综合医院老年住院患者联络精神医学的回顾性分析

洪　霞，魏　镜，赵晓晖，曾　平，史丽丽，曹锦亚，刘晓红

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院　1心理医学科　2老年医学科，北京 100730



·论著·

综合医院老年住院患者联络精神医学的回顾性分析

洪霞1，魏镜1，赵晓晖1，曾平2，史丽丽1，曹锦亚1，刘晓红2

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1心理医学科2老年医学科，北京 100730

目的在一家大型综合医院老年综合病房，通过不同方式进行联络精神医学服务，探索提高精神医学的可及性。方法采用回顾性研究，选取2008年1月至2014年12月北京协和医院老年综合病房的住院患者，年龄≥65岁，分别采用由精神科医师参加老年科查房及精神科会诊(T1期：2008年1月至2009年12月)，以及在老年综合评估、多学科团队查房的基础上进行精神科会诊的形式(T2期：2010年1月至2014年12月)，比较不同时期的会诊率、精神障碍患病率、住院日及医疗总费用。结果1230例患者中共383例接受511次联络精神医学服务。T1期与T2期的会诊率分别为19.7%、33.8%(P=0.000)。住院日T1期会诊组为(199.2±40.0) d，非会诊组为(71.3±16.6) d(P=0.004)；T2期则分别为(22.0±2.4) d及(22.6±1.6) d(P=0.834)；医疗总费用T1期会诊组为(24.3±4.4)万元，非会诊组为(7.9±1.8)万元(P=0.040)；T2期则分别为(1.8±0.2)万元及(2.1±0.1)万元(P=0.302)。T1期与T2期经联络精神医学服务发现的精神障碍患病率分别为15.8%及29.8%(P=0.000)。结论老年住院患者是精神障碍的易感人群，以老年综合评估、精神科访谈和多学科治疗团队查房模式进行精神医学服务，是开展联络精神医学的有效方式。

老年医学；联络会诊精神医学；老年综合评估

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：422-427

老年住院患者是精神障碍的易感人群[1]。鉴于老年住院患者的脆弱性，现代老年医学模式强调对老年人进行全人管理、多纬度地处理其医学问题[2]。在此过程中，需要老年医学团队从躯体功能-心理-社会多个纬度评估老年患者，在此基础上制订个体化干预措施。本研究通过对在满足老年患者整体服务需求过程中进行的联络精神医学服务，与单纯参加老年科查房、进行会诊所进行的精神医学服务进行比较，为如何提高综合医院住院老年患者精神医学服务的可及性进行探索。

对象和方法

对象选取2008年1月至2014年12月入住北京协和医院老年内科病房年龄≥65岁的患者1230例，年龄65～103岁，平均(76.1±7.0)岁；其中男性635例(51.6%)、女性595例(48.4%)。

方法采用前后对照研究，研究获医院医学伦理委员会批准。

应邀会诊精神医学服务期(T1期)：2008年1月至2009年12月，在老年内科病房开展的精神医学服务，以精神科医师每周1次参加科室查房，老年内科医师根据临床需要，邀请精神科医师进行会诊的方式进行。

老年综合评估、多学科团队查房与精神医学服务(T2期)：从2010年1月至2014年12月，该病房的患者入院时接受老年综合评估，包括躯体功能、认知功能、心理情绪、社会经济、居家环境、生前预嘱等方面的评估。心理情绪方面：使用Zung氏自评抑郁量表和Zung氏自评焦虑量表进行抑郁、焦虑症状的筛查；认知功能方面：使用简易精神状态检查表进行筛查[3]。多学科团队查房每星期举行1次，由老年内科病房医生根据患者老年综合评估结果和临床需要提出。团队查房由老年科医生、精神科医生、营养师、药师、康复师共同参与，全方位处理患者的身心问题。对于提请精神科参与的患者，由精神科医生在查房前完成精神科访谈。因此，其间的精神医学服务以老年综合评估、多学科团队查房、精神科会诊相结合的方式开展。

