急性心肌梗死并心肌不全破裂二例

张兰芳，贾新未，陈彦霞，赵文萍



急性心肌梗死并心肌不全破裂二例

张兰芳，贾新未，陈彦霞，赵文萍

作者单位：071000 河北省保定市，河北大学附属医院 心血管内科

1　临床资料

病例1：患者女性，86岁。入院前2 h前突然出现胸骨后压榨性疼痛，向咽喉部放射，伴后背痛，伴有恶心、呕吐、大汗，症状持续不缓解。既往有高血压病史，血压最高220/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未规律口服药物，未监测血压。入院时，血压96/66 mmHg，心率122次/min。实验室检查：肌酸激酶同工酶9.6 ng/ml，肌钙蛋白5.0 ng/ml，肌红蛋白320 ng/ml。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7-9ST段抬高0.25 mV。床旁超声心动图示：左心室侧壁、后壁、下壁运动幅度减低；室间隔及左心室后壁增厚（室间隔厚度15 mm，左心室后壁厚度16 mm）；左心室下后壁局部心内膜及内膜侧心肌回声中断，内径约0.45 cm，心外膜及近心外膜处心肌回声连续，二者间心肌分离形成夹层，夹层为液性暗区，范围约18 mm×11 mm，彩色多普勒在回声中断处探及双向血流信号，收缩期血流自心肌夹层到左心室腔，舒张期血流自左心室腔进入心肌夹层。超声心动图诊断：（1）节段性室壁运动异常；（2）室间隔及左心室壁增厚；（3）.左心室下后壁心肌夹层。入院后积极给予抗血小板、稳定斑块、降低心肌耗氧量等药物保守治疗，病情进展迅速，出现急性肾功能不全，入院4 h后患者死亡。

病例2：患者女性，71岁。21 h前突然出现胸骨后疼痛，向咽喉部放射，伴后背痛，伴有恶心、呕吐、大汗，症状持续存在，时轻时重。既往有高血压病史，血压最高180/100 mmHg，未规律口服药物，未监测血压。入院时，血压133/57 mmHg，心率63次/min。实验室检查：肌酸激酶同工酶9.4 ng/ml，肌钙蛋白6.87 ng/ml，肌红蛋白144 ng/ml。心电图：窦性心律，V1～4呈rS型 ST段抬高0.2 mV T波倒置。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，未闻及杂音。诊断：（1）冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死；（2）高血压病3级，极高危。入院后给予抗凝、抗血小板、稳定斑块及抑制心室重构、降低心肌耗氧量等治疗。入院后反复出现胸痛，伴有出汗。当时查体：血压112/55 mmHg，心率78次/min,胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。复查心电图：V1-4QS型 ST段抬高0.2 mV T波倒置。急查床旁超声心动图：（1）双房增大（左心房39 mm，右心房45 mm×48 mm）；（2）室间隔增厚（室间隔厚度11 mm，左心室后壁厚度12 mm），心尖部呈瘤样膨出，大小约20 mm×15 mm ，室间隔心尖段运动消失，心肌回声中断，左心室连续性中断约6 mm。多普勒超声心动图:可见左向右分流信号，收缩期分流速度330 cm/s，压力阶差（PG）43 mmHg,回声中断心肌以上室间隔心肌分离形成夹层，分离宽度约7 mm，范围约24 mm，夹层入口约6 mm，位于右心室调节束上方，右心室面出口约5 mm，收缩期出口分流速度366 cm/s，PG54 mmHg,余室壁厚度及运动正常。超声心动图诊断：（1）节段性室壁运动异常；（2）左心室心尖部室壁瘤形成；（3）室间隔穿孔，室间隔心肌夹层形成，双心房增大，室间隔增厚。给予镇静、止痛等对症处理，并立即转上级医院，电话随访1天后患者死亡。

2　讨论

心肌夹层是心肌梗死后罕见的严重并发症，很容易发生破裂引发心包填塞或猝死。常见于急性心肌梗死发病后1周内，尤以24 h内最为多见。超声心动图对心肌梗死并发症的诊断具有高度敏感性和准确性，但对于罕见的心肌夹层来说，容易误诊为假性室壁瘤或真性室壁瘤。2例急性心肌梗死并发心肌夹层的经验体会：对于老年，女性，高龄，不论是急性下壁心肌梗死还是急性前壁心肌梗死，发病后持续性胸痛，阵发性加重，除了与梗死延展、主动脉夹层等可能的并发症鉴别外，需第一时间考虑到心脏破裂的可能，应及时行床旁超声心动图检查，有助于确诊。由于该病较罕见，易误漏诊，需检查者充分认识此病，概念清楚，仔细观察液性暗区的位置、范围、进出血流信号等，有助于和真假室壁瘤相鉴别，当怀疑心肌夹层时应避免行心室造影，以防高压注射造影剂时诱发夹层撕裂加重或心脏破裂。一旦确诊立即请心外科会诊，争取手术时机。

（编辑：常文静）

难忘病例

收稿日期：（2015-10-13）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）02-0186-01

作者简介：张兰芳 副主任医师 博士 主要从事冠心病的诊疗 Email：doc_zlf@126.com 通讯作者：贾新未 Email：jxw1967@126.com

基金项目:河北省医学科学研究重点课题计划项目指令性（20150062）；保定市科学研究与发展计划项目（15ZF046）