刘持年应用四逆散验案举隅❋

李茜，李晓阳

(山东中医药大学，济南250355)

刘持年应用四逆散验案举隅❋

李茜，李晓阳

(山东中医药大学，济南250355)

四逆散始见于《伤寒论》第318条，原主“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。该方理法方药环环相扣，君臣有序，相与宣摄，现代应用范围极广，临证化裁存乎其人。刘持年教授用药精专，善用经方验方，药专效宏，临证时用其为基础方治疗肝脾(胃)疾病屡用效验，现介绍验案三则。

四逆散;肝脾(胃)病证;验案;刘持年

四逆散源于《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成，原治热邪深入少阴、阳气内郁的四肢厥逆证，故名曰“四逆”。方中柴胡疏肝解郁，可升清益肝为君药;枳实泄热降气，与柴胡一升一降，共奏升清降浊之功为臣药;白芍补血养阴、柔肝止痛为佐;同时白芍与甘草合用成芍药甘草汤，既能调和肝脾又能缓急止痛，合而成方。该方理法严谨，用药精专，应用范围较广，因而全面理解四逆散的组方意义和临床效用，对治疗某些肝脾(胃)疾患有重要意义。刘持年教授为全国名老中医药专家，师从著名中医药学家周凤梧教授和中医临证专家周次清教授，尽得真传。从事临床、教学、科研工作50余载，运用四逆散化裁治疗肝脾(胃)病证，取得了较为满意的疗效，现介绍如下。

1 肋间神经痛

案1:孙某，男，45岁，2014年5月10日初诊:主诉左侧胸部向胃部放射性疼痛1月余。患者1月前因家事心情不畅而发病，于外院经心电图检查未见明显异常改变且未做相关处理。现患者仍感胁痛不适，疼痛走窜不定，时痛时止，食欲不振，胃脘闷胀，嗳气后稍舒，大小便尚可，舌淡苔薄白，脉弦。西医诊断左侧肋间神经痛，中医诊断胁痛，辨证属肝郁不疏、犯胃阻络证，治宜疏肝和胃、通络止痛。处方:柴胡12 g，枳实10 g，白芍30 g，佛手9 g，延胡索9 g，橘络9 g，炙甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊:患者胸部疼痛好转，仍时有胃脘闷胀。处方:佛手改为15 g，另加陈皮9 g增其理气和胃、消除胀闷之功。续服7剂，药证相当，即告痊愈。

按:肋间神经痛属于中医“胁痛”范畴。本案为心情不畅、肝郁失疏、犯胃阻络所致。肝郁不疏，失于条达，阻于胁络，故见胁痛;气属无形，时聚时散，故疼痛游走不定，从胸背部沿肋间斜向前下放射至胸腹前壁的线带状区;肝气犯胃，故食欲不振、胃脘胀闷、嗳气、舌淡苔薄白、脉弦，皆为肝郁不舒之征。因此中医辨证为肝郁不疏、犯胃阻络证，治宜疏肝和胃、通络止痛，方用四逆散加味治之。方中柴胡、枳实疏肝理气解郁，柴胡升运益脾，枳实、陈皮降以和胃;白芍、佛手养阴护肝;炙甘草缓肝实脾，配伍白芍以酸甘化阴、柔肝扶脾;延胡索、橘络理气通络止痛，诸药合用既能疏肝理气，又能健脾和胃，通络止痛，药简效宏。刘持年临证中若遇胁痛灼热、目赤、舌红苔黄者，此为肝郁化热之象，应原方加栀子、夏枯草、龙胆草以清肝泻热;若胁肋重着极痛、胸闷、口苦黏腻、小便黄赤、舌红苔黄腻者，为湿热偏胜，加茵陈、栀子以清利湿热;如两胁刺痛、胀窜较甚者，多为气滞血瘀之征，加川芎、白芥子、橘叶以增理气活血、通络止痛之效。《药品化义》中有云:“白芥子……痰在皮里膜外，非此不达，在四肢两胁，非此不通”［1］;若久病体虚者，阴精耗损，肝阴不足，络脉失养，不荣则痛，应加生地、当归、路路通等滋阴养血之品，以达养血补阴、通络止痛之功。