主要观察指标：住院天数、住院期间医疗总费用；精神科会诊率=某时期接受精神科会诊的人数/同期该科室住院患者人数×100%；随诊率=随诊患者人数/会诊患者人数×100%，接受≥2次会诊者归为“随诊患者”；会诊原因由发出会诊邀请的医师记录并解释，会诊的精神科医师据此归类；精神障碍诊断由精神科医生根据国际疾病分类- 10标准诊断。

统计学处理采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。计数资料用例数及百分比描述，组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验及协方差分析，以年龄、性别为协变量对T1期、T2期的住院天数、医疗花费进行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一般情况与精神科会诊、随诊情况精神科会诊组和非精神科会诊组T1、T2期年龄差异均有统计学意义(P=0.023，P=0.005)，性别比例T2期两组比较差异有统计学意义(P=0.000)(表1)。共383例患者接受511次精神科会诊，会诊率为31.1%(383/1230)。随诊患者70例，接受128次随诊，随诊率为18.3%(70/383)，在所有的精神科会诊中，25.0%(128/ 511)为随诊。其中，T1期的会诊率为19.7%，T2期的会诊率为33.8%(χ2=17.757，P=0.000)(表2)。

住院日与医疗费用经年龄、性别调整后，T1期接收精神科会诊者的平均住院日(P=0.004)、医疗花费(P=0.040)显著高于未接受精神科会诊者，T2期两组比较差异无统计学意义(P=0.834，P=0.302)(表3)。

精神科会诊原因老年内科病房住院患者接受精神医学服务的前3位原因为：目前的情绪症状、医学无法解释的症状和目前的精神症状。T2期患者接受精神医学服务的原因与T1期相比差异有统计学意义(χ2=59.381，P=0.000)(表4)。

表 1　老年内科病房患者的一般情况Table 1　Demographic data for geriatric inpatients

T1：2008年1月至2009年12月；T2：2010年1月至2014年12月；PC：精神科会诊组

T1：from Jan 2008 to Dec 2009；T2：from Jan 2010 to Dec 2014；PC： psychiatric consultation group

表 2　老年内科病房会诊及随诊情况Table 2　The psychiatric consultation rate and follow-up rate in elderly inpatients

与T1比较，aP=0.000，χ2=17.757

aP=0.000，χ2=17.757 compared with T1

表 3　不同时期老年住院患者住院天数与医疗花费(x-±SE)Table 3　Length of stay and medical expense for geriatric inpatients in different time period(x-±SE)

表中数字为经协方差分析调整年龄、性别的数值

Scores were adjusted by age and sex through covariate analysis

表 4　不同时期老年住院患者接受精神科会诊的原因[n(%)]Table 4　Reasons for geriatric inpatients accepted psychiatric consultation in different time period[n(%)]

精神障碍患病率在接受精神医学服务的383例患者中，334例符合精神障碍诊断标准。老年内科病房住院患者经联络精神医学服务方式发现的精神障碍患病率为27.2%(334/1230)，T1期发现的精神障碍患病率为15.8%(37/234)，T2期为29.8%(297/996)(χ2=26.438，P=0.000)。

讨　　论

将精神医学服务融入老年患者的整体服务中是开展联络精神医学的有效方式现代老年医学强调对老年住院患者从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面进行全面评估，以明确其医疗需求、从生物-心理-社会等多个纬度制定个体化干预策略[2]。本研究T1期老年住院患者的精神服务需求由老年内科医师根据临床需要提出。这是目前绝大多数综合医院提供精神医学服务的方式，即患者是否需要精神医学服务由临床医师判断，因此受医师的临床经验、对精神障碍的认识、精神医学服务的可及性以及精神障碍本身的隐匿性等多种因素影响[4]。本研究T1期精神医学的会诊率为19.7%，根据Anderson和Holmes[1]的报道，老年住院患者精神障碍的患病率可高达60%，因此T1期的服务方式尚不能满足很多患者的服务需求。

当团队机制日趋成熟，精神科医师的职责转变为满足老年患者整体服务的需求，即作为治疗团队的一员参与到老年住院患者的评估、干预中(T2期)，在这个过程中逐渐完成从会诊精神医学服务向联络精神医学服务的转变；随着服务模式的转变，老年患者精神医学会诊率明显增加(T2期为33.8%)，本研究明显高于许秀峰等[5](0.8%)及赵晓晖等[4](2.6%)报道的应邀会诊的会诊率，与Bourgeois等[6]在美国某大学医学中心进行联络精神医学服务后的会诊率(25%)相似，表明这种整合的方式更能满足住院老年患者的精神服务需求。

