TAFRO综合征一例报告

张　路，李　剑，冯　俊，曹欣欣，周道斌，钟定荣，李致远

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院　1血液科　2病理科，北京 100730



·病例报告·

TAFRO综合征一例报告

张路1，李剑1，冯俊1，曹欣欣1，周道斌1，钟定荣2，李致远2

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1血液科2病理科，北京 100730

Castleman病；TAFRO综合征；白介素- 6

Castleman病(Castleman’s disease，CD)是一种较少见的淋巴增生性疾病[1]。根据患者肿大淋巴结分布和器官受累情况不同，本病可进一步分为单中心型和多中心型(multicentric CD，MCD)。单中心型CD一般仅累及单个淋巴结区域，治疗主要依靠手术；MCD则累及多个淋巴结区域，多有全身症状，治疗以药物为主。MCD的临床表现存在较大异质性[2- 3]，2010年，Takai等[4]将一类临床上存在血小板减少(thrombocytopenia)、全身水肿(anasarca)，骨髓纤维化(bone marrow fibrosis)、肾功能不全(renal dysfunction)、肝脾肿大(organomegaly)的MCD患者归入一种新的临床综合征(TAFRO)。2012年，福岛和名古屋会议上为本病制定了诊断标准[5]。截至2015年底，通过Pubmed/Medline数据库检索已发现12例不同人种的患者[4，6- 13]，且已有病例在Blood杂志上发表[13]。但中国尚无TAFRO综合征报道。笔者通过回顾性分析北京协和医院近20年的MCD患者，根据福岛/名古屋会议标准[5]，筛选出1例TAFRO综合征患者(同期确诊的MCD患者为76例，TAFRO综合征发生率为1.3%)，报道如下。

临床资料

27岁女性，因发热、多发浅表淋巴结肿大(双侧颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大，直径1～2 cm)，经左锁骨上淋巴结活检确诊混合型多中心型CD，于2003年9月入本院。TAFRO相关表现：T(血小板减少)-血小板54×109/L，伴有小细胞性贫血(血红蛋白93 g/L)；A(全身水肿)-全身水肿(以双下肢对称性可凹性水肿为著)，腹水；F(骨髓纤维化)-未评估(因骨髓活检并非CD患者常规检查项目)；R(肾功能不全)-根据肾脏病饮食改良公式[14]估测肾小球滤过率为58 ml/min；O(肝脾肿大)-查体(肝肋下4 cm，脾脏甲乙线4 cm)及腹部超声提示肝脾肿大(右肝斜径13.7 cm，脾厚4.8 cm，长16.3 cm)。除上述表现外，患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶均正常，抗核抗体阴性。采用CHOP(环磷酰胺、表阿霉素、长春地辛、泼尼松)为主的化疗，确诊75个月后死亡。

讨　　论

TAFRO综合征是MCD的特殊亚型，存在血小板减少、全身水肿、骨髓纤维化、肾功能不全、肝脾肿大的表现。由于上述表现与普通CD患者明显不同(例如，迄今最大宗的CD病例报道中，合并血小板降低的仅占5.2%[14])，2012年，福岛和名古屋会议上专门制定了本病的诊断标准，共11项：(1)血小板降低，小细胞贫血；(2)系统性炎症：多浆膜腔积液；(3)肾功能不全；(4)骨髓纤维化；(5)免疫异常：类风湿因子、血小板-IgG、甲状腺相关抗体、Coombs试验阳性；(6)抗核抗体；(7)较少出现高丙种球蛋白血症；(8)碱性磷酸酶升高，乳酸脱氢酶降低；(9)白介素(interlukin，IL)- 6及血管内皮生长因子升高(血浆/积液)(亦可正常)；(10)轻度淋巴结肿大(直径常<1.5 cm)；(11)病理最常见为混合型，其次为透明血管型(浆细胞型少见)[5]。不过，与其说是“诊断标准”，这11个项目更应该被称为TAFRO综合征的临床特点，因为就目前报道和确诊的病例[4，6- 13]来说，罕有病例符合上述所有标准，且骨髓纤维化并非患者确诊的必要条件[7，9，11]。因此，TAFRO综合征的诊断仍然是一种临床诊断：一旦患者符合血小板减少(thrombocytopenia)、全身水肿(anasarca)、骨髓纤维化(bone marrow fibrosis)、肾功能不全(renal dysfunction)、肝脾肿大(organomegaly)5项中的至少4项[4，6- 13]，且大体符合诊断标准中的临床表现，即可诊断TAFRO综合征(例如，目前英文文献中已报道的12例患者中，2例无肾功能损伤、3例无骨髓纤维化)。

为提高临床医师对本病的认识，笔者将本例与文献已报道的12例患者进行汇总分析，结果显示：13例患者中，男女比例为5∶8，黄种人与白种人比例为11∶2，中位年龄为47.0岁(14～77岁)。所有患者均有多发外周淋巴结肿大，符合MCD。病理检查提示透明血管型∶浆细胞型∶混合型=3∶1∶5(4例患者病理类型不详)。并非所有文献报道的确诊患者都存在全部TAFRO的表现：T(血小板降低)发生率为100%(13/13)，A(全身水肿)发生率为100%(13/13)，F(骨髓纤维化)发生率为81.8%(9/11，2例不详)，R(肾功能不全)发生率为100%(11/11，2例不详)，O(肝脾肿大)发生率为100%(13/13)。除TAFRO表现外，本组患者的特点还包括：贫血发生率高(92.3%，12/13)，IgG多正常(IgG升高患者仅占27.3%，3/11)，IL- 6升高(100%，11/11)和血管内皮生长因子升高(36.4%，4/11)。治疗方面：4例患者(30.8%)仅使用以糖皮质激素±环孢素为基础的免疫调节治疗，4例患者(30.8%)使用基于CHOP方案的全身化疗，6例患者(46.2%)使用包括托珠单抗(IL- 6受体的人源化单抗)和西妥昔单抗(IL- 6的人鼠嵌合单抗)在内的针对IL- 6的靶向治疗(治疗方法存在重叠)。截至文献报道中的随访结束时间，共有4例患者死亡，死亡率为30.8%(高于普通CD患者的死亡率[14])。收集文献报道中患者的转归(截至报道中随访结束时存活或死亡)作为终点，分析包括年龄、性别(男性比女性)、人种(黄种人比白种人)、血小板(正常比降低)、有无水肿、有无骨髓纤维化、有无肾功能损伤、有无肝脾肿大、有无贫血、有无高免疫球蛋白血症、IL- 6及血管内皮生长因子水平(正常比升高)、病理类型、是否使用针对IL- 6的靶向药物在内的临床特点与患者转归的关系，结果显示，使用针对IL- 6的靶向药物是患者预后的保护性因素(P=0.026)。暂未发现上述其他临床指标与患者转归存在相关性(P>0.05)。

综上，TAFRO综合征是MCD的一种特殊亚型，常见于黄种人，临床表现及预后均与普通CD患者存在差异。提高对本病的认识有助于临床医师识别此病，诊断本病后，采用IL- 6靶向治疗药物可能会改善患者预后。

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李剑电话：010- 69155549，电子邮件：lijian@pumch.cn

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1000- 503X(2016)04- 0484- 03

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.021

2016- 02- 14)