2 胃肠神经官能症

案2:梁某某，女，51岁，2015年8月20日初诊:主诉左下腹疼痛，时发时止1年，加重1周。患者1周前因盛怒诱发，伴见胃脘胀痛、嗳气频繁、时有呃逆、大便秘结、食欲欠佳、舌苔薄腻、脉弦。结肠镜检未见明显异常表现。西医诊断胃肠神经官能症，中医诊断腹痛，证属肝气不疏、郁滞胃肠，治宜疏肝解郁、行气导滞、调和胃肠。处方:柴胡9 g，枳实10 g，白芍15 g，甘草6 g，乌药9 g，槟榔9 g，沉香3 g。7剂水煎服，每日1剂，2次分服。二诊:患者自诉药后大便好转，腹痛缓解，但见反酸，原方加煅瓦楞15 g，炒麦芽20 g，炒谷芽20 g，继服7剂，药后诸症即减。方药既合，瞩患者宗原方继服7剂以巩固疗效。

按:胃肠神经官能症即胃肠道功能紊乱，临床以胃肠道症状为主。胃者，水谷气血之海也［2］，气血条畅为贵。因情志伤肝、疏泄失常、肝气不疏，郁滞胃肠，胃失和降则见胃脘胀痛、嗳气频繁、时有呃逆、食欲欠佳;肠道郁滞、传导失常则见大便秘结、舌苔薄腻、脉弦均为肝气不疏、郁滞胃肠之征，治宜疏肝解郁、行气导滞、调和肠胃。方用四逆散疏肝理气解郁，四磨饮子(乌药、沉香、槟榔、人参)去人参行气导滞通便，用于情志不遂、肝胃不和之征，殊为的对之方。二方合用共奏疏肝解郁、行气导滞、调和肠胃之效。二诊:患者腹痛减轻，便秘间隔发生，食欲稍增但见泛酸，原方加煅瓦楞以治酸;另炒麦芽主升［3］，具有生发之气，能助胃、消食和中兼有疏肝之功;炒谷芽主降［4］，和养功胜，能生津液益元气，一升一降，开胃健脾，增加食欲，故续以调理而安。若患者除却胃肠道症状之外，如有气虚血弱、心神不安等症，则气虚者加人参、黄芪以健脾补气;血弱者心神失养，宜加当归、炒枣仁以养血安神。

3 消化性溃疡

案3:李某某，女，49岁，2015年8月11日初诊:主诉胃部疼痛反复发作2年，加重1周。患者自诉素来胃部不适，两年前胃镜检查示浅表性胃炎，1周前因情志刺激出现胃脘部胀痛，痛及胁肋，嘈杂吞酸，嗳气欲呕，烦躁易怒，口苦咽干，大便偏干不爽，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。胃镜检查示胃窦后壁可见一大小约0.5×1.0 cm规则型溃疡，溃疡面覆盖少量薄白苔，周边黏膜水肿充血，无皱襞集中，HP (+)，病理检查结果为良性。西医诊断胃溃疡，中医诊断胃痛，证属肝经气滞、胃中郁热证，治宜疏肝理气、解郁清热、和胃止痛。处方:柴胡9 g，枳实12 g，白芍10 g，炙甘草6 g，蒲公英30 g，黄连9 g，煅瓦楞30 g，白芷15 g，芦荟9 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。患者复诊:吞酸胃痛症状减轻，进食后略舒，大便尚可，仍见口苦咽干，加黄芩9 g、石斛10 g;胃中嘈杂加吴茱萸6 g，7剂水煎服。药后病情稳定，建议改服中成药气滞胃痛片，每次6片，每日3次，继续调治。