老年综合评估是老年医学的关键技术之一。康琳等[7]通过包括日常功能状态、情绪状况、视力听力、睡眠情况、尿便情况、疼痛评分、社会支持、本次就诊意愿、用药清单、认知功能、谵妄、营养风险及跌倒风险评估在内的老年综合评估，能有效地发现包括睡眠障碍(41.3%)、抑郁焦虑(18.4%)、谵妄(10.6%)在内的精神心理障碍。

联络精神医学的开展对老年专科医师的影响联络精神医学是指精神科医生以规律、整合的形式参与到多学科团队的工作中，参与的形式包括精神科会诊、查房、病房病例讨论、通过教学和培训改善其他科医生的基本精神医学技能，既往的研究表明，这种精神医学服务方式能改善转诊医生的诊断准确性、更多的精神科会诊及对会诊建议更好的依从性[8- 9]。本研究显示不同时期精神科会诊原因的差异，一方面是由于老年综合评估的引入，有助于有效地识别患者的心身问题；另一方面，随着老年团队工作的成熟与联络精神医学的深入，老年科医师更有能力通过患者存在的情绪问题、临床难以解释的躯体症状识别患者的精神障碍[3]，进而实现精神服务防线的前移。

本研究在联络精神医学服务的开展过程中，因目前精神问题、认知问题接受精神医学服务的会诊人数无明显提高、所占比例有下降的趋势。可能的原因是老年科医师较前更有能力识别与处理以谵妄为代表的器质性精神障碍：由于入院时常规的认知功能评估、老年科医师对谵妄评估能力的提高，以及一系列预防谵妄措施的开展，有利于预防与识别患者的早期谵妄症状，并予以针对性治疗[7]，进而减少因精神症状需要会诊的患者数量。一项纳入174例谵妄患者的随机对照研究表明，接收个体化老年科治疗的患者，能更快地从谵妄中恢复，且6个月后的认知功能更好[10]。一项前瞻性的研究显示，对谵妄的评估、预防、治疗的培训能有效地降低谵妄的发生率、减少患者的入院时间[11]。在此，联络会诊精神科医师的职能从为患者提供直接的精神医学服务，转变为通过培训、典型案例查房为老年科医师精神医学技能的提高提供必要的协助。

联络精神医学的开展对医疗质量的影响Wood和Wand[12]纳入40篇针对联络会诊精神医学费用效果分析的系统综述发现，针对综合医院的住院患者，联络会诊精神医学这种服务模式有良好的成本效益，并能有效地减少患者的住院时间。联络精神医学也越来越成为西方发达国家医院的“标准服务”。以Naidu等[13]针对大伦敦地区的调查显示，2012年该地区96.3%的联络精神医学团队可为老年患者提供服务，而2004年则仅为63.0%。

本研究显示在老年医学学科发展不同阶段，会诊组与非会诊组在会诊需求、住院时长、医疗费用存在一定的差别。当老年患者以长期住院为主时，更多需要处理其精神症状、认知问题；当患者以短期住院为主时，解决老年患者的急性、亚急性精神问题就显得更为重要。另一方面，合并精神障碍的患者将大大增加其医疗花费，以Simon等[14]在美国进行的一项研究为例，与不合并精神障碍的糖尿病患者相比，合并精神障碍者的医疗费用是前者的两倍。本研究无论是会诊组还是非会诊组，随着老年医学学科的发展(T2期)，住院时长、医疗花费均较早期(T1)明显下降，本研究虽无法分析提供联络精神医学服务在其中发挥的作用，但T2期会诊组的住院时长、医疗花费与非会诊组相当，表明合并精神障碍患者的医疗花费与未合并精神障碍患者相当，提示联络精神医学服务可能有利于减低合并精神障碍患者的医疗花费。由于方法学的限制，本研究未能去除病情严重程度等对医疗花费的影响，如在将来能进行设计更为严谨的研究，如随机对照研究，则更能说明问题。

