血水互结证与当归芍药散的应用探析❋

侯江淇，徐世杰

(1.山东中医药大学，济南250355;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700)

血水互结证与当归芍药散的应用探析❋

侯江淇1，徐世杰△

(1.山东中医药大学，济南250355;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700)

血水互结证最早见于《金匮要略》，其形成途径主要有3种，治疗方剂有大黄甘遂汤、赤小豆当归散等，其中当归芍药散临床应用较为广泛。徐世杰研究员临证治疗各科病证常辨病与辨证相结合，现仅以其运用当归芍药散治验二则探析血水互结证。

血水互结;当归芍药散;徐世杰

血水互结证最早见于《金匮要略》，其证候表现复杂，可见于多种疾病的不同阶段，为现代疾病中常见证候，因此探索其病机及证候特点具有重要的现实意义。徐世杰研究员多年从事中医理论和临床研究，谙熟各家学说，在临床上常能病证结合、古方今用，有效地治疗多种疑难杂症，现仅从其运用当归芍药散的经验，探讨血水互结的证候特点。

1 血水互结的证候特点

生理情况下，血液和水液皆为水谷精微所化，互相滋养，为人体各项生理活动的物质基础，如果由于某种原因导致血液或水液的运行障碍，则会引起血水互结证的发生。《金匮要略·水气病脉证并治》［1］中提到“血不利则为水”，唐容川在《血证论》［2］中指出:“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”，说明血液运行障碍与水液敷布障碍互为因果、相兼为病而成血水互结的病理状态。气、血、津液三者皆源于脾胃运化的水谷精微，血与津液在体内的运行依赖于气，故血和水的病变必与气有关。如唐容川认为“水病则累血，血病则累气”［2］，临床表现为以血为主或是以水为主的病机特点。根据血、水病变的先后顺序又有血分、水分之别，如张仲景所言:“经水先断，后病水，名曰血分”，“先病水，经水后断，名曰水分”。

血水互结病证的形成，一般说来有先病血后病水、先病水后病血和血水同病3种途径。先病血后病水指先有瘀血停滞，进而阻滞水液代谢，造成水液稽留;先病水后病血指水液敷布失常而停滞于局部，阻滞血液运行，进而导致瘀血的发生;血水同病则血瘀与水停的发生无明显的先后之分，临证常可兼见血与水的病证。

关于治疗血水互结的方药，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》明确提出:“妇人少腹满如墩状，小便微难，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之”，以大黄破血、甘遂逐水、峻剂攻邪。此外，张仲景根据血水所结不同部位拟定赤小豆当归散、当归贝母苦参丸、当归芍药散、蒲灰散等方血水同治，其中当归芍药散应用较广。

2 当归芍药散方证特点

当归芍药散首见于《金匮要略》，在“妇人妊娠病脉证并治”和“妇人杂病脉证并治”篇中主治“妇人怀妊，腹中冤痛”以及“妇人腹中诸疾痛”，张仲景只提出了大概适用范围，对于本方的证治特点并未作详细阐述。《类聚方广义》［3］言其治“妊娠、产后，下利腹痛，小便不利，腰脚麻痹无力”，其中所提到的下利、腹痛、小便不利等症状，提示血不利水亦不利的病机。陆渊雷［4］云:“用苓、术、泽泻则知证有小便不利或水气之变”;《青州医谈》直言该方证“要是因血滞而水亦滞者也”，并注此为“因郁血而腹内有水肿”，明确了本方证血水互结的病机。

后世医家通过以方测证及临证经验，归纳出本方主要证候为肝郁脾虚、血水互结，主要功效为疏肝健脾、养血利水、和血止痛且止痛效果尤佳，临床表现多俱水肿、痛症及血液回流不畅症。现代临床研究表明，当归芍药散除用于妇科疾病外，还广泛用于其他系统疾病，如神经系统的梅尼埃病、老年痴呆，循环系统的高脂血症，消化系统的肠易激综合征，免疫系统的类风湿关节炎等［5］。

当归芍药散以归芍养血行血，苓术健脾益气，川芎行气活血，泽泻利水，虽仅6味药，但扶正祛邪、肝脾气血皆治，凡属气血水运行失常病候及相关痛症皆可辨证选用。《金匮要略今释》［4］载:“芎、归、芍药足以和血疏肝，苓、术、泽泻足以运脾胜湿，此即后人逍遥散之蓝本也。”相较而言，逍遥散用柴胡更重于疏肝健脾，本方以川芎、泽泻则重在理血利水。桂枝茯苓丸亦为活血利水之剂，但以活血消癥为主，兼温阳化气，利水之力不足。

3 典型病案

案1:鹿某，男，41岁，2014年9月30日初诊:主诉右侧输尿管结石20多年，每1～2年发作疼痛1次，近1个月加剧，腹痛难忍。9月15日于某医院行激光碎石术，术后仅排出若干微小碎石。B超示双肾多发低密度灶。症见右侧少腹隐痛，夜间盗汗，舌暗红苔薄腻有白涎，脉弦滑。处方:金钱草50 g，郁金15 g，生内金30 g，当归10 g，川芎15 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，秦艽15 g，知母10 g，黄柏10 g，炒白术30 g，桂枝10 g，柴胡15 g，阿胶10 g，14付水煎服，并嘱多饮水。