按:根据胃溃疡的临床表现，多属于中医“胃痛”“吐酸”“嘈杂”等范畴，常因忧思恼怒、饮食不节、脾胃虚弱所致，其肝气犯胃者多见。如叶天士所云:“厥阴之气上于干，阳明之气失降”，“肝为起病之源，胃为传病之所”［5］。本案系由情志不遂、肝气郁结、横逆犯胃而致。肝胃不和，故胃脘部胀痛;胁为肝之分野，故痛及胁肋;胃中郁热则见嘈杂吞酸，烦躁易怒;胃失和降则嗳气欲呕;热灼津液，故口苦咽干、大便偏干不爽、小便黄，舌红苔薄黄、脉弦数，皆为肝经气滞、胃中郁热之证，治宜疏肝理气、解郁清热、和胃止痛。方用四逆散疏肝调气去滞，蒲公英、黄连、芦荟清泻胃中郁热。李东明［6］采用随机对照试验，探讨奥美拉唑联合蒲公英治疗幽门螺旋杆菌阳性慢性浅表性胃炎的疗效表明，蒲公英对于幽门螺旋杆菌具有抑制作用，故大量用之;煅瓦楞制酸止血护胃，白芷止痛生肌，组合成方以疏肝理气、解郁清热、和胃止痛。如胃脘痛甚、吐酸口苦、喜热饮者为寒热并见之证，可加黄连、吴茱萸(即左金丸)以治寒热、协和阴阳、调节脾胃;若口干口渴甚者加天花粉9 g、麦冬15 g、百合12 g以清热生津止渴;若热伤血络见呕血或大便潜血者，加白及10 g、仙鹤草15 g以凉血止血;若幽门螺旋杆菌阳性者，除重用蒲公英、黄连外，可酌加三七、白花蛇舌草、金银花、败酱草等。

4 结语

刘持年在临床实践中，承古取今，融会新知，善用古今名方治病。秉承四逆散原方主治病症，除用其治疗“肋间神经痛”“胃肠神经官能症”“胃溃疡”外，尚能灵活运用移治他病。如以四逆散加黄芩、茵陈、郁金治慢性胆囊炎急性发作之肝胆气滞、脾胃失和证;加法半夏、香附、橘叶、荔枝核、王不留行治疗良性乳腺增生之肝郁气滞、痰瘀阻络证;加夏枯草、菊花、丹皮、栀子治青年人高血压之肝郁气滞而化火证;加丹参、郁金、玫瑰花、延胡索、桔梗治冠心病心绞痛之肝气郁结、血脉阻络证等。四逆散为疏肝解郁之祖方，宣达郁滞之良剂，与诸方合用均有良效。现代药理研究表明，四逆散可有效改善微循环、增强免疫功能、促进胃肠濡动、抑制胃酸分泌的功效［7］。同时具有显著的免疫调节、抗动脉粥样硬化、保护脑缺血损伤等作用，对于治疗动脉粥样硬化、高脂血症有良好疗效［8］。刘持年认为，应用本方须以疏肝调胃为主旨，严格辨证，谨守病机，在经方基础上有效地加减配伍，才能方寸不乱。

［1］贾所学.药品化义［M］.北京:中国中医药出版社，2013:91.

［2］张珍玉.灵枢经语释［M］.济南:山东科学技术出版社，1983:486.

［3］庞培孝，彭广芳，徐欣荣，等.中药麦芽的本草学考证［J］.时珍国医国药，2000，11(8):735-736.

［4］高学敏.中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:273-274.

［5］叶天士.临证指南医案［M］.上海:上海科学技术出版社，2000:190.

［6］李东明.奥美拉唑联合蒲公英治疗幽门螺杆菌阳性的慢性浅表性胃炎58例临床疗效观察［J］.中国医疗前沿，2009，12: 28.

［7］胡晨霞，凤良元，鄢顺琴.四逆散的药理与临床研究进展［J］.中国中医药信息杂志，2001，S1:18.

［8］张林玲.四逆散的药理作用及临床运用进展［J］.现代养生，2014，18:236.

R289.1

:A

:1006-3250(2016)05-0706-02

2015-09-30

全国名老中医药专家刘持年教授传承工作室建设项目(国中医药人教发〔2014〕20号)

李茜(1987-)，女，山东淄博人，在读博士，从事临床中药学及名医经验传承与研究。