研究局限性及对未来研究的展望研究资料来源于北京协和医院，能否将研究结果推广至全国乃至不同等级的医院，某种程度上有赖于当地老年医学团队的发展水平。从西方发达国家联络会诊的经验来看，常常是一组精神科医生以查房的形式为某个病房的患者提供精神医学服务，并确保他们对患者治疗的连续性。本研究的随访率仅为18.3%，虽然略高于赵晓晖等[4]报道的老年患者应邀会诊的随访率(16.0%)，与De Giorgio 等[15]在意大利的某综合医院进行联络会诊精神医学实践中的随访率(17.8%)相似，但如果能保证联络精神医学服务的连续性，将进一步促进患者医疗质量的提高。

综上，在现代老年医学强调对老年患者提高“全人服务”的今天，精神科医师需要做为治疗团队的一员，以老年综合评估、精神科访谈和多学科治疗团队联合查房模式参与到患者的整体服务中，在此过程中进行联络精神医学服务，有利于提高精神医学服务的可及性。

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Retrospective Analysis of Liaison Psychiatric Service in Elderly Inpatients in A General Hospital

HONG Xia1，WEI Jing1，ZHAO Xiao-hui1，ZENG Ping2，SHI Li-li1，CAO Jin-ya1，LIU Xiao-hong2

1Department of Psychological Medicine，2Department of Geriatric，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

WEI JingTel：010- 69156061，E-mail：weijing@pumch.cn

ObjectiveTo analyze liaison psychiatric service in a geriatric ward in a big general hospital and explore the way to improve accessibility of geriatric psychiatric service in general hospitals. MethodsElderly inpatients aged 65 years old or more admitted to a geriatrics ward in Peking Union Medical College Hospital in 7 years duration (January 2008 to December 2014) were enrolled in the study. Liaison psychiatrists attended ground round combined with psychiatric consultation from January 2008 to December 2009 (T1 period). Comprehensive geriatric assessment，geriatric interdisciplinary team services and psychiatric consultation were conducted from January 2010 to December 2014 (T2 period). Consultation rate，reasons for referral，psychiatric diagnoses,length of stay，and medical expense were compared between different periods.ResultsAmong 1230 geriatric inpatients，383 patients were enrolled in liaison psychiatric service，and 511 individual consultations happened.The consultation rate for T1 and T2 were 19.7% and 33.8%，respectively (P=0.000).The dominating reasons for referral were current emotional symptoms (30.4%) and current psychiatric symptoms (28.3%) in T1 and current emotional symptoms (65.3%) and medically unexplained symptoms (12.8%) in T2 (P=0.000). For length of stay，consultation group lasted for (199.2±40.0) days，and non-consultation group lasted for (71.3±16.6) days(P=0.004) in T1；(22.0±2.4) days and (22.6±1.6) days(P=0.834) in different groups in T2 respectively. The medical expense were (243 000±44 000) RMB for consultation group and (79 000±18 000) RMB for non-consultation group(P=0.040) in T1 and (18 000±2 000) RMB and (21 000±1 000) RMB (P=0.302) in different groups in T2 respectively. The prevalence rate for psychiatric disorders revealed by liaison psychiatrists was 15.8% in T1 and 29.8%in T2 (P=0.000) in the geriatric ward. ConclusionsElderly inpatients are vulnerable population for psychiatric disorders. Therefore，psychiatrist should be an important member in geriatric interdisciplinary team. Combination of comprehensive geriatric assessment，psychiatric consultation and geriatric interdisciplinary team is very efficient model in general hospital settings to improve the accessibility of psychiatric services in elderly in China.

geriatrics；consultation liaison psychiatry；comprehensive geriatric assessment

首都医学发展科研基金(2009- 3003)和北京协和医院院内基金(pumch- 2013- 137)Supported by Capital Medical Development Research Foundation in Beijing (2009- 3003) and Peking Union Medical College grant (pumch- 2013- 137)

魏镜电话：010- 69156061，电子邮件：weijing@pumch.cn

R749；R592

A

1000- 503X(2016)04- 0422- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.010

2015- 12- 10)