均为大肠埃希菌，结合其病史分析该患者可能为肠道定植菌经胆肠吻合途径逆行入肝并繁殖形成肝脓肿，一过性的菌血症或膈下肝左叶化脓性感染直接蔓延致进一步在心包腔内形成化脓性心包炎，而未控制的高血糖状态使患者免疫功能低下的同时也为致病菌的繁殖、扩散提供了优良的环境基础。患者最终得以康复得益于及时有效的抗感染治疗联合心包积液置管引流。

（编辑：汪碧蓉）

收稿日期：（2015-07-16）

作者单位：130000 吉林省长春市，吉林大学第一医院 心血管内科

作者简介：石磊 住院医师 硕士 研究方向：心血管疾病的临床研究 Email：liuyun_99@136.com 通讯作者：赵学忠 Email：zhxzhzxz@163.com

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）06-0563-01