10月14日二诊:服药4 d后，即10月4日夜间觉少腹胀痛，饮水啤酒各1瓶后，于10月5日凌晨排出黄豆大结石1枚，其后腹痛大减，舌红体胖、苔薄黄腻、脉细滑。处方:金钱草30 g，郁金15 g，生内金30 g，川芎10 g，赤芍15 g，川牛膝10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，知母10 g，黄柏10 g，炒白术15 g，桂枝10 g，丹皮10 g，丹参20 g，7付水煎服。

按:本案辨病为石淋，湿瘀互结证，治以清利湿热、化瘀排石兼养阴止痛，方以三金排石汤合当归芍药散。该患者的泌尿系结石属于中医石淋范畴，石淋多为正虚邪实之病，治宜分缓急，急则治标，通淋排石为先。鹿某患病20余年，下焦湿热蕴结，炼液成石，有形实邪阻滞脉络、气血运行失常留而为瘀。瘀血与结石互阻，尿道不通，不通则痛，故小便难下，少腹作痛，当辨为血水互结之证。湿瘀日久化热，邪热伤阴，可见盗汗之象。金钱草、海金沙、鸡内金为治疗结石之“三金药”，其中金钱草为利尿排石要药。现代药理实验证实，金钱草含多糖成分可抑制尿路结石主要成分水草酸钙的结晶，还可使血液、尿液偏酸性，使结石溶解。鸡内金的化石作用在《医学衷中参西录》［6］中被描述为“鸡内金……味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化”，能消脏腑各处之积，其有健脾益胃之功还有扶正以祛邪之效。久病多气郁血滞，郁金为血分之气药，可疏肝行气活血，助金钱草、鸡内金排石，《神农本草经疏》［7］称郁金调气行血之力能“破恶血，治血淋尿血”。

少腹为肝经所过之处，肝血不足、经脉失养或肝气郁结、气血运行不畅都可致少腹作痛。木郁克土，脾运不及，水液停滞而为水湿，苔腻有白涎均为其征象。故在用三金排石治标的同时，合用当归芍药散疏肝健脾、和血利水而止腹痛。

结石堵塞络脉日久，膀胱气化不利，桂枝之用同五苓散中桂枝之意，即温阳化气，助膀胱气化功能的恢复;湿热日久伤阴，仿猪苓汤用阿胶，“生新去瘀，于肾中养阴”［8］。知母、黄柏清利下焦湿热，养下焦之阴，合桂枝又寓滋肾丸意，浚其源而安其流，复肾主水之职。柴胡重用15 g疏肝郁、散肝火;秦艽与川牛膝通利小便，引湿热下行，导石外出，全方共奏排石祛瘀、行气利水而不伤阴之功。

案2:鲁某，女，38岁，2013年7月6日初诊:主诉双眼睑浮肿半年余，局部红肿、脱屑无瘙痒，经期肿甚，各项生化检查无异常。近日因面部皮肤护理失当致皮肤过敏，面部皮肤潮红，口角及双耳廓时流脓水。经期常提前4～5 d且量少，末次月经6月25日～6月29日。舌暗红且边紫，苔薄白，脉弦滑。处方:茯苓皮30 g，炒白术30 g，泽泻15 g，川芎10 g，当归15 g，生白芍15 g，香附15 g，乌药10 g，陈皮10 g，杏仁10 g，白蒺藜30 g，白鲜皮30 g，桑皮20 g，知母10 g，黄柏10 g，肉桂3 g，7付水煎服。7月13日复诊时红肿尽消，继以调经为主。

按:本案辨病为水肿，血水互结证，方用当归芍药散合滋肾丸加减。患者以水肿就诊，水肿为病与肺脾肾及三焦的水液代谢功能相关。经为血，血不利则为水，患者双眼睑浮肿经期加重，可知为经血藏泄失常而病及津液运行之候。患者经期常提前且经量少，为阴虚有热之征;舌暗红且边紫，为血行不畅、日久成瘀之象，瘀血停留、气及津液运行受阻而为水肿。主方以当归芍药散和肝养血、健脾利水，使血行则水化，改茯苓为茯苓皮增强行水之力。以滋肾丸治水之主，导水下行，同时益肺以滋水之上源。茯苓皮、桑皮、白鲜皮以皮走皮，为治标之药;杏仁肃降肺气;桑皮泻肺消肿，复其行水之职;面肿多兼风邪，白鲜皮还可祛风止痒;香附为女科之主帅，疏肝行气而调经，与乌药合用散妇人血凝气滞，全方肺脾肝肾同治，共奏和血利水之功。

［1］汉·张仲景.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2005:54.

［2］清·唐宗海.血证论［M］.太原:山西科学技术出版社，1996: 130.

［3］日·尾台榕堂.类聚方广义［M］.北京:学苑出版社，2009: 215.

［4］陆渊雷.金匮要略今释［M］.北京:人民卫生出版社，1955: 425-427.

［5］王建辉，张硕.难病奇方系列丛书·当归芍药散［M］.北京:中国医药科技出版社，2013.

［6］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄:河北科学技术出版社，1985:132.

［7］明·缪希雍.神农本草经疏［M］.北京:中医古籍出版社，2002:337.

［8］清·罗美.古今名医方论［M］.天津:天津科学技术出版社，2000:81，117.

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2015-11-09

中国中医科学院科技创新团队建设项目(YS1307)

侯江淇(1988-)，女，医学博士，从事中医基础理论研究。

△通讯作者:徐世杰(1966-)，男，研究员，博士研究生导师，从事中医基础理论、中医各家学说、中西医结合基础及中医临床研究，Tel:010-84042537，E-mail:xushijie6666@sohu.com。